中醫(yī)院院感管理制度匯編

目錄

1.換藥室感染管理制度

2.消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度

3.一次性無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度

4.母嬰同室感染管理制度

5.門(mén)診、急診感染管理制度

6,醫(yī)院消毒隔離制度

7.檢驗(yàn)科感染管理制度

8.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度

9.手術(shù)室感染管理制度

10.門(mén)診、急診消毒隔離制度

11.病房感染管理制度

12.理療科醫(yī)院感染控制制度

13.腸道門(mén)診感染管理制度

14.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

15.消毒供應(yīng)室感染管理制度

16.分娩室感染管理制度

17.消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

18.醫(yī)院感染管理制度

19.醫(yī)院洗衣房感染管理制度

20.放射科染管理感制度

21.手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范

22.醫(yī)院污水處理感染管理制度

23.醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

24.醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

25.醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)制度

26.醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度

27.口腔科感染管理制度

28.手衛(wèi)生管理制度

29.內(nèi)窺鏡室感染管理制度

30.治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

31.醫(yī)院感染管理科工作制度

換藥室感染管理制度

1、布局合理，清潔污染區(qū)劃分清楚，工作時(shí)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌。

2、無(wú)菌柜保持清潔無(wú)塵，無(wú)菌物品按滅菌日期有序放于無(wú)菌柜內(nèi)，包外標(biāo)志

清晰：一次性無(wú)菌物品去掉外包裝分類放于無(wú)菌柜內(nèi)。

3、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的器械必須滅菌，接觸皮膚黏膜的物品必須高水

平消毒。

4、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使

用，啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

5、常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、

紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治

療車應(yīng)配有快速手消毒劑，或消毒手。

7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行,

炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，處理后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入

換藥室。

8、堅(jiān)持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫

外照射2次，醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、處理。

消毒藥械購(gòu)進(jìn)使用管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)進(jìn)、使用進(jìn)行監(jiān)督

管理。

二、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械（劑）的

資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行

監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存

在的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。

四、耗材管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按

國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行索證，保證進(jìn)貨質(zhì)量6

五、耗材管理部門(mén)必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并

由專人負(fù)責(zé)。

六、科室建立《消毒登記本》，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果

的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)。

七、使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范鬧、方法、注意事項(xiàng);

掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因

素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

一次性無(wú)菌醫(yī)療用品購(gòu)進(jìn)使用管理制度

一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用及回收

處理進(jìn)行監(jiān)督管理，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

二、醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)

證》、《生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品許可證》及《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等相關(guān)

證件。

三、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯

寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、

標(biāo)識(shí)和效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)專人負(fù)資建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、產(chǎn)品

名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、嚴(yán)格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面）20,距

墻壁5。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門(mén)。

六、使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)一次性使用醫(yī)療器具。對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)

劃領(lǐng)取。使用前應(yīng)檢查失效期、包裝有無(wú)破損、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時(shí)，必須立即停止使用并及

時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次

性無(wú)菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等,

及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)。

八、一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具用后須按衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理，

嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

母嬰同室感染管理制度

1、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積應(yīng)不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應(yīng)

有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1平方米。

2、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其正常母嚶隔離。產(chǎn)婦在

傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技

術(shù)。

3、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具

單獨(dú)使用，雙消毒。

4、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交

叉使用。對(duì)母親HBsAg陽(yáng)性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關(guān)消毒處置。

5、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

6、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾

病流行期間，禁止探視。

7、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應(yīng)徹底終末消毒。

門(mén)診、急診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、布局合理，分區(qū)有明顯標(biāo)識(shí)，診室有流動(dòng)水洗手設(shè)備。

3、各室定時(shí)通風(fēng)換氣，每天紫外線照射廠2次。

4、各科室桌、椅、床、地面、窗臺(tái)用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用

500mg/l含氯制劑擦拭。

5、急診平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)

消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

6、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

7、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品分類妥善保管，不得重復(fù)使用。

8、病人離開(kāi)病室室后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。

9、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行分類收集及處理.

