一例自發(fā)性腦出血患者的護(hù)理個案護(hù)理病例

護(hù)理學(xué)院本科生畢業(yè)綜合訓(xùn)練

《個案護(hù)理病歷》

（適用于護(hù)理學(xué)專業(yè)）

學(xué)院：護(hù)理學(xué)院________________________

專業(yè)：護(hù)理學(xué)__________________________

班級：12級統(tǒng)本護(hù)理⑶班______________

學(xué)號：________________________

學(xué)生姓名：聯(lián)系電話：_

指導(dǎo)教師1：職稱：助教

指導(dǎo)教師2：職稱：副主任醫(yī)師

實習(xí)醫(yī)院：XX醫(yī)院

完成日期：XX年12月31日________________

護(hù)理學(xué)院制

實習(xí)地點：XX醫(yī)院神經(jīng)外科科室

實習(xí)時間：XX年11月1日一XX年11月29日

此護(hù)理個案病情觀察時間：XX年11月50—12月17日

個案護(hù)理病歷：一例自發(fā)性腦出血患者的護(hù)理

—V病例介紹

患者XXX,男，53歲，已婚浙江寧波人，患者緣于上午9時許工作中突然暈

倒，不能站立。不能言語，伴左側(cè)肢體無力，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，有大小

便失禁。由親屬及120急救車送當(dāng)?shù)胤罨腥嗣襻t(yī)院急救，檢查頭顱CT示右側(cè)

大腦半球高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫量大，右側(cè)腦室受壓消失大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左

偏，給予留置導(dǎo)尿，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院救治。為進(jìn)一步救治，于今日13時許轉(zhuǎn)送

我院急診，測血壓180/105mmHg,擬“自發(fā)性腦出血”立即收治入科搶救?；颊?/p>

入院以來，呈淺昏迷狀態(tài)，精神萎靡，有躁動，無嘔吐，未進(jìn)食及睡眠，體重?zé)o

明顯變化。

初步診斷：

1.右側(cè)大腦半球急性高血壓腦出血

2.右側(cè)急性腦內(nèi)血腫

3.左側(cè)肢體偏癱

4.高血壓病3級級高危。

診斷證據(jù)：

1.患者明確高血壓急性腦出血，出血量大，病情危重。

2.突發(fā)意識不清伴左側(cè)肢體無力4小時余。

3.肌力：右側(cè)肢體V級，左側(cè)肢體0級。

4.奉化市人民醫(yī)院頭顱CT檢查示右側(cè)大腦半球高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫量

大，右側(cè)腦室受壓消失，大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左偏。

二、入院患者護(hù)理評估單

（一）一般資料：

姓名：XX入院日期：XX年11月5日

性別：男入院方式：平車推送

年齡：53病歷記錄時間：XX年11月5日

職業(yè)：工人病史敘述者：患者親屬

民族：漢族可靠程度：可靠

籍貫：浙江省寧波市入院醫(yī)療診斷：自發(fā)性腦出血

婚姻：已婚主管醫(yī)生：馬江

文化程度：小學(xué)責(zé)任護(hù)士：XX

住址：浙江省寧波市

（二）現(xiàn)在健康狀況：

1.入院原因

主訴：突發(fā)意識不清左側(cè)肢體無力4小時余

現(xiàn)病史：患者緣于今日上午9時許工作中突然暈倒，不能站立。不能言語，

伴左側(cè)肢體無力，無惡心嘔吐，無四肢抽搐，有大小便失禁。由親屬及120急救

車送當(dāng)?shù)胤罨腥嗣襻t(yī)院急救，檢查頭顱CT示右側(cè)大腦半球高血壓腦出血，腦

內(nèi)血腫量大，右側(cè)腦室受壓消失大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左偏，給予留置導(dǎo)尿建議轉(zhuǎn)上

