2024年醫(yī)囑執(zhí)行安全管理制度模版（四篇）

第1頁共1頁2024年醫(yī)囑執(zhí)行安全管理制度模版1.所有針對(duì)患者的藥物治療和各類檢查操作，需以書面形式下達(dá)醫(yī)囑，并記錄在醫(yī)囑單上。2.醫(yī)生在下達(dá)電子醫(yī)囑后，護(hù)士需進(jìn)行詳盡復(fù)查。若對(duì)醫(yī)囑有不確定性，護(hù)士需與醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，雙方確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)抄和打印執(zhí)行。3.非緊急狀況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士也不得執(zhí)行此類醫(yī)囑。在搶救過程中，若醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述以確認(rèn)，得到醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，并保留相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)醫(yī)生補(bǔ)錄醫(yī)囑。4.在中午或晚間等非高峰時(shí)段，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后需提醒當(dāng)班護(hù)士及時(shí)處理執(zhí)行。5.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不明或藥物劑量異常，應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)并提出疑問，待雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。6.辦公護(hù)士需仔細(xì)復(fù)查醫(yī)囑，核對(duì)無誤后打印醫(yī)囑標(biāo)簽，再由各班護(hù)士再次核對(duì)，確保無誤后方可執(zhí)行。7.病人在手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士需停止所有先前的醫(yī)囑。2024年醫(yī)囑執(zhí)行安全管理制度模版（二）1.所有針對(duì)患者的藥物治療和各類檢查操作，需以書面形式下達(dá)醫(yī)囑，并記錄在醫(yī)囑單上。2.醫(yī)生在下達(dá)電子醫(yī)囑后，護(hù)士需進(jìn)行詳盡復(fù)查。若對(duì)醫(yī)囑有不確定性，護(hù)士需與醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，雙方確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)抄和打印執(zhí)行。3.非緊急狀況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士也不得執(zhí)行此類醫(yī)囑。在搶救過程中，若醫(yī)生給出口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)述以確認(rèn)，得到醫(yī)生確認(rèn)后執(zhí)行，并保留相關(guān)證據(jù)，以便后續(xù)醫(yī)生補(bǔ)錄醫(yī)囑。4.在中午或晚間等非高峰時(shí)段，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后需提醒當(dāng)班護(hù)士及時(shí)處理執(zhí)行。5.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不明或藥物劑量異常，應(yīng)立即與醫(yī)生核對(duì)并提出疑問，待雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。6.辦公護(hù)士需仔細(xì)復(fù)查醫(yī)囑，核對(duì)無誤后打印醫(yī)囑標(biāo)簽，再由各班護(hù)士再次核對(duì)，確保無誤后方可執(zhí)行。7.病人在手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當(dāng)班護(hù)士需停止所有先前的醫(yī)囑。2024年醫(yī)囑執(zhí)行安全管理制度模版（三）病人出院流程：(三)確保提供詳盡的出院指導(dǎo)，明確告知注意事項(xiàng)，并征詢病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的反饋。(四)清理并消毒病床單位，取消各類卡片，整理病歷資料。藥物管理與核對(duì)制度：一、在給藥、注射、輸液前必須進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)，操作過程中遵循三查七對(duì)原則，即在配藥前、中、后進(jìn)行查對(duì)，在給藥、注射、處置前、后進(jìn)行查對(duì)。七對(duì)內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、藥物名稱、劑量、濃度、時(shí)間及給藥方式，同時(shí)密切關(guān)注病人用藥后的反應(yīng)。二、配藥前需檢查藥品質(zhì)量。液體藥物、片劑需檢查有無變質(zhì)，注射劑需檢查安瓿有無裂痕，藥液有無混濁、沉淀、變色和絮狀物等。還需核對(duì)有效期和批號(hào)，不符合標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)簽不清的藥品不得使用。三、擺藥后需經(jīng)第二人復(fù)核無誤后方可執(zhí)行。四、使用可能引起過敏的藥物時(shí)，需在給藥前詢問病人用藥史、家族史和過敏史。皮試陰性后方可使用。