心理治療的護理

心理治療的護理心理治療(psychotherapy)亦稱談話治療、精神治療，是治療者運用有關(guān)心理學理論和方法來處理病人心理問題的過程。換句話說心理治療是一種治療形式和特殊的人際關(guān)系過程，主要通過治療者與病人之間，或者是集體環(huán)境下的小組成員之間建立起言語或非言語的交流或溝通，達到幫助病人減輕情緒障礙，改變適應不良的行為方式，促進人格成長，有效應對和處理生活中的問題。心理治療方法有很多，可用于許多領(lǐng)域如管理、教育、體育、臨床醫(yī)學等，而本節(jié)主要介紹臨床心理治療，常用的方法有支持性心理治療、精神分析、認知治療、行為治療等。其主要理論有學習理論、認知理論和精神分析理論。學習理論的主要觀點是人類的一切都是學習的結(jié)果，適應不良性行為（如焦慮、恐怖、人格障礙等）是因為錯誤的學習、不適當?shù)臈l件聯(lián)系或?qū)W習能力缺陷造成，可以通過再學習和訓練，使這些異常行為減少或消失?；纠碚摪ò透β宸颍↖.P.Pavlov）的經(jīng)典條件反射學說、斯金納（B.F.Skinner）的操作條件反射學說、米勒的內(nèi)臟反應學習，根據(jù)這些理論創(chuàng)立的行為治療和生物反饋法在臨床實踐中獲得顯著療效。認知理論的主要觀點是不恰當?shù)乃季S方式或認知偏見導致病人行為、情緒、人際適應方面的障礙，如抑郁病人消極看待自我和對前途的悲觀絕望等認知錯誤，可以通過改變或矯正不良認知而達到改善癥狀和提高社會適應能力。根據(jù)認知理論創(chuàng)立的行為治療的干預技術(shù)十分有效，已經(jīng)備受國內(nèi)外心理治療領(lǐng)域的關(guān)注。經(jīng)典的精神分析理論強調(diào)童年期的創(chuàng)傷經(jīng)歷，尤其是潛意識領(lǐng)域的內(nèi)心沖突以及性本能的作用對成年期異常行為或精神癥狀的影響，通過釋夢和內(nèi)省等技術(shù)使病人領(lǐng)悟，從而達到改變自我。精神動力學理論則強調(diào)童年期病人與雙親情感關(guān)系上的分離、創(chuàng)傷、喪失等經(jīng)歷對成年期精神異常的影響。一、支持性心理治療的護理支持性心理治療(supporitivepsychotherapy)也稱一般心理治療，用于幫助那些遇到應激性問題不能完全自己解決的人，幫助那些近期罹患疾病和人際逆遇的人，幫助精神障礙病人和患有內(nèi)科不能治愈疾病的病人。治療的目的是減輕應激性逆遇，而不改變其他癥狀。通常當人們遇到應激性逆遇時，周圍環(huán)境中的朋友、親友會傾聽逆遇者述說問題，并給予同情和幫助。醫(yī)務人員通過與逆遇者之間建立治療性人際關(guān)系，運用比較系統(tǒng)的方法來達到預期目標。支持性心理護理的基本技術(shù)有傾聽、解釋與指導、減輕痛苦、提高自信心和鼓勵自我?guī)椭?。傾聽傾聽是支持性心理治療護理的核心技術(shù)，良好的心理治療護理師不在乎講多少，而在于聽多少。因此應當安排時間耐心傾聽，運用傾聽技巧，使病人感到醫(yī)務人員的關(guān)心和理解。解釋與指導運用通俗易懂語言就病人有關(guān)軀體和心理問題進行解釋和健康教育，矯正不正確的認識。減輕痛苦通過鼓勵病人進行情緒表達來減輕苦惱或心理壓抑。提高自信心幫助病人回顧自己在患病期間，仍然保留的一些軀體功能、興趣愛好和樂觀情緒，學會運用這些功能和興趣，達到自娛自樂的目的。鼓勵自我?guī)椭膭畈∪藢W會自助，即使罹患嚴重疾病或肢體殘疾的病人也可以學會自助。自助的目的是幫助病人在配合治療需要和保持原有功能之間建立起恰當?shù)钠胶猓@是支持性心理治療護理的一個最重要目的。鼓勵病人學會自助和自我處理問題的能力，是支持性心理治療和其他各種治療護理方法的最終目標。讓病人認識到心理治療與護理是在病人遇到問題或痛苦時所提供的一種幫助，起的是拐杖支撐作用，目的是幫助病人學會應用心理學知識與技巧達到自我調(diào)節(jié)，而不是長期依賴醫(yī)務人員，靠“拐杖”走路。心理治療護理的第一次會談時間一般要比以后的治療時間都要長，可以在30分鐘至45分鐘，這樣可以保證有足夠的時間聽病人敘述，了解發(fā)病的情況和既往病史。復診的治療性會談時間可以在15分鐘至20分鐘，當然如果有新的問題出現(xiàn)可適當延長溝通時間。