級醫(yī)院救治，于13時許轉(zhuǎn)送我院急診，測血壓180/105mmHg,立即收入我院神

經(jīng)外科搶救?；颊呱裰局饾u昏迷，精神萎靡，有躁動，無嘔吐，未進(jìn)食及睡眠，

體重?zé)o明顯變化。

2.日常生活規(guī)律及自理程度

飲食型態(tài)：基本膳食

休息睡眠型態(tài)：淺昏迷

排泄型態(tài)：正常留置導(dǎo)尿

個人穿著修飾與衛(wèi)生情況：平素工作服著裝整齊否認(rèn)外地久居、血吸蟲病疫

水接觸史。

日?；顒优c自理情況：完全依賴

嗜好：無不良嗜好

性生活型態(tài)（婚育史）：己婚，妻子體鍵，有一子，妻及子均健康。

3.體格檢查

生命體征：體溫：36.6℃脈搏:80次/分呼吸：17次/分血壓：170/1OOmmHg

體重：臥床未測身高：170cm

皮膚、淋巴結(jié)：全身皮膚黏膜無黃染、出血性瘀斑及皮疹，未見皮下出血點，

無肝掌未見蜘蛛痣。皮膚彈性好，未見水腫。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。

頭面部：正常，無畸形，頭發(fā)稀疏，五官端正。

頸部：頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，頸動脈搏動正常，未聞及明顯血管

雜音，氣管居中，甲狀腺正常，未觸及明顯震顫，未見包塊。

胸部：胸廓對稱無畸形，局部無隆起及凹陷，胸骨壓痛不能配合，肋間隙正

常，胸壁靜脈無擴(kuò)張。

腹部：

視診腹部平坦，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動波，無疤痕，未見異常

蠕動。

觸診腹壁軟，無壓痛反跳痛，無液波震顫，全腹未觸及包塊，肝脾肋下w

未觸及，肝頸靜脈回流征陰性膽囊未觸及明顯異常，墨菲征患者不能配合檢查，

膀胱不脹，雙腎未觸及。

叩診呈鼓音，移動性濁音（-），肝上界位于右鎖骨中線上平第5肋間。肝

區(qū)叩擊痛（-）雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-）。

聽診腸鳴音正常，3次/分，未聞及振水音及血管雜音。

脊柱、背部四肢：背部發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，活動不靈活。四

肢無明顯畸形，無明顯水腫，無下肢靜脈曲張，四肢肩關(guān)節(jié)無畸形，四肢肌力，

右側(cè)肢體V級，左側(cè)肢體。級，肌張力正常，樓動脈搏動正常。足背動脈搏動

正常。

會陰部：正常，未見陰囊水腫。

引流物及傷口：引流尿液色淡黃，全身未見明顯傷口。

4.特殊檢查與實驗結(jié)果

CT：頭顱CT示右側(cè)大腦半球急性高血壓腦出血，腦內(nèi)血腫量大右側(cè)腦室受

壓消失，大腦中線結(jié)構(gòu)輕度左偏。

腦脊液檢驗：紅細(xì)胞計數(shù)（腦脊液）3200.00、白細(xì)胞計數(shù)（腦脊液）490*10八9比

t、透明度偏渾t、腦脊液蛋白1.36g/Lt、細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長to

血常規(guī)、血氣分析檢驗：白細(xì)胞14.90*10A9/Lf＞中性粒細(xì)胞11.49*10人9/L

t、中性粒細(xì)胞百分比77.1%t、紅細(xì)胞3.32*1ON2/LI、血紅蛋白109g/LI、