10、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露的防護(hù)。

醫(yī)院消毒隔離制度

一、人員管理：醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌操作

規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用規(guī)范。

二、感染性疾病科門(mén)診按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

傳染病預(yù)檢分診管理辦法》要求，與普通門(mén)診要做到掛號(hào)、候診、收費(fèi)、取藥、檢

驗(yàn)、注射、廁所等分開(kāi)。感染性疾病科嚴(yán)格按照《建筑布局與隔離要求》和不同傳

播途徑疾病的隔離與預(yù)防，進(jìn)行設(shè)置管理。

三、按照《一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度》和《醫(yī)院消毒藥械購(gòu)置、驗(yàn)收、

使用管理制度》正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一

次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。

四、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的

器械和用品必須達(dá)到消毒，所有診療物品一用一消毒或滅菌。

五、特殊區(qū)域如各科治療室、換藥室、門(mén)診注射室、普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生

兒室、嬰兒室、病房等，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次，每日空氣消毒

1-2次，有污染隨時(shí)清潔消毒。重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣定期進(jìn)行細(xì)

菌學(xué)監(jiān)測(cè)。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標(biāo)識(shí)明顯，分別清洗，定點(diǎn)放

置，定期消毒，不得交叉使用°

六、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品要按《建筑布局與

隔離要求》和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防要求處理。

七、醫(yī)院污染物、污水處理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范執(zhí)行，生活垃圾、感染

性廢物必須分開(kāi)放置，日產(chǎn)日清。感染性廢物由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)在產(chǎn)生地分類放到專

用污桶內(nèi)，并裝入有明顯標(biāo)記的黃色袋內(nèi)，由專職人員進(jìn)行收集，運(yùn)送，做好稱重、

封口及交接記錄。生活垃圾用黑色袋裝，集中處理，污水處理必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要

求；余氯26.5,大腸菌群W9Q0,腸道致病菌、結(jié)核桿菌不得檢出。

八、銳器傷的防范：如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行

嚴(yán)格消毒處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪，并嚴(yán)格按《醫(yī)務(wù)人員銳器損

傷處置》執(zhí)行。

檢驗(yàn)科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2.檢驗(yàn)人員工作時(shí)按要求著裝，必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶：微量

采血一人一針一管一片，對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無(wú)菌物品及容器在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)有效期。各種

器具及時(shí)清洗消毒，各種廢棄標(biāo)本分類處理。

5、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區(qū)濕式清潔每日1次，污染區(qū)每日工作前

后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次；抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

6、檢驗(yàn)報(bào)告單電腦紙打印發(fā)出。

7、空氣用紫外線每日消毒一次。

8、貴重儀器污染時(shí)用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min,平時(shí)保持清潔.

9、廢棄血液、體液標(biāo)本高壓滅菌后按醫(yī)療廢物處理，尿液、糞便用2000mg/L

含氯制劑浸泡2-4小時(shí)倒入廁所，每日處理1-2次；其它在工作中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物

按要求嚴(yán)格分類處理

10、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到要求。

11、室內(nèi)空氣、物表、手、醫(yī)療用品每月監(jiān)測(cè)一次。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感的預(yù)防和

控制工作。通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施

有效的預(yù)防與控制措施。

二、通過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、

病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。

應(yīng)采取如下監(jiān)測(cè)方法：

1.在信息系統(tǒng)完善的基礎(chǔ)上，采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)，對(duì)每

例病人實(shí)施住院過(guò)程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的填寫(xiě)、報(bào)告與評(píng)估。

醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管

理委員會(huì)作書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。

2.在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、易感

人群、發(fā)病趨勢(shì)監(jiān)測(cè)等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)

人群選擇監(jiān)測(cè)目標(biāo)。每年開(kāi)展1-2項(xiàng).定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反

饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。

三、醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及

時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人，并于24小時(shí)內(nèi)在內(nèi)網(wǎng)上填寫(xiě)《醫(yī)院感染

病例報(bào)告卡》，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師、護(hù)士共同

查找感染原因，采取有效控制措施。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)與突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度，

（一）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上

報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查

處理，查找感染源和引起感染的因素，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，采取有效措施，控

制醫(yī)院感染的爆發(fā)。

（二）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的地方人

民政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的地方

人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行

政部門(mén)。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：

（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)：

由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡：

由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

（三）醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理

工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件;

發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》和《國(guó)

家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)院應(yīng)

嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措

施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不

發(fā)生新的醫(yī)院感染。

（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)