治療性會談的時間開始為每周一次，待主要問題解決后，可間隔2~3周一次，甚至更長時間。在考慮每次會談的時間、頻度和療程時，應兼顧病人的需要與工作的安排，同時還要考慮到長期支持治療病人對醫(yī)務人員產(chǎn)生依賴的危險。支持性心理治療護理可以由護士或其他臨床工作人員來負責執(zhí)行。二、分析性心理治療的護理在治療過程中，通過建立良好的治療性醫(yī)護患關(guān)系，逐步發(fā)現(xiàn)病人潛在的內(nèi)心沖突和過去的創(chuàng)傷經(jīng)歷，用于解釋與目前異常表現(xiàn)和癥狀之間的關(guān)系，使病人產(chǎn)生內(nèi)省或領(lǐng)悟，從而取得治療的效果。在基本的分析性心理治療技術(shù)中，負責治療的醫(yī)務人員應當盡量忽視自己的存在，去鼓勵病人自由地談論自己的想法和感受（自由聯(lián)想），這一技術(shù)與夢的解析被認為是分析性治療的基本原則，即探討病人潛意識過程。治療的醫(yī)務人員通過提問來澄清問題，幫助病人面對困難，并給予解釋和指點。由于該過程是連續(xù)性的，開始時病人會回避某些問題，甚至對治療表現(xiàn)出某種程度的阻抗，拒絕解釋、幫助和指點。隨著治療的進展，合作關(guān)系和治療同盟的關(guān)系逐步確立，建立起了良好的治療性的醫(yī)護患關(guān)系，通過每周5次與病人的見面會談，逐步發(fā)展建立起移情，病人的想法或感受可通過行為和交談來表達。醫(yī)務人員必須對這種行為和有關(guān)的其他問題作出解釋和指點，這種解釋與指點在剛開始常被病人拒絕，其原因可能是解釋不正確，也可能是病人的思維習慣尚未改變，因此，需要醫(yī)務人員不斷重復進行解釋、指點，逐步被病人接受，達到內(nèi)省的目的。三、認知性心理治療的護理認知治療(cognitivetherapy)是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假釋，通過認知和行為技術(shù)來改變病人不良認知的一類心理治療方法的總稱。認知治療十分重視研究病人的不良認知和思維方式，把自我挫?。ㄇ榫w障礙和不適應）行為看成是病人不良認知（歪曲的、不合理的、消極的信念或思想）的結(jié)果。認知治療的目的要矯正病人不合理的認知，使病人的情緒和行為得到改變，即病人的認知、情感和行為三者的相互作用達到和諧。心理問題可以在平常事件中產(chǎn)生，如錯誤的學習，依據(jù)片面的、不正確的信息作出錯誤的推論，不能妥善地區(qū)分現(xiàn)實與理想之間的差別，因此，人的情感與行為在很大程度上由自身對外部世界的認知和處世的方式、方法決定的。認知具有多維、相對、聯(lián)想、發(fā)展、先占和整合等特點。常見的不良認知有任意推斷、選擇性概括、夸大或縮小、非黑即白的絕對思維和過度引申。臨床上常見心理障礙的特殊歪曲認知有抑郁癥病人的消極看待自己、過去與未來；焦慮癥病人總擔心自己將有危險；驚恐發(fā)作者和恐懼癥病人錯誤地認為將要大難臨頭；強迫癥者以重復動作來擺脫煩惱；疑病癥者老是擔心自己患有嚴重軀體疾??；神經(jīng)性厭食者擔心自己體型不美；偏執(zhí)狀態(tài)者消極地認為他人對自己有偏見；躁狂癥者過高地評價自我、自己的所作所為和自己的未來。認知治療護理的基本技術(shù)有識別自動性想法和認知錯誤、檢驗和監(jiān)察等。識別自動想法（identifyingautomaticthoughts）自動想法是介于外部事件和個體對事件的不良情緒反應之間的那些思想，多數(shù)病人并不意識到在不愉快情緒之前存在著這些想法，并已經(jīng)構(gòu)成思考方式的一部分。病人在認知過程中首先要學會識別自動性想法，尤其要識別在焦慮、悲觀和憤怒等情緒之前出現(xiàn)的特殊想法。醫(yī)務人員可通過提問、引導病人想象和角色扮演來發(fā)掘和識別自動性想法。識別認知錯誤（identifyingcognitiveerrors）抑郁癥病人往往帶有悲觀色彩，總以消極的觀點來看待和處理事物，其觀點與現(xiàn)實之間存在很大差距。但要病人識別自己的認知錯誤比較困難，醫(yī)務人員應當認真傾聽并記錄病人訴說的不同問題與不同情景，然后引導病人自己進行歸納，找出一般規(guī)律，以幫助病人識別認知上存在的錯誤。