血小板514*10八9/Lt、總蛋白73.2g/L、白蛋白38.9g/LI、福萄糖8.44mmol/L

t、氮96mmol/LI、甘油三酯2.1Immol/Lt。

心電圖：竇性心律，室性期前收縮。

（三）既往健康狀況：

既往史：否認(rèn)高血壓糖尿病等慢性病史，否認(rèn)心臟病、腎病等重要臟器疾病

史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史

過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史

家族史：父母已去逝多年，有三個哥哥三個姐姐一個弟弟，有二個哥哥已去

逝，其余健康，家族中無傳染病及遺傳病史。

(四)心理狀況：

1.一般心理狀態(tài)：

表情、態(tài)度：神態(tài)昏迷，表情淡漠

感知能力：刺痛有感覺

認(rèn)知能力：淺昏迷、認(rèn)知障礙

情緒狀態(tài)：焦慮、躁動

行為狀態(tài)：患者很難配合

2.對健康與疾病的理解與認(rèn)識：弱

3.應(yīng)激水平及應(yīng)對能力：弱

4.性格特征：外向、脾氣有點急躁

5.個性傾向性：自尊心強(qiáng)，缺乏安全感

(五)社會狀況：

1.主要社會關(guān)系及相互依賴程度：家屬，依賴性強(qiáng)

2.社會組織關(guān)系與支持程度：家人與朋友都極度支持

3.工作學(xué)習(xí)情況、醫(yī)療條件：普通職工，醫(yī)療自費

4、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況：中等收入家庭

5.生活環(huán)境與生活方式：平日喝酒抽煙，白酒平均每天半斤，吸煙每天一包

三、護(hù)理計劃單

科別：神經(jīng)外科床號：17床姓名：XX住院號：259387

效果評

日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施停止日期

價

XX-11-061、清理呼患者痰液(1)注意觀察目標(biāo)完全XX-11-18

吸道無效：變稀，易于患者咳嗽、咳實現(xiàn)?；?/p>

與呼吸道咳出，能夠痰情況，詳細(xì)者痰易咳

分泌物、痰掌握有效記錄痰液的顏出，痰量

液粘稠滯咳痰的方色、量及性質(zhì)。減少痰液

留呼吸道、法。(2)保持室內(nèi)變稀。能

意識障礙空氣清新、潔正確進(jìn)行

導(dǎo)致咳嗽凈，注意通風(fēng)。有效咳

無效、無力維持合適的溫嗽、排痰。

咳痰有關(guān)。度(18~20℃)

和濕度

(50%~60%)

使患者保持舒

適體位，床頭

抬高15。~30。

有助于改善呼

吸和咳嗽排

痰。

(3)給予患者

翻身、叩背促

進(jìn)排痰。

(4)給予患者

吸痰，霧化吸

入促進(jìn)痰液稀

釋。

XX-11-062、體溫過患者體溫(1)密切監(jiān)測患者的體XX-11-24

高:與術(shù)后降至正常體溫變化情溫降至正

顱內(nèi)感染水平心況，每隔1~2常范圍

有關(guān)。小時測一次體內(nèi)。

溫，觀察病情

緊展及治療效

果。

(2)輕度發(fā)

熱時給予冰袋

物理降溫或溫

水擦浴，高熱

時匯報醫(yī)生遵

醫(yī)囑給予降溫

藥物。

(3)遵醫(yī)囑應(yīng)