查，并執(zhí)行控制措施。

（七）醫(yī)院感染管理部門(mén)必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查

處理，基本步驟為：

證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹

患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)；

查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪

護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查；

查找引起感染的因素；對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；

制定和組織落實(shí)有效的控制措施；包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處

理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?/p>

分析調(diào)查資料?，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行

或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采

取控制措施的效果綜合做出判斷；

6、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

(A)主管院長(zhǎng)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管

理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。同時(shí)，采

取得力措施，積極救治患者。

五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應(yīng)低于8%；I類切

口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于1.5乳

手術(shù)室感染管理制度

1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、進(jìn)入手術(shù)室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩、頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸

道感染不宜上手術(shù)臺(tái)，工作人員外出必須更換衣服、鞋；手術(shù)病人穿病號(hào)服，女病

人戴帽子。

3、手術(shù)室設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)室有醒目標(biāo)志,

并靠近手術(shù)室入口處。

4、無(wú)菌室內(nèi)物品按滅菌時(shí)間有序擺放于清潔干燥的貨架上，包無(wú)破損、標(biāo)識(shí)

清晰、無(wú)過(guò)期；一次性無(wú)菌物品去掉原包裝，離地面20cm以上、墻面5cm；

5、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌

劑浸泡滅菌。滅菌包體積不30x30x25cm,布包重量不超5kg,金屬重量不超7kg;包

內(nèi)有指示卡，包外有指示貼，項(xiàng)目齊全。使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹

底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清

潔干凈，再消毒滅菌。

6、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒(麻醉機(jī)螺紋

管、吸氧面罩)，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、吸引瓶等必須每日消毒，用畢終末消毒,

干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水；麻醉機(jī)螺紋管使用一次性。

7、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格手的消毒。

8、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每日進(jìn)行空氣消毒，每日用含氯消毒液擦拭所有

操作平臺(tái)和物體表面和地面，精密儀器使用酒精擦拭，每周五下午為固定衛(wèi)生日。

9、10、嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開(kāi)關(guān)

大門(mén)。

10、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品

雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒e

11、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)

待收。

12、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

門(mén)診、急診消毒隔離制度

一、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)戴手套。

二、治療、操作前后要洗手，必要時(shí)消毒劑擦手6無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技

術(shù)操作規(guī)程。

三、病房定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒，每天用消毒液拖地1?2次，床頭

柜一柜一抹布，用后消毒處理°

四、換下的臟被服放入污物車內(nèi)，不隨地亂丟，不在室內(nèi)清點(diǎn)。

五、治療室、換藥室隨時(shí)保持清潔，每天用空氣消毒機(jī)消毒一次，每季度環(huán)境

衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。室內(nèi)拖把、抹布定點(diǎn)放置、標(biāo)記明顯。

六、各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等規(guī)范滅菌；體溫計(jì)、止血帶一人一用

一消毒：使用中的濕化瓶每天消毒并更換無(wú)菌水，一次性吸氧裝置一人一用。

七、每日晨診室窗臺(tái)、候診椅用清水擦拭，有明顯污染時(shí)用500含氯消毒液擦

拭。

八、急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應(yīng)每天定時(shí)清潔，被血液、體液污染

時(shí)隨時(shí)消毒。

九、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

十、嚴(yán)重感染及傳染病患者，應(yīng)安置在單獨(dú)病房，隔離治療。病人出院后進(jìn)行終末

消毒處理，污染敷料集中處置。

十一、傳染病要填寫(xiě)“傳染病報(bào)告卡”，并報(bào)預(yù)防保健科6

病房感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理.總則》的有關(guān)規(guī)定。在院感科的指導(dǎo)下配合做好

各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析原因，采取

有效措施。

2、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類感染病人相對(duì)集中,

特殊感染病人單獨(dú)安置。病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻

消毒，每周五大掃除一次。

3、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被

血液，體液污染時(shí)，隨時(shí)更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下

來(lái)物品。

4、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭相應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。

病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。

5、體溫計(jì)、止血帶、氧氣濕化瓶等非一次性醫(yī)療用品用后立即消毒處理。加

強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

6、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和

處理措施，傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

7、走廊、病室、廁所等各區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗、

消毒，懸掛晾干備用。

8、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集，加強(qiáng)個(gè)人的職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)。

理療科醫(yī)院感染控制制度

1、一次性針灸針、小針刀在有效期使用，用后收集到銳器盒中。

2、無(wú)菌持物鉗干式保存，每4小時(shí)更換1次，并注明起用日期和時(shí)間。

3、醫(yī)務(wù)人員每次針灸治療后認(rèn)真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒

