急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識2024解讀

急性ST

段抬高型心肌梗死溶栓治療

專家共識2024解讀心內(nèi)2024年4月STEMI早期快速診斷STEMI

重要鑒別診斷STEMI

早期再灌注策略選擇

溶栓治療溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理STEMI

救治體系建設(shè)與院前溶栓

治療01

>02

>

03

>

04

>

05

>

06

》01STEMI早期快速診斷新的缺血性心電圖改變；病理性Q

波的形成；影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的心肌壞死或符合缺血病因的局

部室壁運(yùn)動(dòng)異常；心肌梗死定義01

急性心肌缺血癥狀；心肌梗死是指急性心肌損傷[血清肌鈣蛋白增高和(或)回落，且至少

1次高于正常參考值上限的99百分

位],同時(shí)有急性心肌缺血的證據(jù)，

包括：冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)

血栓形成。02030405建議一：■根據(jù)“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行STEMI的診斷；■注意甄別胸痛之外的其他非特異性癥狀和非典型的心電圖改變；■早期STEMI的診治不必等心肌損傷標(biāo)志物水平升高，不必等心電圖呈典型

ST段單相“墓碑”樣抬高、不必等壞死性Q波形成(即“三不等”)。一、STEMI早期快速診斷標(biāo)準(zhǔn)BIAO根據(jù)“全球心肌梗死定義”標(biāo)準(zhǔn)，STEMI的

早期診斷通?；谝韵聨c(diǎn)：◆持續(xù)性心肌缺血癥狀：典型癥狀包括胸痛，

特別是胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，可能放

射至肩背、左上肢、頸部及下頜?！粜碾妶D改變：ST段抬高，尤其是在至少兩個(gè)

相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)的ST

段抬高是診斷的主要

依據(jù)。◆血清標(biāo)志物：盡管心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋

白的升高也是診斷的依據(jù)，但早期診斷不必等待標(biāo)志物結(jié)果。STEMI

的診斷標(biāo)準(zhǔn)目的MUDI盡早識別ST段抬高型心肌梗死

(STEMI),

以便快速啟動(dòng)再灌注治療?！褚稍\STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸(FMC)

時(shí)盡快完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖(有條件應(yīng)完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖)檢查，以實(shí)現(xiàn)STEMI的早期

診斷和處理?！舻湫偷腟TEMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段抬高(抬高幅度滿足以下任意一條):◆STEMI

早期并無典型ST

段單相曲線型抬高及Q

波形成，僅見T

波增寬增高等超急性期心肌損傷改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變；◆對于癥狀和心電圖已明確診斷STEMI

的患者，不必等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果，應(yīng)盡快啟動(dòng)再灌注治療?！舨糠痔厥忸愋蚐TEMI

患者的心電圖判讀可能存在一定困難，具體見下頁表。■相鄰胸導(dǎo)聯(lián)(非V2~V3導(dǎo)聯(lián))或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm;■V2~V3

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm(<40

歲，男性)或≥2mm(≥40歲，男性)或≥1.5mm(女性)。疑診及典型心電圖患者的處理12判讀難點(diǎn)

判斷標(biāo)準(zhǔn)孤立性后壁心肌梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)V?~V?

導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低、V?

導(dǎo)聯(lián)R/S>1時(shí)疑診；進(jìn)一步完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖，若

見V~V,導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5mm可確診[101合并左束支傳導(dǎo)阻滯(BARCELONA標(biāo)準(zhǔn)[,滿足以下任意一條)(1)任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波同向性ST段偏移≥1mm;(2)出現(xiàn)與QRS主波反向性ST段偏移≥1mm,同導(dǎo)聯(lián)主波(R或S波)振幅≤6mm右心室起搏圖形

可參考“合并左束支傳導(dǎo)阻滯”標(biāo)準(zhǔn)，特異性稍差胸導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低且J點(diǎn)壓低幅度>1mm,后出現(xiàn)高聳直立對稱性T波；aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)0.5~1

mm的de

Winter征ST段抬高左主干閉塞或嚴(yán)重三支病變在體表心電圖8個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段壓低≥1mm、同時(shí)出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)和(或)V?