用抗生素治

療，觀察藥物

療效及不良反

應(yīng)，并及時匯

報醫(yī)生。

XX-11-073、營養(yǎng)失患者體重(1)給予高熱患者體重XX-12-I6

調(diào):低于機(jī)上升至正量、高蛋白、上升至正

體需要量.常水平，高維生素、易常水平，

與進(jìn)食量能夠攝入消化流質(zhì)飲營養(yǎng)有所

減少機(jī)體各種營養(yǎng)食，脂質(zhì)攝入改善。

消耗量增物質(zhì)。以適量為主，

多和吸收少量多餐。

障礙有關(guān)。(2)遵醫(yī)囑給

予靜脈補(bǔ)充營

養(yǎng)，如高滲弱

萄糖液、復(fù)方

氨基酸白蛋

白、脂肪乳等。

(3)定期測量

患者體重。

XX-11-064、有受傷病人不發(fā)(1)休息與安病人沒有XX-11-18

的危險:與生由意識全：患者絕對發(fā)生因意

腦出血導(dǎo)障礙所導(dǎo)臥床休息2~4識障礙而

致腦功能致的誤周，床頭抬高并發(fā)的誤

受損、意識吸、窒息、15。~30。，以減吸、窒息

障礙有關(guān)。感染和壓輕腦水腫。加壓瘡和感

瘡等并發(fā)保護(hù)性床欄，染。

癥。必要時約束帶

適當(dāng)約束。置

患者平臥位頭

偏向一側(cè)，及

時清除口、鼻

腔分泌物，防

止舌根后墜阻

塞呼吸道、誤

吸和窒息。嚴(yán)

格控制輸液速

度和輸液的

量，輸液時專

人守護(hù)?；颊?/p>

過度躁動時遵

醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜

劑。

(2).生活護(hù)

理：每天床上

擦浴1~2次,

每隔2小時予

患者翻身、拍

背、骨隆突處

按摩，翻身時

幅度不可過

大，以免加重

出血。加強(qiáng)口

腔、皮膚和大

小便的護(hù)理防

止便秘。每天

予患者整理床

單位，及時更

換臟床單被

套，保持床單

位整潔、干燥，

使用氣墊床，

以預(yù)防壓瘡。

將患者左側(cè)肢

體置于功能

位，指導(dǎo)和協(xié)

助患者進(jìn)行肢

體的被動運

動，預(yù)防關(guān)節(jié)

僵硬和肢端缺

血痙攣。

（3）.病情觀

察：密切監(jiān)測

患者生命體

征、意識、瞳

孔、肢體功能

等變化，發(fā)現(xiàn)

異常及時報告

醫(yī)生

XX-11-065、潛在并配合藥物（1）病情評發(fā)生腦疝XX-11-19

發(fā)癥:腦疝治療，預(yù)估：嚴(yán)密監(jiān)測時得到及

防腦疝發(fā)瞳孔、意識、時發(fā)現(xiàn)與

生，能及體溫、脈搏、搶救。

時發(fā)現(xiàn)并呼吸、血壓等

識別腦變化，如發(fā)現(xiàn)

疝?；颊叱蕜×翌^

痛、噴射性嘔

吐、煩躁不安、

血壓升高、脈

搏減慢、意識

障礙進(jìn)行性加

重、雙側(cè)瞳孔

不等大、呼吸

不規(guī)則等腦疝

的先兆癥狀，

應(yīng)立即報告醫(yī)

生。

（2）配合搶

救：立即予患

者吸氧并迅速

開放通道，遵

醫(yī)囑快速靜脈

滴注甘露醇或

靜脈注射吠塞

米，同時備好

氣管切開包、

腦室穿刺引流

包、呼吸機(jī)、

和搶救藥品。

注意觀察患者

尿量和尿液顏

色。

XX-11-116、潛在并預(yù)防上消（1）病情監(jiān)發(fā)生上消XX-11-17

發(fā)癥:上消化道出血測：觀察患者化道出血

化道出血的發(fā)生，有無惡心、上時得到及

能及時發(fā)腹部疼痛、飽時發(fā)現(xiàn)與

現(xiàn)出血。脹、嘔血、黑搶救。

便、尿量減少

等癥狀和體

征。每次鼻飼

喂食前先抽吸

胃液，并觀察

其顏色，如為

咖啡色或血

性，提示發(fā)生

上消化道出

血L。觀察患者

大便的顏色、

量和性狀，進(jìn)

行大便隱血試

驗以及時發(fā)現(xiàn)

小量出血。觀

察患者有無面

色蒼白、口唇

發(fā)絹、皮膚厥

冷、煩躁不安、

尿量減少、血

壓下降等失血

性休克的表現(xiàn)

并配合搶救，

迅速建立靜脈

通道，遵醫(yī)囑

補(bǔ)充循環(huán)血

量、糾正酸中

毒、應(yīng)用血管

活性物質(zhì)。

(2)心理護(hù)