雙手6

4s消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

5、每日紫外線照射空氣消毒1-2次，各種臺(tái)面、地面用500mg/L含氯消毒液

擦拭，定期空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

6、各種拔罐數(shù)量充足，每人一個(gè)，使用后的玻璃火罐，必須浸泡消毒、清洗

待干后備用。

腸道門(mén)診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、應(yīng)裝紗窗、紗門(mén)，并搞好滅四害工作。

3、醫(yī)療用品相對(duì)固定，設(shè)有專用廁所，掛號(hào)收費(fèi)、化驗(yàn)、配藥、注射在隔離

門(mén)診內(nèi)進(jìn)行，并有專職醫(yī)務(wù)人員辦理。

4、對(duì)病人嘔吐物、排泄物及廁所應(yīng)嚴(yán)格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小

時(shí)），接觸污物時(shí)應(yīng)戴手套，并做到勤洗手。

5、醫(yī)務(wù)人員在腸道門(mén)診時(shí)必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次,

有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，每次接觸病人或離開(kāi)診室時(shí)，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時(shí)用lOOOmg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照

射半小時(shí)。

7、門(mén)診的醫(yī)療用品（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑

擦拭一次，有污染時(shí)隨時(shí)消毒，體溫計(jì)由服務(wù)中心集中消毒后供應(yīng)。

8、對(duì)暫未住院有腸道傳染病病人應(yīng)向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導(dǎo)

消毒方法6

9、各種使用過(guò)的一次性用品做到一對(duì)一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關(guān)制度

執(zhí)行，集中回收處理。

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括；空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測(cè)。

1.每季末月7-8日對(duì)重點(diǎn)科室（手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、血透室、

新生兒病房、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、門(mén)診手術(shù)室、人流室、耳鼻喉手術(shù)室、各病區(qū)配液室）進(jìn)行

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次，院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督、抽查。

2.當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.監(jiān)測(cè)方法見(jiàn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

I類環(huán)境為潔凈手術(shù)部（室）

II類環(huán)境為非潔凈手術(shù)部（室）；產(chǎn)房；導(dǎo)管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性

隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；新生兒室等。

III類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)；血液透

析中心（室）：其他普通住院病區(qū)等。

類環(huán)境為普通門(mén)（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室：感染性疾病科門(mén)診和

病區(qū)。

4醫(yī)務(wù)人員手

4.1衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)W102。

4.2外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)者52。

5,醫(yī)療器材

5.1高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材應(yīng)無(wú)菌。

5.2中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的曲落總數(shù)應(yīng)W20件（或1002）,K得檢出致病性微生物。

5.3低度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材的直落總數(shù)應(yīng)W200件（或1002）,不得檢出致病性微生物。

6治療用水

血液透析相關(guān)治療用水應(yīng)符合0572要求；其他治療用水應(yīng)符合相應(yīng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

7.防護(hù)用品

醫(yī)用防護(hù)口罩、外科口罩和一次性防護(hù)服等防護(hù)用品應(yīng)符合19083、0469和19082

要求6

8.消毒劑

8.1滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應(yīng)使用符合《藥典》的純化水或無(wú)菌水配制，其他消毒

劑的配制用水應(yīng)符合5749要求。

8.2使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符合使用要求：連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行

有效濃度的監(jiān)測(cè)。

8.3滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)為0；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要

求；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應(yīng)W100,不得檢出致病性微生物°

9.消毒器械

9.1使用中消毒器械的殺菌因子強(qiáng)度應(yīng)符合使用要求。紫外線燈應(yīng)符合19258要求,

使用中紫外線燈（302的輻射照度值應(yīng)270H2。

9.2工作環(huán)境中消毒器械產(chǎn)生的有害物濃度（強(qiáng)度）應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。產(chǎn)生臭氧的消

毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應(yīng)＜0.163。環(huán)氧乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應(yīng)V

23。

10.污水處理

1L疫點(diǎn)（區(qū)）消毒

消毒效果應(yīng)符合19193要求。

消毒供應(yīng)室感染管理制度

1、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，人、物分流，潔污分開(kāi)，，區(qū)域間有