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高[9STEMI相關(guān)疑難心電圖的判讀STEMI

重要鑒別診斷建議二：■對于疑診STEMI的患者，在有條件的情況下，需要同時(shí)檢測三項(xiàng)指標(biāo)，包

括心肌損傷標(biāo)志物(主要指hs-cTn)、BNP或NT-proBNP、D-二聚體；■注意排除主動(dòng)脈夾層(AD)等臨床表現(xiàn)類似心肌梗死、但一旦啟動(dòng)溶栓治

療則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾?。弧霰匾獣r(shí)采用胸痛“一站式”CT增強(qiáng)掃描，快速鑒別高危胸痛“三聯(lián)征”,

即主動(dòng)脈夾層、心肌梗死和肺栓塞。二

、STEMI

重要鑒別診斷>對于確診STEMI的患者，應(yīng)盡快啟動(dòng)再灌注治療。>對于心電圖表現(xiàn)不確定、心肌梗死診斷依據(jù)不充分的胸痛患者，應(yīng)盡可能完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖并動(dòng)

態(tài)監(jiān)測電圖變化。同時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，最重要的三項(xiàng)指標(biāo)包括心肌損傷標(biāo)志物(主要指

高敏肌鈣蛋白、B

型腦鈉肽(BNP)或N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、

D-

二聚體。>對所有ST

段抬高的急性胸痛患者，

一定要仔細(xì)詢問患者的癥狀。當(dāng)高度懷疑AD

時(shí)

必須暫緩溶栓和抗栓治療，盡快將患者轉(zhuǎn)送至具有確診能力的醫(yī)院。>其他還需要重點(diǎn)鑒別的胸痛急癥還包括冠狀動(dòng)脈痙攣(CAS)及自發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)。對于表現(xiàn)高度懷疑CAS

或SCAD

的患者，應(yīng)首選冠狀動(dòng)脈造影檢查。>還有一類AMI

患者表現(xiàn)為胸痛、心肌損傷標(biāo)志物升高及缺血性心電圖改變，但冠狀

動(dòng)脈無顯著(>50%)狹窄，稱為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)。確

診STEMI患

者心電圖表現(xiàn)不確定、心肌梗死

診斷依據(jù)不充分的胸痛患者所有ST

段抬高的急性胸痛患者其他重點(diǎn)鑒別的胸痛急癥AMI與其他疾病鑒別診斷STEMI的重要鑒別診斷目的MUDI排除其他可能導(dǎo)致類似癥狀但需要不同

治療的疾病，如主動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈

痙攣等。鑒別方法JIANBIEFA)◆心電圖和臨床表現(xiàn)結(jié)合：如果心電圖顯

示不典型的ST

段變化或患者癥狀復(fù)雜，

需特別警惕其他疾病。◆D-

二聚體檢測：可以幫助排除主動(dòng)脈夾

層，因?yàn)樵摌?biāo)志物通常在主動(dòng)脈夾層患

者中顯著升高。STEMI

早期再灌注策略選擇建議三：■若預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸(FMC)

至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)

時(shí)間≤120分鐘，則優(yōu)先

選擇直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)策略；■若120分鐘內(nèi)不能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，應(yīng)于FMC30

分鐘內(nèi)給予溶栓治療，溶栓后應(yīng)

盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，并于溶栓后2~24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查

；■

對于預(yù)期120分鐘內(nèi)可行PPCl

的STEMI

患者，PPCI

前給予半劑量(5mg)

重組葡激酶

(r-SAK)溶栓聯(lián)合替格瑞洛等治療是可以考慮的一種策略；■

在出現(xiàn)傳染病大流行的情況下，STEMI

溶栓治療優(yōu)先的救治策略可以參考借鑒。早期再灌注策略選擇三

、STEMI策略選擇◆

直接PCI(PPCl)

:如果首次醫(yī)療接觸

(FMC)

至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)

的時(shí)間預(yù)估在120分鐘內(nèi)，則優(yōu)

先選擇PPCl。◆溶栓治療：如果120分鐘內(nèi)無法進(jìn)行

PPCI,

則應(yīng)在FMC30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓

治療，并盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)