理：告知患者

和家屬上消化

道出血發(fā)生的

因素。安慰患

者及家屬，消

除其緊張情

緒，創(chuàng)建溫馨

舒適的環(huán)境，

以利于患者休

息。

(3)飲食護(hù)

理：遵醫(yī)囑禁

食、禁水，出

血停止后給予

無渣、易消化、

無刺激性、營

養(yǎng)豐富的溫涼

流質(zhì)飲食，少

量多餐，防止

胃粘膜損傷及

加重出血。

(4)用藥護(hù)

理：遵醫(yī)囑予

患者奧美拉

哇、雷尼替丁

胃酸分

泌，冰鹽水

+去甲腎上腺

素經(jīng)胃管注入

止血，枸椽酸

錦鉀口服保護(hù)

胃粘膜等。注

意觀察藥物的

治療效果及不

良反應(yīng)。

XX-11-067、自理缺患者能夠(1)患者留患者能夠XX-12-16

陷:與意識自主床上置導(dǎo)尿管期自主床I：

障礙有關(guān)。大小便，間，每隔2個大小便，

生活自理小時夾放導(dǎo)尿生活自理

能力基本管一次，訓(xùn)練能力基本

恢復(fù)。其膀胱排尿功恢復(fù)。

能。

(2)指導(dǎo)患

者家屬予患者

四肢關(guān)節(jié)按摩

伸展運動，手

握持物體能力

的訓(xùn)練，先從

臥小物體開

始，如小球，

筷子。逐步過

度到持筷子夾

食物。

(3)鼓勵患

者自己洗漱、

穿衣物。

四、護(hù)理病程記錄

(一)首次護(hù)理記錄

XX年11月5日14:00

于12：30平車推入病房，診斷為“自發(fā)性腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動,

雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射均靈敏。左側(cè)肢體肌力。級，右側(cè)

肢體肌力V級。予安置平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，留置導(dǎo)尿、左側(cè)一

路液體，由外院帶入。遵醫(yī)嗯予連接鼻導(dǎo)管吸氧氧流量為3L/min,連接心電監(jiān)護(hù)

測首次血壓為147/67mmHg,予急抽血，標(biāo)本送檢。特級護(hù)理，禁食、水。在征

求家屬同意后給予約束帶約束四肢。遵醫(yī)囑予患者急診在全身麻醉下行開顱去骨

瓣減壓血腫清除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，阿托品0.5mg肌肉注射，頭部冬皮，更換病號服，

執(zhí)行術(shù)前針。接入手術(shù)室。

(二)住院病程記錄

XX年11月5日23：00

患者今日13：04全身麻醉下行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，于18：00返回

病房。呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm,對光反應(yīng)均靈敏，遵

醫(yī)囑予患者去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，手術(shù)室?guī)霘夤懿?/p>

管，連接氣管插管管內(nèi)吸氧，氧流量為3L/min,連接心電監(jiān)護(hù)，P122次/分，

R23次/分，BP125/72mmHg,SpO2100%o手術(shù)室?guī)胍宦飞铎o脈，液體順利靜

脈滴注，頭部敷料包扎妥善固定、有少量滲出液、呈血性，頭部負(fù)壓引流管妥善

固定，引流通暢，留置導(dǎo)尿管妥善固定，引流通暢，尿色清，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外

科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理、禁食、水，報病危，記24h尿量，記24h頭部切口引流

量、顏色性質(zhì)，測神志、瞳孔、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度24/日、靜脈輸