實(shí)際屏障，標(biāo)識(shí)清楚。

2、分類回收各科室物品，下收、下送物品車輛“潔”“污”分開(kāi)；高壓滅菌

后的物品設(shè)單獨(dú)窗口發(fā)放，嚴(yán)格控制外來(lái)人員入內(nèi)。

3、嚴(yán)格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒和高壓滅菌技能。技術(shù)規(guī)程。

4、壓力滅菌器每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)、每月生物監(jiān)測(cè)、每天

B-D試驗(yàn)，每月對(duì)消毒室各間進(jìn)行空氣、物表、滅菌物品采樣進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，登記

齊全工整。

5、滅菌后的物品標(biāo)志清晰，整齊排列于無(wú)菌室干燥清潔的貨架上，包布整潔

無(wú)破損。

6、進(jìn)入無(wú)菌室發(fā)放無(wú)菌物品必須更衣、換鞋、洗手、戴匚罩。

7、保持室內(nèi)清潔，每天對(duì)所有操作臺(tái)面和滅菌器內(nèi)外進(jìn)行空氣紫外線照射消

毒，燈管二周一次95%酒精擦拭，每半年檢測(cè)一次燈管強(qiáng)度。

8、各項(xiàng)記錄齊全、完整，有可追溯性，工作人員做好個(gè)人防護(hù)，安全處理各

種醫(yī)療用品；醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集處理。

分娩室感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》和《手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度》有關(guān)管理。

2、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)

獨(dú)立，便于管理。

3、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標(biāo)志明顯，無(wú)菌

區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間：清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)

室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室：污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物區(qū)、

衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

4、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原見(jiàn)實(shí)施消毒隔離。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔

離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌耍求單獨(dú)

處理；用后的一次性用品及胎盤(pán)必須放入雙層黃色塑料袋內(nèi)，按病理性廢物處理；

房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理°

5、工作人員進(jìn)入分娩室要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，更衣、換鞋、戴帽子、

口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。

6、助產(chǎn)器械必須按手術(shù)器械根據(jù)滅菌時(shí)間有序放置于無(wú)菌柜內(nèi)，用后的清洗、

消毒和滅菌流程按手術(shù)器械要求，必須達(dá)到一人一用一滅菌，一次性無(wú)菌物品去掉

原包裝分類放于無(wú)菌柜內(nèi)。

7、建立清潔消毒制度和每周五衛(wèi)生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用

500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。

8、分娩過(guò)程所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物嚴(yán)格按規(guī)定處理.，血液檢查陽(yáng)性胎盤(pán)不得交于

產(chǎn)婦家屬，必須按病理性廢物消毒后放入醫(yī)療廢物暫存間冰箱冷藏待收。

消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

一、各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程；檢查、記錄設(shè)備的日

常使用、保養(yǎng)、運(yùn)行情況；保存好使用說(shuō)明書(shū)、各種圖紙、工具等。若有丟失，由

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護(hù)方法及注意

事項(xiàng)。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負(fù)無(wú)人允許并由保養(yǎng)人

陪同才可操作。對(duì)違反操作規(guī)程，工作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切維修費(fèi)用由當(dāng)

事人和科室負(fù)責(zé)。

三、消毒、滅菌設(shè)備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)

備科進(jìn)行維修。

四、任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主

任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

五、設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對(duì)設(shè)備全面測(cè)試，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即報(bào)告

設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)

告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負(fù)管理責(zé)任。

六、保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科維修人員進(jìn)行檢查，不能現(xiàn)場(chǎng)處理者，立

即通知保修公司，并確定維修方式，需要請(qǐng)示的立即請(qǐng)示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由

誰(shuí)接待維修任務(wù)誰(shuí)負(fù)責(zé)到底6要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時(shí)備案而

由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人（維修人員）負(fù)責(zé),

七、醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員維修

或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請(qǐng)人維修。

八、對(duì)于有特殊要求的設(shè)備如預(yù)真空壓力滅菌器、等離子低溫滅菌器的操作人

員，應(yīng)由國(guó)家相關(guān)技術(shù)部門(mén)負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。

醫(yī)院感染管理制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病和防治法》，《傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及

《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染

管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)

住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做

空氣、物體表面‘、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病

例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，

減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等

情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí),

提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新

的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、

隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作C

醫(yī)院洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆流Q

2、定點(diǎn)定時(shí)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，盛放容器應(yīng)沾污分開(kāi)，并每日清洗

消毒。

3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨(dú)洗，被血液、體液

污染的物品應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗,消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min,傳染病污染

的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區(qū)專柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作令面、

地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機(jī)）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃

以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

放射科染管理感制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定.