治療。目的MUDI根據(jù)時(shí)間窗和醫(yī)療資源，選擇最佳的再

灌注治療方式(PPCl或溶栓治療)。STEMI早期再灌注策略選擇部無PCI條件醫(yī)院ECG確診STEMI(FMC10min內(nèi))評估FMC-to-W的時(shí)間≤120min120minD-to-W<60

min可繞行急診繞行CCU立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI條件醫(yī)院IRA血流可繞行急診繞行CCUFMC-to-W<90minPPCI注：·FMC,

首次醫(yī)療接觸；·S-to-FMC,

發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間；·ECG,

心電圖；·STEMI,ST

段抬高型心肌梗死；·FMC-to-W,首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過的時(shí)間；

FMC-to-N,首次醫(yī)療接觸至開始溶栓的時(shí)間；·D-to-W,

大門至導(dǎo)絲通過時(shí)間；·CCU,冠心病監(jiān)護(hù)病房；·PCI,

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；·PPCI,直接PCl;·

IRA,

梗死相關(guān)動(dòng)脈；·TIMI,

心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)。STEMI

早期再灌注策略基本原則冠狀動(dòng)脈造影檢查

(溶栓后2~24h)IRA血流TIMI血流分級0~1級TIMI血流分級Ⅱ~Ⅲ級藥物-介入策略

或擇期PCI盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至有

PCI條件醫(yī)院心肌總?cè)毖獣r(shí)間無溶栓

禁忌件

醫(yī)院FMC-to-N<30min有溶栓

禁忌溶啟動(dòng)溶栓治療補(bǔ)救PCI重建FMC溶栓治療04建議四：■院前溶栓治療(尤其在救護(hù)車上進(jìn)行)是提高我國STEMI

患者早期再灌注治療率的有效手段，F(xiàn)MC急救人員要掌握溶栓治療的適應(yīng)證

和禁忌證、能處理溶栓治療的并發(fā)癥；應(yīng)建立遠(yuǎn)程協(xié)同救治系統(tǒng)，將“120”急救系統(tǒng)與相關(guān)醫(yī)院建成高效互通的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。■溶栓治療必須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，應(yīng)兼顧血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮適當(dāng)?shù)目寡“逅幬锝M合：◆

STEMI

患者確診后均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg(非腸溶片),繼以75~100mg、每日1次維持；◆對于年齡≤75歲的確診STEMI

患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷(300~600mg

負(fù)荷劑量，維持劑量75mg、每日1次);◆對于年齡>75歲的患者，應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg,維持量75mg、每日1次；◆對缺血高?；蛴凶C據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛(180mg

負(fù)荷劑量，維持劑量90mg、每日2次)是合理的(特別是采用半劑量溶栓治療的患者);■一旦確診STEMI,

應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U(50~70U/kg),后續(xù)據(jù)ACT或APTT

調(diào)整

肝素用量。■在STEMI早期救治中應(yīng)首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療；建議采用特異性

纖溶酶原激活劑、如r-tPA,r-SAK、TNK-tPA等進(jìn)行溶栓治療；對于預(yù)期大于120min才能進(jìn)行PPCl

的患者，推薦藥物-介入策略，并

在溶栓后2~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。四

、溶栓治療目目的·溶栓治療旨在通過溶解血栓盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA),恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救因缺血而瀕臨壞

死的心肌，從而減少梗死面積，降低早期死亡率，并保存患者的心功能。1.臨床評估：·胸痛癥狀在溶栓后60~90分鐘內(nèi)顯著緩解或消失?！?/p>

抬高的ST段回落≥50%?！?/p>

出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束

支傳導(dǎo)阻滯的突然改善或消失。·心肌損傷標(biāo)志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi)。2.冠狀動(dòng)脈造影：·冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)?！こ晒Φ臉?biāo)準(zhǔn)是溶栓后90分鐘內(nèi)IRA達(dá)到TIMI

血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMIⅢ級表示完

全性血管再通。四、溶栓治療4常用評估方法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需提前確認(rèn)好區(qū)域內(nèi)醫(yī)療單位的收治能力。區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的

遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話，以指導(dǎo)溶栓治療前的確診、

發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程救治、確保轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的準(zhǔn)確指引與聯(lián)

絡(luò)通暢等；心電圖監(jiān)護(hù)、記錄設(shè)備(心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī))、其它生命