液治療約3050ml,內(nèi)加頭狗米諾鈉、蛇毒凝血酶、長春西汀、依達(dá)拉奉、甘露醇

等藥物，并告知家屬所用藥物的作用級術(shù)后注意事項，安慰家屬緩解其焦慮情緒。

20：00予患者抬臀，翻身，、拍背、骨隆突處按摩，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎，

并向家屬解釋其方法和意義。22：00遵醫(yī)囑予患者托拉塞米20mg,行脫水治療。

XX年11月6日23：00

01：00患者呈淺昏迷狀態(tài)，血壓98/61mmHg,血氧飽和度波動在98%,呼

吸為22次/分鐘，心率為99次/分鐘，檢查雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反

應(yīng)均靈敏。頭部敷料包扎固定妥善，外觀清潔，負(fù)壓引流管引流固定妥善，引流

通暢。02：00巡視患者，發(fā)現(xiàn)其咳嗽，血氧和度下降為84%,心率上升為170

次/分，氣管插管內(nèi)嘶鳴聲，呼吸急促。立即予患者經(jīng)氣管內(nèi)吸痰，吸出大量黏性

痰液，色清。02：10患者血氧飽和度、心率呼吸恢復(fù)為正常。02：30予患者霧

化吸入，告知家屬霧化吸入的作用。06：00測患者體溫為37.8C立即給予患者

冰袋物理降溫，指導(dǎo)家屬給予患者溫水擦浴，促進(jìn)舒適。07：00復(fù)測患者體溫

為37.2℃,囑其家屬多喂溫開水，每隔2小時。溫水擦身。08：00記患者頭部

切口引流量約13mL,呈血性，尿量為3500ml,痰為4ml。09：00患者由護(hù)士及家

屬陪同攜帶氧氣枕做頭顱CT檢查，交代途中注意事項。09：40患者返回病房，

連接氣管內(nèi)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血壓為99/58mmHg,心率為110次/分，血氧飽和

度為95%,深靜脈接液體順利滴注。1()：00測患者體溫37.9℃,匯報醫(yī)生遵醫(yī)

囑給予患者持續(xù)冰袋物理降溫。11：30復(fù)測患者體溫為36.8℃,告知家屬緩解

其焦慮。16：00患者體溫升高為38.6C,立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者安乃

定近500mg肌肉注射，冰袋物理降溫。18：00測患者體溫為37.6℃,囑家屬予

溫水擦浴。21：00患者體溫恢復(fù)正常。23：00患者較躁動，因腿部活動頻繁，

致下肢深靜脈針眼處出血，給予患者換藥，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者生理鹽水

50ml加右美托迷定20mg2ml/h微泵靜脈推注。

XX年11月7日23：00

07：00遵醫(yī)囑給予患者發(fā)出氣管插管，改直接鼻導(dǎo)管吸氧，并指導(dǎo)家屬給

予患者口腔護(hù)理，保持口腔清潔。08：00給予患者更換床單位，保持床單位清

潔舒適。09:30遵醫(yī)囑給予患者鼻飼管置管，置管順利，膠布固定妥善，交代家

屬管道的注意事項。10：00遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)乳500ml胃管注入，與家

屬溝通教會其給患者胃管注入食物的方法及注意事項。14：00患者體溫升高為

38.TC,匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者消炎拴100ug納肛。16：0()患者體溫仍較高,

予患者溫水擦浴，冰袋降溫，囑家屬多予溫開水經(jīng)胃管注入.患者尿量370ml,

遵醫(yī)囑給予吠塞米20mg靜脈推注。22：00患者體溫下降至正常，尿量增多為

2500mL23:00予患者翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎。

XX年11月8日23：00

06：00予患者口腔內(nèi)吸痰保持呼吸道通暢。09：00醫(yī)生予患者拔除頭部切

口引流管，頭部敷料包扎固定妥善，外觀干潔無滲血，遵醫(yī)囑停記頭部切口引流

量。10：00患者在局麻下行腰椎穿刺術(shù)，抽出血性腦脊液送檢，遵醫(yī)囑予患者

去枕平臥4小時。12：00協(xié)助家屬予患者翻身、拍背。16：00患者張口指示進(jìn)

食動作，指導(dǎo)家屬予患者胃管注入果汁40ml,米湯20ml。22：00測患者體溫為

38.9℃匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予安乃近500mg肌肉注射。23：00測患者體溫37.5C