2、工作人員衣帽整齊，工作場(chǎng)所整潔6

3s室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次6

4、調(diào)鋼用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋼劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒一一清洗一一滅菌程序進(jìn)行，做到

一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術(shù)室。

手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范

一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（洗手指征）：

直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清

潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后。

接觸病人黏膜，破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液，體液、分泌物、排泄

物、傷口敷料之后。

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

進(jìn)行無(wú)菌操作前，處理清潔，無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后。

手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液，體液污染后。

進(jìn)入和離開(kāi)病房前后。

二、醫(yī)務(wù)人員洗手的方法，

采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。

取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌，手背，手指和指縫。

認(rèn)真揉搓雙手至少一五秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背，指尖和指

縫，具體揉搓步驟為：

①掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。

②手心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。

③掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。

④彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

⑤右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

⑥將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。

在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量手消液消毒。

①掌心對(duì)掌心搓揉②手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉③手指交叉，掌心對(duì)掌心

搓揉④雙手互握搓揉手指⑤拇指在掌中搓揉⑥指尖在掌心中搓揉

【注意事項(xiàng)】

洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指縫，指關(guān)節(jié)及

配戴飾物的部位等。

洗手使用皂液，在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好

使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體

肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝坦皂的容器保持清潔。

手洗凈后應(yīng)用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應(yīng)一用一消毒。

手無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、醫(yī)務(wù)人員下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒（手消毒指征）：1、檢查，治療，護(hù)

理免疫功能低下的病人之前。

2、出入隔離病房，重癥監(jiān)護(hù)病房，新生兒重癥病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后。

3、接觸具有傳染性的血液，體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物

品后Q

4、雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療，護(hù)理或處理傳染病人污物之后。

5、需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。

四、醫(yī)務(wù)人員手消毒的方法：

取適量的速干手消毒劑于掌心；

嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

【注意事項(xiàng)】

手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查，治療，護(hù)理或處理傳

染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無(wú)菌手套

不得重復(fù)使用。

五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到如下要

求；

1、I類和H類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)W52。I類和II類區(qū)域包括層流

潔凈手術(shù)室，層流潔凈病房，普通手術(shù)室，產(chǎn)房，普通保護(hù)性隔離室，新生兒監(jiān)護(hù)

室，重癥監(jiān)護(hù)病房等。

2、HI類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)＜102。HI類區(qū)域包括兒科病房，婦產(chǎn)科

檢查室，注射室，換藥室，治療室，供應(yīng)室清潔區(qū)，急診室，化驗(yàn)室及各類普通病

房和房間等。

3、IV類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)W102o

4、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的五個(gè)重要時(shí)刻，

1、無(wú)菌操作前：

2、接觸患者前：

接觸患者后；

4、接觸患者體液、血液、排泄物后：

5、接觸患者周圍環(huán)境后。

七、手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配備：

1、處置室，換藥室，病房等應(yīng)設(shè)有流動(dòng)洗手設(shè)施：手術(shù)室，產(chǎn)房，重癥監(jiān)護(hù)

室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。

2、用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消

毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干

燥，盛裝肥皂的容器保持清潔C

3、洗手后的干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。盡可能使用一次性紙

巾，干凈的小毛巾擦干雙手。小毛巾應(yīng)一用一消毒

醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。

3、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。

4、每日監(jiān)測(cè)污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測(cè)，有報(bào)告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門(mén)氏菌、志賀菌）檢測(cè)，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余

氯含量〉6.5mg/L.