體征監(jiān)護(hù)儀(血壓、SaO2

等)、除顫儀，車載供氧、各類搶

救藥品及抗血小板聚集、抗凝、溶栓藥物；救護(hù)車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少1人熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù)；轉(zhuǎn)運(yùn)條件院前溶栓工作文件遠(yuǎn)程支持條件救護(hù)車基本條件人員條件開展院前溶栓治療的基本條件溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程；開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件?！鬝TEMI溶栓禁忌證篩查(1)既往任何時(shí)間腦出血病史是口否口(2)已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤)是□

否口(3)已知的顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)是[

否□(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TA)病史(不包括4.5小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中)是

日(5)可疑或確診主動(dòng)脈夾層是[

口(6)目前有活動(dòng)性出血(不包括月經(jīng)來潮)是(7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷是(8)慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg)是(9)心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間>10分鐘或心肺復(fù)蘇后明確有肋骨骨折或心包積血是(10)癡呆或已知其他顱內(nèi)病變是(11)3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)；或者4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血是[(12)2周內(nèi)有過不能壓迫止血部位的大血管穿刺是(13)感染性心內(nèi)膜炎是(14)妊娠是[

口(15)活動(dòng)性消化性潰瘍是□(16)終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病是□

□(17)正在使用抗凝藥物(服用華法林但I(xiàn)NR<1.7除外)是□

□(18)急性出血傾向(有證據(jù)表明患者凝血功能明顯異常)是□

否口(19)其它不適合靜脈溶栓治療的疾病或狀況是□

否口上述任一問題回答為“是”,則終止篩查，不推薦溶栓治療；若上述回答全部為“否”,可進(jìn)入知情同意環(huán)節(jié)☆患者和/或家屬簽署知情同意書是口

否口■實(shí)施院前溶栓治療應(yīng)同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：①急性胸痛持續(xù)30min以上，但未超

過12h;②符合STEMI的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)；③預(yù)計(jì)不能在FMC后120min內(nèi)行

PPCI。■年齡>75歲以上者應(yīng)慎重權(quán)衡缺血

及出血利弊后考慮減量或半量溶栓

治療。院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥禁忌證抗血小板、抗凝治療目雙抗治療·溶栓治療必須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，應(yīng)兼顧抗栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮適當(dāng)?shù)目寡“逅幬锝M合。STEMI患者確診后

均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg

(非腸溶片),繼以75~100mg、每日1次維持；對于年齡≤75歲的確診STEMI患者，溶栓前應(yīng)盡

早給予氯吡格雷(300~600mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mg、每日1次)?！?/p>

對于年齡>75歲的患者，應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg,

維持量75mg、每日1次；對缺血高?；蛴凶C據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡早給予替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，維持劑量

90mg、每日2次)是合理的(特別是采用半劑量溶栓治療的患者)。4抗凝治療·

一旦確診STEMI,應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U(50~70U/kg)

,后續(xù)據(jù)激活全血凝固時(shí)間(ACT)或活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)調(diào)整肝素用量；在STEMI早期救治中應(yīng)首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定進(jìn)行抗凝治療。藥物名稱用法及用量阿替普酶(rt-PA)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，阿替普酶15mg負(fù)荷劑量用生理鹽水稀釋后靜脈注射，后續(xù)30min內(nèi)以

0.75mg/kg靜脈滴注(最多50mg),隨后60min內(nèi)以0.5mg/kg靜脈滴注(最多35mg)。半劑量給藥法在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，將阿替普酶50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg,余42mg于90min內(nèi)靜脈滴注完畢。重組葡激酶(r-SAK)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，重組葡激酶10mg用生理鹽水50ml溶解后，30min內(nèi)靜脈滴注。半劑量給藥法[27]對預(yù)計(jì)≥30min,且≤120min行PPCI的患者，可考慮予重組葡激酶5mg用生理鹽水

10ml溶解后，3min內(nèi)靜脈推注。瑞替普酶(r-PA)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，瑞替普酶18mg(1000萬單位)靜脈注射(時(shí)間>2min),30min后重復(fù)18mg(1000萬單位)靜脈注射1次。替奈普酶(TNK-tPA)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，替奈普酶16mg用注射用水3ml稀釋后5~10s內(nèi)靜脈注射。尿激酶原(Pro-UK)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，尿激酶原20mg在3min內(nèi)靜脈注射，隨后30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)