持續(xù)冰袋物理降溫。安慰患者家屬減輕其焦慮情緒。

XX年11月9日23：00

患者呈淺昏迷狀態(tài)，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3L/min,心電監(jiān)護(hù)持續(xù)檢

測血壓波動在102-109/62-76mmHg之間，血氧飽和度波動在95%-99%之間，心

率70-99次/min之間，測雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應(yīng)均靈敏。

09：00患者深靜脈敷貼脫落，給予患者深靜脈置管周圍處皮荻消毒，更換敷貼。

22：00患者心率偏快，為130次/分，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察，并予患者口腔內(nèi)吸

痰，痰液粘稠，色淡黃，量多。23：00復(fù)測患者心率為110次/分鐘繼續(xù)觀察。

XX年11月10日23：00

06：00測患者體溫為38.OC,予患者溫水擦浴促進(jìn)降溫。07：00復(fù)測患者

體溫為37.2℃o()8：0()給予患者霧化吸入,稀釋痰液。10：(X)測患者體溫為37.7℃

匯報醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予患者冰袋物理降溫。11：20患者在局麻下行腰椎穿刺

術(shù)，過程順利，標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑予患者去枕平臥6小時，預(yù)防頭痛，并交代家

屬其注意事項。16：00測患者體溫為38.7℃,匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予患者安乃定

近500mg肌肉注射，繼續(xù)冰袋物理降溫。17：00復(fù)測患者體溫為37.5C繼續(xù)冰

袋降溫。18：00予患者口腔內(nèi)吸痰，吸出白色粘痰。20：00測患者體溫為37.1℃,

囑患者家屬給其多喂溫開水。

XX年11月11日23：00

08：00予患者霧化吸入，稀釋痰液。09：30醫(yī)生予患者在局麻下行腰椎穿

刺術(shù)，過程順利，腦脊液已送檢，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時，預(yù)防頭痛。12：00

患者嘔吐一次，呈現(xiàn)打嗝癥狀匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg,山葭若堿10mg

肌肉注射。13：00患者打嗝癥狀未緩解，協(xié)助家屬給予患者拍背。14：00患者

打嗝癥狀有所緩解。16：00患者體溫升高為38.8C,匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予安

乃近500mg肌肉注射。17：00患者體溫恢復(fù)正常。

XX年11月12日23：00

08：00予患者口腔護(hù)理保持口腔清潔。觀察患者連續(xù)4天未解大便，給予

開塞露2支，并指導(dǎo)家屬常給患者輕柔腹部，促進(jìn)腸蠕動。09：30患者解出少

量粘稠狀大便，告知家屬多給患者經(jīng)胃管進(jìn)食水果汁蔬菜汁粗纖維谷物糊，少量

多次。

XX年11月13日23：00

患者神志淺昏迷，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語能與家屬簡單應(yīng)答，右手有定位

動作，左肢體不能動，，測空腹血糖為9.7mmol/Lo遵醫(yī)囑繼續(xù)予患者輸液脫水

降顱壓預(yù)防感染，護(hù)腦營養(yǎng)神經(jīng)，改善腦功能，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)飲食。定時翻身、

拍背、吸痰。并指導(dǎo)家屬予患者按摩四肢關(guān)節(jié)，加強(qiáng)功能鍛煉。

XX年11月14日23：00

08：00患者嘔吐，胃管內(nèi)抽出咖啡色液體約20ml,匯報醫(yī)生后，遵醫(yī)囑停半

流質(zhì)飲食改禁食禁水，予患者胃腸減壓。密切觀察胃腸減壓管內(nèi)引流液的顏色、

性質(zhì)、量。10：00予患者翻身、拍背預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。16：00予患者口

腔內(nèi)吸痰，保持呼吸道通暢。

XX年11月15日23：00

06：00予患者口腔護(hù)理，清除口腔異味，預(yù)防真菌感染。08：30遵醫(yī)囑停

胃腸減壓，停進(jìn)食、水改流質(zhì)飲食。09：00予患者霧化吸入稀釋痰液。

XX年11月16日23：00

患者神志朦朧，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語右，側(cè)肢體有定位動作，左側(cè)肢體