檢驗（testing）識別認知錯誤后，醫(yī)務人員要與病人一起設計對錯誤認知的檢驗與詰難，這是認知治療的核心，不作這樣的檢驗與詰難，不能改變病人的錯誤認知。在認知治療的護理中，要幫助病人將識別到的自動想法當作是一種假設，設計方法調(diào)查和檢驗這種假設，結(jié)果病人可能會發(fā)現(xiàn)，在超過95%的調(diào)查時間里，其消極的認知是不符合實際情況的。監(jiān)察（monitoringdistress）許多焦慮癥病人認為他們的不良狀態(tài)會一成不變地存在下去，對治療與護理缺乏信心與耐心。其實癥狀的發(fā)生發(fā)展是波動性的，有開始、高峰與消退的過程，讓病人掌握這些規(guī)律，就比較容易接受醫(yī)務人員的鼓勵和對病人進行焦慮水平自我監(jiān)察的作業(yè)要求，促使病人認識焦慮的波動性，增強抵抗焦慮的信心。四、行為心理治療的護理行為治療(behaviorpsychotherapy)又稱行為矯正或環(huán)境矯正，是以學習理論為依據(jù)，對個體反復訓練，達到矯正適應性不良行為的一類心理治療，也是最早運用巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射和斯金納的操作條件反射原理來認識和治療臨床問題的一類心理治療。巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射方法是將一個中性刺激與通常產(chǎn)生某種反應（無條件反應）的刺激（無條件刺激）配對出現(xiàn)，這樣重復多次后，這個中性刺激（條件刺激）單獨出現(xiàn)時，也能引起同樣反應（條件反應）。如以食物為誘餌導致實驗動物分泌唾液。然后以光或鈴聲與食物同時呈現(xiàn)，實驗動物也分泌唾液。強化若干次后，單以光或鈴聲出現(xiàn)，實驗動物依然分泌唾液，這樣就形成了條件反射。斯金納的操作性條件反射形成的方法是在一個特定的反應后跟著一個強化刺激，這個特定的反應在以后的反應中不斷地加強。如以聲音為刺激源，實驗動物出現(xiàn)反應A，反應B，反應C。然而，單選擇反應B時給予食物獎勵，予以強化。重復若干次后，實驗動物一聽到聲音，只表現(xiàn)反應B，而不表現(xiàn)反應A和反應C，這樣形成了操作性條件反射。與之有關(guān)的心理學學習理論研究者，霍爾、托爾曼等都提供了行為治療的某些依據(jù)。這些觀點都把異常行為看作學習的結(jié)果，即個體在生活環(huán)境中遭遇到的經(jīng)歷和精神創(chuàng)傷導致的行為變化通過條件反射鞏固下來。艾森克曾經(jīng)指出，各種心理病態(tài)和軀體癥狀都可看作是行為異常，同時可以通過學習來調(diào)整和改造，恰好指出了行為治療的基本思想。不過這種“消除學習”必須設計為某些特殊的程序，通過條件反射等客觀的方法來進行。班杜拉通過實驗法、觀察法和控制組織法等證明了模仿性學習行為的形成，只要情境適當，可以自然而然模仿一切行為，如道德觀念的形成、行為規(guī)范的形成、情緒表達、知覺判斷、自助和助人、友誼和搗亂等均可進行模仿性學習。班杜拉認為人不是消極被動地適應環(huán)境，而是能夠主動地指導、調(diào)節(jié)和控制自己的行為，積極地適應環(huán)境，使自己的生理狀態(tài)和客觀環(huán)境取得相容、協(xié)調(diào)和平衡一致。班杜拉的這一社會學習理論奠定了觀摩示范療法、社會技能訓練等方法的理論基礎。行為治療的種類很多，適用于多種對象，具有很高的應用價值。當然，有些方法需在專門的機構(gòu)內(nèi)進行，但更多的方法可以在日常護理工作中開展。各種行為治療的方法除了原理、目的、方式不同外，仍有一些共同的性質(zhì)，如強調(diào)最近而不是過去行為的決定因素；重視現(xiàn)在的各種癥狀；根據(jù)外在行為的改變作為評定療效的標準；在分析評價和治療時要求確定關(guān)鍵的問題，集中力量予以解決。因此在實際使用過程中也存在一些基本的共同的步驟和程序，如確定問題、分析相關(guān)因素、制定目標、選擇適當?shù)某C正方法、評價效果等。行為治療的基本步驟確立問題由于行為問題的涉及面很廣，確立問題并不容易，需要利用行為學習理論知識，通過與病人進行詳細的交談或測驗才能作出分析與判別，該項工作的成功與否，將影響整個行為治療的效果。