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文檔簡介
墮胎責任協(xié)議書范本
甲方(醫(yī)療機構):_____________________
地址:________________________
法定代表人:_____________________
聯(lián)系電話:_____________________
乙方(患者):_____________________
身份證號碼:_____________________
地址:________________________
聯(lián)系電話:_____________________
鑒于:
1.乙方因個人原因決定終止妊娠,并已充分了解相關醫(yī)療信息及可能的風險;
2.甲方為合法注冊的醫(yī)療機構,具備提供相關醫(yī)療服務的資質;
3.雙方基于平等自愿的原則,就乙方終止妊娠事宜達成如下協(xié)議。
第一條服務內容
甲方同意為乙方提供終止妊娠的醫(yī)療服務,具體服務內容如下:
1.終止妊娠手術;
2.術后恢復期的觀察及必要的醫(yī)療護理;
3.其他雙方協(xié)商一致的醫(yī)療服務。
第二條費用及支付
1.乙方應支付給甲方的服務費用總額為人民幣(大寫):______________________;
2.乙方應在簽訂本協(xié)議時支付定金人民幣(大寫):______________________;
3.乙方應在手術完成后的____天內支付剩余費用;
4.甲方應向乙方提供正規(guī)發(fā)票。
第三條雙方權利與義務
1.甲方的權利與義務:
-甲方有權要求乙方支付約定的服務費用;
-甲方應提供符合國家衛(wèi)生標準的醫(yī)療服務;
-甲方應確保手術由具有相應資質的醫(yī)生執(zhí)行;
-甲方應對乙方的個人信息保密。
2.乙方的權利與義務:
-乙方有權了解手術過程、可能的風險及術后恢復情況;
-乙方應如實告知甲方其健康狀況及既往病史;
-乙方應按時支付服務費用;
-乙方應配合甲方進行術前檢查及術后恢復。
第四條風險告知及同意
甲方已向乙方詳細告知了終止妊娠手術可能存在的風險,包括但不限于:
1.手術并發(fā)癥;
2.術后感染;
3.術后出血;
4.影響今后生育能力。
乙方已充分了解上述風險,并自愿承擔由此產生的一切后果。
第五條違約責任
1.如甲方未能提供符合約定的醫(yī)療服務,應承擔違約責任;
2.如乙方未按時支付服務費用,應按逾期金額的____%支付違約金。
第六條爭議解決
雙方因本協(xié)議產生的任何爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第七條其他
1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效;
2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力;
3.本協(xié)議未盡事宜,雙方可協(xié)商補充。
甲方(蓋章):_____________________
法定代表人簽字:________
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