不動。無惡心嘔吐，今日生命體征平穩(wěn)，24小時尿量約3900ml。

XX年11月17日23：00

患者神志基本清楚，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，能與家屬簡單應(yīng)答，右手有

吩咐動作，左側(cè)肢體不動。08：00護(hù)士與醫(yī)生查房，看過患者，其術(shù)后情況逐

漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，意識恢復(fù)清醒，患者留置導(dǎo)尿管滑出。08：30遵醫(yī)囑予患者停檢

測血壓神志瞳孔呼吸心率血氧飽和度24/日，停留置導(dǎo)尿，停記24小時尿量。

改予患者假性導(dǎo)尿。10：00予患者翻身、拍背，口腔內(nèi)吸痰，吸出白色粘痰，

量多。12：00予患者霧化吸入，稀釋痰液。16：00協(xié)助家屬予患者溫水擦浴，

促進(jìn)舒適。

XX年11月18日23：00

醫(yī)生予患者頭部拆線"甲愈合，患者生命體征平穩(wěn)。

XX年11月19日23：00

09:00患者在醫(yī)護(hù)人員及家屬的陪同下做CT檢查。10：00患者返回病房，

繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3L/min,連接心電監(jiān)護(hù)，患者生命體征平穩(wěn)?；颊?/p>

今日頭顱CT報告結(jié)果示腦出血、血腫已吸收，中線居中。胸部CT報告胸部未

見明顯實質(zhì)性病變。請高壓氧科會診申請高壓氧治療。遵醫(yī)囑予患者停病危。

XX年11月年20日23：00

患者呈朦朧狀態(tài)，呼之睜眼，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，聽測神志、瞳孔、呼吸、

心率、血氧飽和度12/日，改測神志、瞳孔、呼吸、心率、脈搏、血壓6/日。予

患者保鮮袋接尿，尿色清。

XX年11月23日23：00

醫(yī)生與護(hù)士今日早晨查房，看過患者，患者經(jīng)治療情況逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)

囑予患者停一級護(hù)理改二級護(hù)理。

XX年11月26日23:00

患者神志基本清楚，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有

吩咐動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命

體征平穩(wěn)。測空腹血糖6.7mmol/L。

XX年11月29日23:00

患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐

動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征

平穩(wěn)，測空腹血糖5.9mmol/L。

XX年12月2日23:00

患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐

動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征

平穩(wěn)，測空腹血糖6.5minol/L。今日醫(yī)生與護(hù)士，查房，看過患者，患者情況基

本穩(wěn)定。

XX年12月5日23:00

患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐

動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征

平穩(wěn)。睜眼時右側(cè)額紋消失，微笑時右側(cè)口角歪斜。

XX年12月8日23：00

患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐

動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征

平穩(wěn)。睜眼時右側(cè)額紋消失，微笑時右側(cè)口角歪斜。

XX年12月14日23:00

患者神志清醒，自發(fā)睜眼，有時胡言亂語，與家屬能簡單應(yīng)答，右手有吩咐

動作，左側(cè)肢體不動，無惡心嘔吐，小便假性導(dǎo)尿，大便開塞露解出，生命體征

平穩(wěn)。睜眼時右側(cè)額紋消失，微笑時右側(cè)口角歪斜。

（三）出院護(hù)理記錄

XX年12月17日10：00

預(yù)約明日出院，指導(dǎo)口服用藥的注意事項，指導(dǎo)室內(nèi)功能鍛煉、語言康復(fù)訓(xùn)

練方法、適當(dāng)體力活動、注意休息保證睡眠充足、保持心情愉悅、避免情緒激動

等護(hù)理常識，患者及家屬表示了解。

五、出院指導(dǎo)（或健康宣教）