檢驗(yàn)科土曲霉病例分析專題報告

檢驗(yàn)科土曲霉患者：余某，女，35歲主訴：雙耳癢、耳悶1周?，F(xiàn)病史：1周前無誘因出現(xiàn)雙耳癢，偶有流黃色分泌物，無發(fā)熱，無耳痛，無眩暈、惡心、嘔吐，為行診治來我院。?？茩z查：雙耳廓對稱無畸形，雙耳外耳道和鼓膜覆蓋有白色絨毛狀真菌，雙耳鼓膜窺不清。感染溯源1.送檢外耳分泌物真菌培養(yǎng)，菌絲及孢子涂片檢查。鏡下見鹿角樣菌絲，見圖1.標(biāo)本直接涂片10％KOH壓片，查到菌絲，見圖2。圖1，革蘭染色，×1000

圖2，10％KOH壓片，×4002.

外耳分泌物真菌培養(yǎng)72小時后，沙保羅培養(yǎng)基上生長肉桂色菌落，見圖3.菌落膠帶法行乳酸棉酚藍(lán)染色，分生孢子頭呈頂囊拱形，瓶梗位于上半部。分生孢子球形到近球形，見圖4.圖3

圖4，乳酸棉酚藍(lán)染色，×4003.

質(zhì)譜鑒定，為土曲霉，結(jié)果及峰圖見圖5。圖5細(xì)菌學(xué)小知識：土曲霉是曲霉菌屬的一個種，已知自然界至少有600多種曲霉，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)至少48種對人類具有致病性，其中臨床常見的曲霉為煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉和雜色曲霉。1.流行病學(xué)和傳播

曲霉屬于環(huán)境腐生菌，從腐爛的植物中獲取營養(yǎng)，易分離自土壤、水、某些植物和空氣。曲霉孢子可被人體不斷吸入，若宿主存在肺功能改變，曲霉孢子可能會定植在呼吸道，亦可能引起過敏性或侵襲性肺疾病。嚴(yán)重免疫功能低下的人群有患侵襲性肺曲霉病的高危風(fēng)險，此外，肺部曲霉感染灶還可擴(kuò)散到附近部位或通過血流播散到體內(nèi)其他部位。

曲霉可存在于衛(wèi)生和醫(yī)療設(shè)施中，比如未經(jīng)過濾的空氣、通風(fēng)系統(tǒng)、灰塵、食品、醫(yī)院的供水和包括淋浴點(diǎn)等潮濕的環(huán)境，引起醫(yī)院獲得性侵襲性感染。2.臨床意義曲霉在自然界廣泛存在，土壤、植物、腐敗的有機(jī)物等幾乎一切類型的基質(zhì)上都能出現(xiàn)。人類的痰液、糞便、外耳道、甲板表面、指縫間、皮膚表面、口腔、鼻腔、陰道等許多部位都能分離出曲霉。曲霉屬為條件致病菌，絕大多數(shù)為空氣中的污染菌。對單純培養(yǎng)陽性的結(jié)果要慎重分析。對曲霉病的確診，要將直接檢查、真菌培養(yǎng)、組織病理、臨床癥狀等結(jié)合起來綜合分析。人體對曲霉有較強(qiáng)的免疫力，只有當(dāng)人體免疫功能下降或者受到抑制時，才有可能發(fā)病。常引起干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植和大劑量化療者感染。主要侵犯支氣管和肺，還可感染皮膚、腦、胃腸道、骨骼、耳和眼等器官，引起急性炎癥和慢性肉芽腫改變，嚴(yán)重者可發(fā)生曲霉敗血癥，甚至導(dǎo)致死亡。曲霉引起的角膜感染約占真菌所致角膜潰瘍的60%，患者常有外傷史。曲霉感染占外耳道真菌病的80%以上，主要致病菌是黑曲霉。一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌,或者吸入曲霉的孢子引起過敏反應(yīng)。曲霉所致的感染已成為僅次于念珠菌感染的深部真菌病。引起侵襲性曲霉病的常見曲霉為煙曲霉，其次是黃曲霉、黑曲霉、土曲霉和構(gòu)巢曲霉，其他較少見。深部感染中，曲霉病菌常較難于發(fā)病前檢出，血清免疫診斷可作為輔助方法。

3.標(biāo)本的采集、運(yùn)輸和儲存

診斷曲霉病最直接的證據(jù)就是從肺活檢組織中以及其他正常無菌部位培養(yǎng)出曲霉，和(或)在組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)菌絲。然而，對于較容易獲取的非無菌標(biāo)本，如痰及支氣管肺泡灌洗液(BAL)中培養(yǎng)出的曲霉則可能為定植。培養(yǎng)結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和其他診斷結(jié)果綜合判斷評估。

曲霉也可分離于呼吸道以外的其他部位，比如鼻竇、腦脊液(CSF)、皮膚、其他組織、眼和心臟瓣膜。真菌的適應(yīng)性很強(qiáng)，但是由于某些真菌在高于37℃或低于10℃的環(huán)境中生長會受影響，因此推薦在室溫下運(yùn)送。皮膚癬菌對低溫尤其敏感。除皮膚、毛發(fā)、甲外，含有正常細(xì)菌菌群的標(biāo)本應(yīng)盡快運(yùn)送，因?yàn)榧?xì)菌過度生長會抑制慢生長的真菌，并降低真菌的生存力。如果此類標(biāo)本不能在2h內(nèi)運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，則應(yīng)儲存于4℃。4.抗菌藥物敏感性兩性霉素B、三唑類藥物(伏立康唑和泊沙康唑)和棘白菌素類

藥物是侵襲性曲霉病的主要治療用藥，伊曲康唑可能在許多慢性疾病中更有作用。從一項(xiàng)具有里程碑意義的隨機(jī)對照試