8、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)

性、預(yù)見(jiàn)性，有利于發(fā)揚(yáng)民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門(mén)

間的工作，提高工作效率Q

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開(kāi)例會(huì)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管

理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加。

三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)：

1.根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度6

2.對(duì)照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見(jiàn)。

3.考核醫(yī)院感染管理科的工作。

4.遇到緊急問(wèn)題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。

四、會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則，重視會(huì)議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會(huì)議時(shí)間，提高會(huì)議

議事效率。

五、每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫(yī)院感染培訓(xùn)制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃,

二、醫(yī)院感染管理科按培訓(xùn)計(jì)劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、

法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考試。

三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染

相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。

四、根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃每季度對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有

針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng);對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不

少3學(xué)時(shí)。

五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加國(guó)家級(jí)、市的

培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新;不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}

講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。

六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于1學(xué)時(shí)，根

據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的

醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展講座與

學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每月對(duì)全院醫(yī)院感染知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，每季度

進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)制度

L基本防護(hù)：

防護(hù)對(duì)象；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。

著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。

2.加強(qiáng)防護(hù)：

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門(mén)診

的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。

著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度使用防護(hù)用品；

隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；

防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)；

外科口罩：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)；

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)；

面罩：有可能被病人的體液噴濺時(shí)；

鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。

3.嚴(yán)密防護(hù)：

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，要給病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰等操作和做傳染

病尸解的醫(yī)務(wù)人員。

要求；在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩

4.銳器損傷防護(hù)：

①處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；

②對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施；

③做到安全注射，做到對(duì)接受注射者無(wú)害；實(shí)施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露可

避免的危險(xiǎn)：注射的廢棄物不對(duì)他人造成危害；注射行為對(duì)環(huán)境無(wú)危害。減少不必

要的注射、輸液、輸血，保證每次注射都是安全的；安全處理注射后廢棄物；

④減少對(duì)銳利器具的處理意味著減少誤刺機(jī)會(huì)；

⑤永遠(yuǎn)不要重新帶帽、修整、或從注射器上取下針頭；

⑥不要重復(fù)使用一次性無(wú)菌器具。

5.醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)措施：

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人

的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員

接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。

醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：

（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手

套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒6

（2）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面

部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、

體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的

隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療

和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套c

（4）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并

特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

（5）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理

設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防

刺傷。

（6）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后

的針頭、刀片等銳器。

6.消毒工作中的個(gè)人防護(hù)

消毒因子大多對(duì)人是有害的，因此，在進(jìn)行消毒時(shí)工作人員一定要有自我保護(hù)

的意識(shí)和采取自我保護(hù)的措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不當(dāng)可能

對(duì)人體造成的傷害。

（1）熱力滅菌：干熱火菌時(shí)應(yīng)防止燃燒：壓力蒸汽滅菌應(yīng)防止爆炸事故及可

能對(duì)操作人員造成的灼傷事故c

（2）紫外線、微波消毒：應(yīng)避免對(duì)人體的直接照射。

（3）氣體化學(xué)消毒劑；應(yīng)防止有毒有害氣體的泄露，經(jīng)常檢測(cè)消毒環(huán)境中該

類氣體的濃度，確保在國(guó)家規(guī)定的安全范圍之內(nèi)；對(duì)環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應(yīng)嚴(yán)

防發(fā)生燃燒和爆炸事故。

（4）液體化學(xué)消毒劑：應(yīng)防止過(guò)敏和可能對(duì)皮膚、黏膜的損傷。

（5）處理銳利器械和用具應(yīng)采取有效防護(hù)措施，以避免可能的刺傷發(fā)生。

7.微生物實(shí)驗(yàn)室安全與防護(hù)

（1）在工作區(qū)內(nèi)禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。

（2）實(shí)驗(yàn)室里應(yīng)保持整潔，不存放與工作無(wú)關(guān)的雜物。

（3）工作臺(tái)每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗;

（4）進(jìn)入無(wú)菌室必須穿工作服，戴口罩、帽子。

（5）在各種操作進(jìn)程中均應(yīng)盡量避免或減少氣溶膠產(chǎn)生。

（6）實(shí)驗(yàn)工作區(qū)禁止無(wú)關(guān)人員出入，尤其要嚴(yán)禁兒童進(jìn)入。

（7）工作人員在處理傳染性物質(zhì)或動(dòng)物之后，以及在離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室時(shí)要洗手。

（8）凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應(yīng)立即報(bào)告實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督員或?qū)?/p>

驗(yàn)室主任，并做好書(shū)面記錄及采取相應(yīng)措施。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標(biāo)本涂片務(wù)必在生

物安全柜里操作。

（9）有涉及感染性材料的操作應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感

染性組織等。

（10）工作人員在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)前，應(yīng)在專用的更衣室（或緩沖間）穿著

背開(kāi)式工作服或其它防護(hù)服。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開(kāi)實(shí)驗(yàn)