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，需反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。同時(shí)要注意藥物配伍禁忌。五、若病人在給藥或注射時(shí)提出疑問，應(yīng)及時(shí)核查，確認(rèn)無誤后繼續(xù)操作。護(hù)理文件書寫規(guī)定：一、護(hù)理文件作為病案的一部分，具有重要的法律效力和醫(yī)療、科研、教學(xué)價(jià)值，因此，書寫時(shí)必須確保完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，內(nèi)容簡潔明了，使用專業(yè)術(shù)語。二、文字表達(dá)需流暢，字跡清晰，不得涂改、剪貼，不得使用不規(guī)范的簡化字，填寫楣欄、頁碼要完整。三、使用紅、藍(lán)墨水書寫，記錄者需簽署全名，以明確責(zé)任。工休座談會(huì)制度：一、工休委員會(huì)由病人代表和護(hù)士長共同組成。二、委員會(huì)協(xié)助病房進(jìn)行病人的思想引導(dǎo)和生活照顧工作。三、每月組織一次政治時(shí)事學(xué)習(xí)活動(dòng)，讓病人參與其中。四、每月召開一次公休座談會(huì)，收集病人意見，改進(jìn)工作。五、病員代表出院時(shí)，需及時(shí)選出新的代表補(bǔ)充。護(hù)理差錯(cuò)事故管理規(guī)定：一、各科室需設(shè)立護(hù)理差錯(cuò)事故登記本，由本人及時(shí)記錄并分析原因和后果，護(hù)士長需及時(shí)組織討論和總結(jié)。二、發(fā)生中度及以上差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)采取措施減少或消除不良影響。三、涉及嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的所有相關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品器械等應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改銷毀，保留病人的標(biāo)本以備鑒定。四、發(fā)生差錯(cuò)或事故后，根據(jù)其性質(zhì)和情節(jié)，組織全科或全院相關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。五、發(fā)生差錯(cuò)或事故的個(gè)人或科室，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)，嚴(yán)重事件需立即報(bào)告護(hù)理部和分管院長。隱瞞不報(bào)者，將根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分。六、調(diào)查過程中，應(yīng)充分聽取當(dāng)事人的意見，討論時(shí)吸收本人參加，允許個(gè)人發(fā)表觀點(diǎn)。在決定處分時(shí)，應(yīng)進(jìn)行思想工作，以達(dá)到教育目的。七、護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，堅(jiān)守崗位，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止責(zé)任事故的發(fā)生。同時(shí)，提升醫(yī)院設(shè)備條件，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，減少技術(shù)事故。傳染病房管理準(zhǔn)則：一、除遵循一般病房管理規(guī)定外，還需嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染和傳染病擴(kuò)散。二、病人入院后，護(hù)理人員需詳細(xì)介紹住院須知，告知病人活動(dòng)范圍和科內(nèi)區(qū)域劃分。三、傳染病人限于指定區(qū)域活動(dòng)，不得隨意串病房或外出，個(gè)人物品需經(jīng)過消毒處理。四、病人的分泌物、排泄物和用過的物品均需經(jīng)過消毒處理。不同病種的病人應(yīng)分室收治，配備專用隔離衣、洗手設(shè)備和隔離標(biāo)識(shí)。五、禁止病歷牌進(jìn)入病房，醫(yī)療設(shè)備用后需立即消毒。六、限制傳染病人家屬陪住，甲類傳染病病人禁止探視，兒童不得進(jìn)入傳染病房。七、傳染病人外出檢查需由醫(yī)護(hù)人員陪同，并采取相應(yīng)隔離措施。八、傳染病室的隔離衣、口罩、帽子每天更換并消毒。九、病房需保持空氣流通，保持適宜的室溫（15-20℃）和濕度，防止強(qiáng)光刺激。十、為防止疾病擴(kuò)散，護(hù)理人員需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病人病情報(bào)告防疫部門，以便采取措施進(jìn)行疫源地消毒，不得遲報(bào)或漏報(bào)。十一、向病人及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，使他們配合2024年醫(yī)囑執(zhí)行安全管理制度模版（四）醫(yī)囑執(zhí)行后，需在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即以藍(lán)色筆跡打“√”并簽字確認(rèn)，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，則需在醫(yī)囑單上即刻簽署全名，并明確標(biāo)注實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。