醫(yī)務人員要幫助病人確定行為問題出現(xiàn)的頻率與持續(xù)時間。病人對自己行為問題的主訴往往含糊不清，如“睡眠不好”、“經(jīng)常吸煙”、“很痛”等，醫(yī)務人員要澄清這些問題的實質(zhì)內(nèi)容，如睡眠的質(zhì)量如何？深度？睡幾個小時？是入睡困難還是早醒？是否用安眠藥？吸煙一天幾支？什么時候吸？有無伴隨感覺？疼痛有無影響行為？是否存在止痛藥依賴？有無一出現(xiàn)疼痛就上床休息的情況等。有些頻繁發(fā)作、程度嚴重、持續(xù)過久的行為反應，病人難以準確表達，應當仔細分析、認真判別，以確定問題之所在。因為這些因素在行為治療中具有重要意義。如果，醫(yī)務人員耐心地與病人共同分析典型的一天中行為表現(xiàn)的細節(jié)，通?？梢园l(fā)現(xiàn)這些因素的存在。在確立問題過程中還要注意了解病人對行為矯正的治療愿望，必要時通過解釋和勸告促使病人積極參與。如果病人最終對行為治療沒有興趣，暫時不做后面的步驟。行為治療對病人有積極配合治療的要求。首先，病人應有比較強烈的尋求醫(yī)務人員幫助、有矯正行為的治療愿望，是醫(yī)務人員誠意的合作者，因為行為治療主要是訓練病人控制自己的不良行為；其次，要求病人對自己的行為目標明確而堅定，不能含糊不清；最后，行為治療必須多次重復，不斷訓練和強化。分析相關(guān)因素通常必須用幾天或幾周時間對有關(guān)行為問題進行詳細的治療前的基礎測量和分析。常用的測量方法是自我觀察，即在護士指導下病人成為自己行為的觀察記錄者。如吸煙者堅持每天將自己吸煙的支數(shù)、時間記錄到圖表上；疼痛者記錄每天發(fā)作的次數(shù)、每次發(fā)作的情況等。必要時，可同時記錄當天的生理反應情況，如血壓、心率等。住院病人除自我觀察外，還應由護士的直接觀察并記錄成圖表。在基礎測量的同時，護士對記錄結(jié)果進行分析，找出行為問題的發(fā)生與環(huán)境刺激因素的聯(lián)系。是否有特定環(huán)境刺激引起的行為問題？如焦慮反應是否總在某一特定的場合出現(xiàn)？吸煙量是否在社交時比個人獨處時更多等等。是否存在行為結(jié)果反過來強化行為問題本身的情況？例如慢性行為反應是否受到了家庭成員的關(guān)心、注意或繼發(fā)性獲益等因素的強化。通過基礎測量和分析，掌握病人治療前的行為水平，為療效的評價提供參照點，同時也對病人行為問題的各種影響因素有了深入系統(tǒng)的了解，為制定目標、選擇具體的治療方案提供依據(jù)。制定目標通過確立問題和分析相關(guān)因素，盡可能快地將重點從問題轉(zhuǎn)到目標上，包括對生活、工作和學習環(huán)境中的目的選擇和制定，以及為適應環(huán)境所需要學習的技巧。護理人員要鼓勵病人主動參與目標的制定，如通過提供直觀的演示，征求病人的意見、希望和設想。目標要合理、明確，從短期到長期，以功能為主，并且是可以達到的。希望達到的矯正目標得到護患雙方認可后，要檢查病人接受和理解的程度。選擇方法病人的行為問題、影響因素各不相同，沒有一個單一的治療方法可以治療某一類問題的所有病人。因此，行為矯正特別強調(diào)方法的選擇與具體病人的匹配。選擇時應當注意該方法是被證明對該行為問題有效的，已經(jīng)考慮了基礎測量中發(fā)現(xiàn)的各種影響因素，病人有治療動機，具備配合治療的能力與條件。在開始治療之前，對病人進行有關(guān)目的、原理的教育和指導，包括介紹行為病史、行為問題產(chǎn)生的原因、分析已經(jīng)收集到的各種影響因素、指出其中的某些因素與行為問題的發(fā)生與發(fā)展的密切關(guān)系，討論行為矯正的必要性，說明將要采用的行為矯正的目的和原理，說明矯正的成敗取決于新的行為模式的形成，取決于反復訓練，不斷完成規(guī)定的任務和掌握強化的原則等。注意在指導過程中應不斷對交談內(nèi)容進行信息反饋，允許病人提出問題并及時做進一步的解釋，這不但有利于病人認識問題，而且更能提高病人的參與感，使各種矯正指令切實得到貫徹和執(zhí)行。評估矯正治療開始后，護士應將注意力轉(zhuǎn)移到考慮是否有效上來。如果一段時間后無效，就要考慮病人是否執(zhí)行了矯正指令，然后考慮病人執(zhí)行是否正確的問題。在治療過程中，要求病人繼續(xù)完成行為日記和行為圖表。以此為依據(jù)，判斷治療的進展情況和確定治療的終止時間。