室?？稍俅问褂玫墓ぷ鞣仨毾认竞笄逑础?/p>

（11）工作時(shí)必須戴手套（兩副為宜）。一次性手套必須先消毒后丟棄。

（12）在實(shí)驗(yàn)室中必須配備有效的悄毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取

用。可配備應(yīng)急藥品。

8.職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護(hù)

工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進(jìn)入人體；

盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染。條件許可的情況下配制抗腫瘤藥物應(yīng)在專用房間、

專用的層流安全柜內(nèi)，由專人集中完成藥物配制6

醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度

一、醫(yī)院感染管理科應(yīng)該確定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，以證實(shí)質(zhì)量管理體系

的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會(huì)，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

二、醫(yī)院感染管理科主任負(fù)責(zé)目標(biāo)的分解，資料收集、統(tǒng)計(jì)和分析。

三、數(shù)據(jù)、資料的收集

1.醫(yī)院感染管理科工作人員每月對(duì)各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)照

質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。

2.醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)在院感管理系統(tǒng)中正確填寫(xiě)《醫(yī)

院感染病例報(bào)告卡》，同時(shí)在《科室感染管理手冊(cè)中》作好記錄，特殊病例科內(nèi)應(yīng)

組織討論。

3.各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，對(duì)醫(yī)院感染病例做好

登記、統(tǒng)計(jì)和分析。

4.各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士根據(jù)院感科《監(jiān)測(cè)計(jì)劃》，負(fù)責(zé)本科消毒滅菌

（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無(wú)菌物品）的監(jiān)測(cè)登記工作。每季度

一次，重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)

房、消毒消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科）遇特殊情況，可適度增加監(jiān)

測(cè)頻次。

5.手術(shù)室每月對(duì)全院手術(shù)切口感染情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感

染管理科。

6.消毒供應(yīng)室每天對(duì)高、低溫滅菌器的效能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上

報(bào)醫(yī)院感染管理科。

7.醫(yī)院感染管理科工作人員定期對(duì)各科室使用中的戊二醛、含氯消毒劑等使用

中消毒劑的有效濃度進(jìn)行抽樣檢測(cè)，并做好登記和統(tǒng)計(jì)。

8.醫(yī)院感染管理科督促臨床藥學(xué)室每月對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，

分析、并按抗菌藥物管理相關(guān)要求排名、通報(bào)。

口腔科感染管理制度

1、布局合理，復(fù)合功能流程，器械清洗消毒室和診療室應(yīng)單獨(dú)設(shè)立，并配備

滅菌設(shè)備，保證口腔器械的及時(shí)有效滅菌。

2、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天操作前后對(duì)工作臺(tái)面、診查椅、地面、

無(wú)影燈拉手用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時(shí)，隨時(shí)消有。

3、診療操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌制度，衣帽整齊，作前后必須洗手，戴口罩、帽

子，洗手。

4、器械消毒滅菌按照“去污染一一清洗一一消毒/滅菌”原則，重復(fù)使用的口

腔器械先去污-加酶浸泡-清洗-上油再消毒滅菌。

5、進(jìn)入口腔內(nèi)的器械一人一套一用一消毒/滅菌，口腔檢查的口鏡、彎盤(pán)、鎰

子、探針、注射器等盡量采用一次性；接觸破損粘膜、血液、穿破口腔軟組織的器

械（手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、潔牙器、根管器、銀汞填充器）

必須達(dá)到滅菌，夾片器一用一消毒：修復(fù)用印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)材料

應(yīng)使用500mg/L含氟消毒劑浸泡消毒，

6、能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學(xué)滅菌劑，開(kāi)啟任何無(wú)菌物品注明啟封時(shí)間,

棉球、紗布?jí)K等無(wú)菌敷料，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。

7、滅菌器每月生物監(jiān)測(cè)一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次：每

日對(duì)化學(xué)滅菌劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測(cè)。

8、診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物分類收集，按規(guī)定處理。

手衛(wèi)生管理制度

一、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。

二、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水，提倡用洗手液洗

手。

三、重點(diǎn)部門(mén)如、感染科、新生兒室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、消毒

供應(yīng)室、口腔科以及內(nèi)鏡室必須安裝非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)0

四、洗手液的容器定期清潔和消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液

器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。

五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品、毛巾或設(shè)施應(yīng)避免造成二次污染

六、每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人