3.3處理完畢的醫(yī)囑，需由護(hù)士進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，隨后打印于醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單上，并在醫(yī)囑本上以藍(lán)色筆跡打“√”以示完成。3.4對(duì)于需要時(shí)（p.r.n）執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)按照長期醫(yī)囑的管理方式進(jìn)行處理，每執(zhí)行一次，均需在醫(yī)囑單上按臨時(shí)醫(yī)囑的記錄方式進(jìn)行一次記錄。4.要求：4.1常規(guī)醫(yī)囑的開具時(shí)間一般限定在上午10點(diǎn)之前，要求內(nèi)容條理清晰，表述明確。4.2醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行任何處置時(shí)，必須開具書面醫(yī)囑，禁止口頭指示（在緊急搶救情況下，可先進(jìn)行處理，但事后必須立即補(bǔ)開醫(yī)囑）。4.3醫(yī)囑的書寫應(yīng)確保字跡清晰、整潔，內(nèi)容完整且意義明確，不得隨意涂改。如需取消醫(yī)囑，應(yīng)以紅筆注明“取消(dc)”字樣，并標(biāo)注時(shí)間及簽署全名。醫(yī)囑的開具、執(zhí)行及取消，均需注明具體時(shí)間并簽署全名。4.4書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一使用中文表述；對(duì)于通用藥名的用法，既可使用中文也可采用外文縮寫。4.5當(dāng)患者需進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，其術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑應(yīng)一律停止執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線作為截止標(biāo)記。隨后，需重新開具術(shù)后醫(yī)囑或轉(zhuǎn)科后的新醫(yī)囑。4.6醫(yī)生在開具特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士進(jìn)行清晰的口頭交代。4.7護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，必須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。每班護(hù)士需對(duì)當(dāng)班醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)并簽名確認(rèn)，同時(shí)每周需進(jìn)行一次全面的醫(yī)囑核對(duì)工作。八、分級(jí)護(hù)理制度1.新入院患者需連續(xù)三天每日測量體溫、脈搏、呼吸三次；若患者體溫高于37.5℃或病情危重，則需每隔四小時(shí)測量一次。對(duì)于一般病情的患者，應(yīng)每日早晨及下午各測量一次體溫、脈搏、呼吸，并每日詢問患者大小便情況。新入院患者還需測量血壓及體重一次（七歲以下兒童可酌情免測血壓）。其他護(hù)理操作則按常規(guī)及醫(yī)囑執(zhí)行。2.醫(yī)師根據(jù)患者病情下達(dá)護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑后，需作出相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理標(biāo)記。(1)特級(jí)護(hù)理：1.1病情依據(jù)：包括病情危重需隨時(shí)搶救的患者；各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重外傷及大面積燒傷患者；嚴(yán)重內(nèi)科疾患及精神障礙者；入住各類ICU的患者。1.2護(hù)理要求：除患者突發(fā)病情變化外，需進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理；嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測生命體征，保持呼吸道及各種管道通暢，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，記錄患者病情變化；重癥患者的生活護(hù)理由護(hù)理人員完成；備齊急救藥品和器材，定期更換消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護(hù)理。(2)一級(jí)護(hù)理：2.1病情依據(jù)：重癥患者、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息及生活不能自理的患者；生活部分自理但病情隨時(shí)可能變化的患者。2.2護(hù)理要求：隨時(shí)觀察病情變化，定期監(jiān)測生命體征；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；定時(shí)巡視病房，做好應(yīng)急準(zhǔn)備；觀察用藥反應(yīng)及效果，記錄護(hù)理情況；關(guān)注患者情緒變化，做好心理護(hù)理；每三十分鐘巡視一次。(3)二級(jí)護(hù)理：3.1病情依據(jù)：急性癥狀消失、病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者；慢性病限制活動(dòng)或生活大部分自理的患者。3.2護(hù)理要求：定時(shí)巡視患者，掌握病情變化，按常規(guī)監(jiān)測生命體征；協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理；做好一般護(hù)理記錄；每一至兩小時(shí)巡視一次。(4)三級(jí)護(hù)理：4.1病情依據(jù)：生活完全自理、病情較輕或處于恢