如果確實無效，可改選另一種方法。例如肌肉疼痛病人采用放松訓練無效時，可改用生物肌電反饋法，如果成功，病人可形成新的行為反應模式，心身癥狀將會減輕或消失。為防止復發(fā)，可通過保持定期隨訪來實施維持期的矯正治療。隨著療效的鞏固，可逐漸延長隨訪的間隔，直至終止治療。用松弛訓練法治療頭痛，癥狀緩解乃至消失后，還必須堅持1~2年的維持治療，才能避免復發(fā)。繼續(xù)維持治療的計劃必須事先與病人共同制定，并囑病人嚴格按計劃實施，而不能等癥狀復發(fā)以后再來考慮這個問題。評估不是一次性的，也不是局限在治療的初期，而是貫穿在整個過程中。行為治療的適應癥神經(jīng)性障礙，如焦慮、恐怖、強迫等。人格障礙的適應性不良反應。藥物依賴、酒精依賴。精神分裂癥等病人的獲得性適應不良行為。精神發(fā)育遲滯的行為問題。心身疾病。其他獲得性適應不良性習慣，如口吃、拔毛、拔指甲、夜尿等。行為治療的方法系統(tǒng)脫敏法(systematicdesensitization)是行為矯正治療中研究最多的方法，適用于恐怖癥病人以及一些行為障礙者，如口吃、強迫癥、心理生理障礙和某些性問題等，一般來說，如果能夠確定引起焦慮的誘因，而這種焦慮又可引起適應不良性行為的話，就可以采用此法?；痉椒ㄊ亲尣∪税词孪仍O計的恐怖事件分級表逐級地暴露脫敏，直至最后消除恐怖，并結(jié)合放松訓練和想象技術(shù)。也就是說在治療開始前，先同病人一起制訂一個與恐怖有關(guān)的導致焦慮境遇等級表，在治療中將習得的放松狀態(tài)和導致焦慮的境遇進行聯(lián)系，即用放松狀態(tài)來抑制焦慮反應，這一過程又稱交互抑制。因此，系統(tǒng)脫敏包括三個步驟，即放松訓練、劃分焦慮等級和兩者的配合訓練。放松訓練：放松訓練可以產(chǎn)生與焦慮反應相反的生理效果，如心率減慢、外周血流增加、呼吸平穩(wěn)和神經(jīng)肌肉松弛。系統(tǒng)脫敏中最常用的是漸進性肌肉放松技術(shù)，即讓病人身體上的主要肌群按照一個固定的順序先緊張后放松的過程來進行，由頭顱開始逐步往下放松。在進行放松訓練時，要求治療室環(huán)境整潔安靜、光線柔和，周圍沒有噪聲干擾，讓病人安靜舒適地靠在沙發(fā)或坐在椅子上。訓練開始時最好由護士直接用口頭指導語，同時做示范，為病人提供模仿的信息，這樣可以根據(jù)情況，主動控制訓練的過程。病人在治療室接受放松訓練后，回家還要繼續(xù)練習，可用錄音磁帶播放指導語，每日練習1~2次，每次20分鐘。劃分焦慮等級：找出與病人焦慮恐懼情緒有關(guān)的各種刺激、事件或情境。確定引起病人焦慮的所有誘因（刺激源），并將這些誘發(fā)條件列出來，讓病人指出對各種刺激、事件感到焦慮、恐怖的主觀感受程度。這樣就可以把各種可能引起不同程度的焦慮反應的刺激或事件進行詳細地劃分，并從弱到強按順序排列成不同等級的脫敏表。在等級表中，包含的刺激或事件不宜過多，一般10個左右。例如一位貓恐怖癥的病人的焦慮情景可以是這樣的：聽人談論貓、看一幅貓的圖片、看移動的貓的畫面、觀看10米外靜止的真實的貓、觀看5米內(nèi)靜止的真實的貓、觀看10米外活動的貓、觀看5米內(nèi)活動的貓、接近貓、用手觸摸貓、抱起貓。在此等級表中，引起病人焦慮程度量最輕的是聽人談論貓。引起焦慮程度最嚴重的是抱起貓。通常要求病人將這一等級表設計得盡可能的準確和詳細。暴露脫敏：讓病人在深度放松狀態(tài)下，逐步按等級次序進行脫敏訓練。首先從焦慮等級最輕的第一級開始逐級脫敏，最后到最嚴重的一級脫敏，脫敏成功以后，治療即宣告完成。治療可以采用想象系統(tǒng)脫敏，也可用現(xiàn)實情境系統(tǒng)脫敏。在想象脫敏中，病人學會放松訓練并進行焦慮等級分析以后，通過治療者向病人描述其焦慮等級的某一刺激或事件，讓病人生動逼真地想象自己身臨等級表上的某一個情景，并體驗焦慮和恐懼，從而完成對接觸每一組情境產(chǎn)生焦慮的去條件化。去條件化的過程是從輕到重一步步進行的。一般來說，在進入下一情境以前，病人對現(xiàn)在給予的情境應該只有很輕微的焦慮，而每一情境的想象可能需要重復數(shù)次才能使焦慮降到輕微水平，預期的結(jié)果是當病人能夠生動地想象身臨等級表中誘發(fā)焦慮程度最高或最重的情境時仍然非常鎮(zhèn)靜，那么在身臨現(xiàn)實生活中的情境時，就可以很少再發(fā)生焦慮?