靜脈滴注?！?/p>

建議采用特異性纖溶酶原激活劑，如阿替普酶(rt-PA)、

瑞替普酶(r-PA)、r-SAK、

替奈普酶(TNK-tPA)

等進(jìn)行溶栓治療(

見

下表：常用特異性纖溶酶原激活劑的種類及用法);◆

對于預(yù)期大于120min

才能進(jìn)行PPCI的患者，推薦藥物-介入策略，并在溶栓后2~24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。溶栓藥物和溶栓方案■

臨床評估溶栓治療成功的標(biāo)志是在溶栓治療后60~90min內(nèi)：①

胸痛癥狀顯著緩解或消失；②

抬高的ST

段回落≥50%;③

出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一

過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，有時(shí)可伴有低血壓，其中最有診斷價(jià)值的是加速性室性自主心律；④

心肌損傷標(biāo)志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至起病12h內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h內(nèi)?！龅湫偷娜芩ㄖ委煶晒Ρ憩F(xiàn)是在抬高的ST

段回落≥50%的基礎(chǔ)上，胸痛癥狀明顯緩解和(或)出現(xiàn)再灌注性心律失常。■冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。PAMI工作組提出在3個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)對比劑完全充盈病變血管遠(yuǎn)端為TIMI血流分級Ⅲ級的代替標(biāo)準(zhǔn)(下表)。TIMI血流分級定義0級不存在任何超過閉塞處的前向血流I級存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠(yuǎn)端血管床Ⅱ

級延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床(超過3個(gè)心動(dòng)周期對比劑才能完全充盈病變血管遠(yuǎn)端“)Ⅲ級正常前向血流，能完全充盈遠(yuǎn)端血管床(在3個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)，對比劑完全充盈病變血管遠(yuǎn)端“)注：TIMI,

心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)；a,PAMI工作組TIMI血流分級定義。溶栓結(jié)果評估05溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理建

議

五

：■對高出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，應(yīng)避免連續(xù)、重疊且非減量應(yīng)用抗栓藥物；■對于高齡、低體重及腎功能不全等STEM患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗栓和溶栓藥物；使用肝素時(shí)應(yīng)規(guī)范監(jiān)測ACT;溶栓后PCI時(shí)建議選用橈動(dòng)

脈入路、聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療等以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；■對于明確的顱內(nèi)出血且4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(平均1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素),魚精蛋白的輸注

速度不應(yīng)超過20mg/min,且10min內(nèi)的劑量不得超過50mg;■當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血相關(guān)的癥狀惡化和(或)伴有占位效應(yīng)的腦實(shí)質(zhì)大量出血時(shí)，推薦使用冷沉淀；當(dāng)冷沉淀存在禁忌證或不能及時(shí)獲得

時(shí)，建議使用抗纖維蛋白溶解藥氨甲環(huán)酸或氨基己酸；■因任何出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)積極補(bǔ)充容量，以下情況應(yīng)考慮輸血：收縮壓<90mmHg;心率>110次/分；血紅蛋白<70g/L;血細(xì)胞

比容<25%或出現(xiàn)失血性休克；目標(biāo)血紅蛋白在70~90g/L;■STEMI并發(fā)心律失常時(shí)，應(yīng)盡快開通IRA,改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理狀態(tài)，同時(shí)去除或糾正直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物(電除顫或電復(fù)律)和(或)藥物(以靜脈藥物

為主)治療，維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。五、溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理■處理：應(yīng)根據(jù)出血的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理措施，必要時(shí)使用止血藥物或進(jìn)行外科干

預(yù)。溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理

■識別：溶栓治療后最常見的并發(fā)癥為出血，尤其是消化道出血和顱內(nèi)出血?！鎏幚恚和ǔ２恍枰厥庵委煟诓糠植±锌赡苄枰虝菏褂每剐穆墒СＫ幬??！鲎R別：溶栓后常見的心律失常如加速性室性自主心律等可能是溶栓成功的標(biāo)志。再灌注性心律失常出血預(yù)測因子范圍分?jǐn)?shù)(分)基線血細(xì)胞比容(%)<31.0931.0~33.9734.0~36.9337.0~39.92≥40.00肌酐清除率(ml/min)≤15