，F(xiàn)實脫敏是讓病人直接接觸或進入導致焦慮的現(xiàn)實刺激或情境，讓病人體驗焦慮和恐懼。反復多次以后，病人逐漸適應該情境，如此逐級反復直至焦慮恐懼完全消除為止。在實施治療過程中，選用哪一種方式要以病人的具體情況而定，有的病人只對現(xiàn)實刺激或情境感到焦慮恐懼，而對想象中的刺激或情境沒有焦慮或焦慮程度很輕，這種情況下采用想象脫敏，效果就不理想。然而想象脫敏方式比較容易實施，也比較容易被病人接受，是經(jīng)常被采用的一種方式。但是，要獲得滿意的可靠的療效，還需要經(jīng)過現(xiàn)實脫敏的實施程序，如果病人直接接觸或進入現(xiàn)實刺激或情境也不再感到焦慮與恐懼，方可認為療效穩(wěn)固。在實際治療中也可將兩種方法結(jié)合起來，在想象脫敏取得初步療效、病人信心和接受治療的主動性增加時，進行現(xiàn)實脫敏。廣場恐怖癥和幽閉恐怖癥治療多采用現(xiàn)實脫敏。應當強調(diào)不應該強迫病人過早進入高焦慮的情境，因為這樣做可能會造成病人逃避，并且產(chǎn)生更嚴重的恐怖癥狀，反而會強化了回避行為和失去已經(jīng)取得的療效。典型病例：男，56歲，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左束支傳導阻滯，病人焦慮緊張，擔心突發(fā)心肌梗死，因而不敢獨自乘電梯、不敢去商店購物、不敢到醫(yī)院做心電圖檢查。經(jīng)常出現(xiàn)臉色發(fā)白、胸悶、心慌、雙腿發(fā)抖。治療告之病人這是一種心理障礙，能夠治愈，同時教會病人漸進性肌肉放松訓練，定出焦慮等級，分步進行現(xiàn)實脫敏。陪同病人出家門，上街道；陪同病人乘電梯；讓病人與陌生人乘電梯，治療者先上2樓等候病人，逐步讓病人自己乘電梯上3樓；陪同病人到醫(yī)院做心電圖檢查，陪同進入商店，讓病人獨自到商店購物。逐步使病人適應曾經(jīng)導致焦慮與恐懼的現(xiàn)實情境。經(jīng)過三個月治療，病人完全恢復正常?？焖俦┞斗?滿灌法(flooding)快速暴露法的基本方法是鼓勵病人接觸引起恐怖或焦慮的情境，一直堅持到緊張感消失。治療的原則是讓病人較長時間想象恐怖的觀念或置身于嚴重情境之中，從而達到消除恐懼的目的。這種方法見效迅速而被廣泛運用于臨床。適用于各類恐怖癥以及有特定情境驚恐發(fā)作和強迫癥動作者。治療開始時，必須決定現(xiàn)實的治療目標，并取得病人的同意。治療前要告訴病人必須努力配合，暴露于恐怖情境中可能會出現(xiàn)一些不舒服癥狀，但不會有任何危害。因此，要求病人不要有任何回避意向。只要在恐怖情境中堅持下去，焦慮感就會減輕。每次成功的暴露之后，通常應和病人討論，把進步歸功于病人的努力，對病人的合作表示贊揚。隨著暴露成功次數(shù)的增加，病人的自信心逐漸增強，對恐怖情境的應對能力也會不斷提高，癥狀也將日益減輕直至完全消退。在每次治療間期都應為病人布置適當?shù)募彝プ鳂I(yè)，以促進病人自我訓練，鞏固已經(jīng)取得的療效。典型病例：男，29歲。1年來在公共汽車上有驚恐發(fā)作，感到惡心、心悸、有瀕死感。數(shù)次發(fā)作后，便開始回避乘車，除非有其妻子陪伴。該男子的診斷是廣場恐怖癥。根據(jù)行為分析，對該病人的治療目標是單獨上車。在滿罐法開始前，要讓病人明白他能夠在公共汽車上堅持下去，并告訴他起初會感到有些緊張，但學會對付緊張本身就是治療的一部分。為使治療有個良好的開端，治療者陪同病人乘車。但是，二者的座位要有一定的距離，非緊急情況不能接觸，這樣乘坐1小時后下車。再次鼓勵病人單獨乘車1~2小時。及時加以贊揚和勉勵，強調(diào)重復訓練的重要，病人很快恢復正常。典型病例：女，20歲。3年來每日用3塊肥皂洗手達100多次，起因是聽說接觸癌癥病人后，便會傳染上癌，并可傳染給家人，為了減少這種可能，便開始過度洗滌，認為只有這樣才能消滅傳癌的東西。當洗滌滿意時，感到輕松愉快。因此，這種洗手實際上已經(jīng)成為一種可以減輕焦慮的儀式性動作。診斷為強迫癥。經(jīng)過行為分析，確定治療目標是沒有儀式性動作的洗手、接觸病人類似的患病部位、為家人準備飯菜。為了控制環(huán)境因素的影響，讓病人住院。治療先從控制儀式性動作入手，規(guī)定每天只能用1塊肥皂，結(jié)果洗手的次數(shù)和花費的時間明顯減少。接著，讓病人碰那些許多人接觸過的東西，如門把手等，而且不讓病人馬上洗手。征得病區(qū)內(nèi)一位乳房癌切除術(shù)后病人的同意，護士決定用示范法促進暴露，先讓病人觀看護士如何接觸手術(shù)傷口，接著碰自己的身體和周圍物品，然后請病人照樣做。經(jīng)過40多次的暴露治療，強迫癥狀消退，恢復了正常的生活和工作，每月只用1塊肥皂，并能夠為父母準備飯菜，外出不再有被傳染的恐怖，1年后隨訪療效鞏固。逐級暴露法(gradedexposure)盡管快速暴露法的療效不錯，但有許多病人難以接受，如近期內(nèi)曾經(jīng)有冠狀動脈血栓形成者、在高焦慮情境下發(fā)生心律失常者、心理素質(zhì)過于脆弱者、有強烈焦慮反應的嚴重心肺疾病病人等。逐級暴露法正好適用于這些病人，它可避免突然發(fā)生強烈的焦慮反應，其基本過程與快速暴露法相似，不同的是焦慮情境是通過由輕到重逐步進行，但又不像系統(tǒng)脫敏，沒有特別的放松訓練，且治療往往是在實際生活環(huán)境中進行，不做想象訓練。典型病例：男，65歲，離休。糖尿病史30年，反復頭暈、耳鳴1年，10天前排便后突感頭昏、耳鳴，伴胸悶、心悸，測血壓195/120mmHg，心電圖示右束支傳導阻滯，予以降低血壓和擴張冠狀動脈治療后血壓控制良好，但胸悶癥狀未改善而由急癥室轉(zhuǎn)至病區(qū)。入院體檢心率82次/分，心律齊，血壓142/70mmHg，呼吸18次/分；實驗室檢查血糖7.9mmol/L，胸片、CT、B超結(jié)果均正常，心向量圖、Holter、ECG示右束支傳導阻滯，入院診斷為糖尿病2型和高血壓，排除高血壓性心臟病和冠心病，予以降壓、降糖和改善冠脈血供的方案治療。病人入院后始終雙目緊閉、僵挺著身體躺在床上、拒絕更換體位和被動翻身、不愿進食、不愿交談、不能脫離氧氣、不能離開家人和醫(yī)務人員，家屬十分緊張，晝夜找醫(yī)務人員多達30多次，因此，考慮病人除有軀體疾病外，尚有恐怖性障礙。分析癥狀產(chǎn)生的原因可能有以下幾方面：自身疾病因素，如高血壓、胸悶、心悸等的親身體驗，導致病人對死亡的恐懼，那種瀕死感是病人出現(xiàn)頭暈、耳鳴、心悸等的首要原因；其次是病人對診斷的過分敏感和緊張不安的個性特征是出現(xiàn)心理問題的基礎；再次1年前的離休對病人來說是重大的生活轉(zhuǎn)折事件，注意力由外部世界一下子轉(zhuǎn)向自身，一人在家獨居，懼怕萬一發(fā)病，突然死亡無人知曉；病人住院期間家屬異常緊張，病人稍有不適立即呼喚醫(yī)務人員，對病人起到消極暗示的作用，護士對病人實施的每項護理措施，家屬都要干涉，在床旁強調(diào)病人病情危重，不能動病人等等，家屬的不配合和對疾病的過分夸張給病人造成更大的心理壓力，強化了病人的恐懼感。制定護理目標，從引起恐懼的最小項目開始，依次為睜眼、翻身、坐、站立和行走；遞減供氧量、脫離氧療，直至恢復正常人生活，時間2~4周。爭取病人開口說話，鼓勵暴露想法，是實施護理的第一步。要使病人開口，必須具有足夠的耐心，每天堅持，利用與病人接觸的任何機會，即使不回答、無反應也不放棄，使談話貫穿整個護理過程中，并向家屬了解病人的興趣，當了解病人對養(yǎng)花、京劇、相聲有特殊愛好時，囑病人每天聽一段京劇或相聲，讓學過花卉藝術(shù)的護士與病人從種花展開話題，引起病人開口說話。動員家屬輪流陪伴和探望，向家屬說明病人軀體疾病穩(wěn)定，目前癥狀乃心理因素所致，不必過分驚慌。將護理目標告知家屬，強調(diào)家屬的言行對病人的影響，希望予以配合。經(jīng)過這些準備工作后，進入了暴露脫敏階段，即將病人置身于引起恐懼的情境之中。成功與否，取決于病人的自信心和合作程度，取決于制訂的護理目標是否客觀實際。從病人的病情來看，睜眼相對于翻身、坐、站、走來講是引起恐懼的最小刺激量。因此，首先指導病人練習睜眼，開始時病人一睜眼就流淚，護士在旁解釋乃久未睜眼，只要堅持練習，逐漸會適應的。5天后，病人不再因畏光而流淚了。接著鼓勵病人活動四肢，囑其自然放松，先由護士和家屬幫助被動活動，在此基礎上協(xié)助、指導和鼓勵病人練習床上翻身、扶坐，經(jīng)過堅持不懈的鍛煉，2周后終于能夠獨立完成這一系列動作，給予充分肯定，表揚病人對護理工作的配合。病人信心十足，經(jīng)過1周的扶站、扶走后，實現(xiàn)了獨立行走的目標。與此同時進行的是消除對氧氣的依賴，實施脫氧的第1天，將氧流量從3升/分減至1升/分，觀察無不適反應，次日將鼻導管插入深度從4cm減至1.5cm，第3天關(guān)閉氧氣流量表，與病人約定當晚停用氧氣，如有不適可呼叫護士，病人一夜無恙，第4天脫離了對氧氣的依賴，解除恐懼感，全身情況好轉(zhuǎn)，從不愿進食到每天進食300克，護士走近病床，病人主動招呼，匯報鍛煉的成績。厭惡療法/去條件反射法治療(aversiontherapy)適用于酒精依賴、藥癮、性變態(tài)（同性戀、戀物癖、窺陰癖等），也能用于消除某些獲得性不良行為。厭惡治療的原則是在某一特殊行為反應出現(xiàn)時，同時或隨后給予一種厭惡刺激（如電擊、催吐等），經(jīng)過反復訓練，使不良行為與不愉快體驗建立條件聯(lián)系，從而使不良行為得到抑制和消退。常用的有經(jīng)典條件反射法、懲罰法和回避訓練法。厭惡刺激有電刺激、化學刺激和生動描繪對病人有害的不愉快的情景。經(jīng)典條件反射法將引起不良行為的條件刺激與厭惡刺激配對，如將病人喜歡的酒類顏色、氣味與電刺激相配對，反復訓練，以形成對酒類的厭惡感。懲罰法在不良行為之后緊跟著施加懲罰，如當病人向杯中倒酒準備飲用時，使其小指產(chǎn)生一個強烈的電抽搐，并且一直延續(xù)到病人將酒倒掉才停止?；乇苡柧毞ó敳∪嘶乇懿涣夹袨闀r，也可避免有害刺激，如戒酒硫應用后，飲用少量的酒也會產(chǎn)生嚴重惡心和嘔吐。厭惡療法對治療某些適應性不良行為確有一定效果。但對不同意使用這種方法的病人療效很差。因此，治療前應向病人說明采用這類療法的理由，可能出現(xiàn)的不適應，以取得病人的同意和合作。由于采用了懲罰性刺激，治療者必須注意醫(yī)德問題，不能因此而對病人造成傷害。同樣的原則可用來處理希望糾正同性戀行為的病人，可采用照片、幻燈等，將同性與異性各10張彩色照片，依次逐張給病人看，同性照片呈現(xiàn)10秒鐘，如果病人繼續(xù)觀看不放，則其前臂會得到一個強烈的電刺激；異性照片每張呈現(xiàn)12秒鐘，不給予電刺激，如果要求再看，可以再次呈現(xiàn)。如此反復訓練，對于有治療要求的同性戀病人有一定幫助。也可用阿撲嗎啡肌肉注射形成惡心、嘔吐反應作為厭惡刺激，也能取得治療效果，但對沒有治療要求者無效。操作性行為改造(positivereinforcementandextinction)根據(jù)操作條件反射原理，運用強化方法，當出現(xiàn)適應性行為時給予獎勵，出現(xiàn)異常行為時不予獎勵，或者予以忽略，從而使適應性行為增強，異常行為減弱或不再出現(xiàn)，稱正性強化與消退法。適用于神經(jīng)性厭食、精神分裂癥病人的獲得性不良行為和精神發(fā)育不全病人的異常行為。典型病例：女，47歲，精神分裂癥病人，有過多穿衣的不良行為。住院9年，每天堅持要穿幾層衣服，包括圍巾、毛巾和裙子，這些衣服重達11.3kg。Ayllon（1963年）決定以食物為強化手段，在飯廳門口放一臺磅秤，要求病人進入飯廳用餐前必須先稱體重，如果體重超過預先規(guī)定的重量，病人就不許進餐廳用餐。第一次治療要求病人體重減少10.4kg，才被允許入餐廳吃飯。病人因不愿脫掉多余的衣服而有幾頓飯未吃，但堅持要病人執(zhí)行，不久病人逐漸按要求脫掉多余的衣服，數(shù)月后治療結(jié)束時，病人穿著正常，衣服重量僅為1.4kg。典型病例：女，17歲，神經(jīng)性厭食，認為自己太胖，平時注意節(jié)食，近來每見食物立即厭惡反胃以至完全拒食。住院體檢除消瘦、衰弱外，無異常。最初3天仍然拒食，給予輸液治療。在交談中了解到病人有想見父母的愿望和愛拉小提琴，即與病人約定，如果每餐能吃一小碗飯，就讓父母來探望；如果每天午餐多吃一碗飯，可以拉1小時的小提琴。達到要求后，向病人提出更高的要求，并增大正性強化，即如果病人一日三餐均吃兩碗飯，便可回家一整天，既能與父母在一起，又能拉小提琴。經(jīng)過3個月治療，病人的飲食量和體重達到正常水平。代幣法是正性強化治療的一個特殊形式，給病人一定數(shù)量可以代幣的籌碼來獎賞病人的適應性行為，如保持整潔、按時起居等。一旦病人出現(xiàn)預期的行為反應時，就可以獲得更多的籌碼，這些籌碼可以換取病人喜愛的東西，如食物、工藝品或參加某種娛樂活動、外出游玩和看電影等。適用于集體環(huán)境，如