2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度（三篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成了醫(yī)院管理的核心要素和持久關(guān)注點(diǎn)，醫(yī)院必須首要關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的保障。質(zhì)量管理是一個(gè)不斷優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)中。2、醫(yī)院需構(gòu)建完善的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，設(shè)立院級(jí)和科室級(jí)的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，明確各自職責(zé)，并配置專職或兼職的質(zhì)量管理人員，以執(zhí)行質(zhì)量管理任務(wù)。(1)醫(yī)院設(shè)立的質(zhì)量管理與改進(jìn)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等）應(yīng)與醫(yī)院的職能任務(wù)相匹配，人員構(gòu)成合理，職責(zé)和權(quán)限明確，定期召開(kāi)會(huì)議，為質(zhì)量管理決策提供支持。(2)院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，需切實(shí)履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職責(zé)。其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)積極參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的制定和監(jiān)控過(guò)程。(3)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等職能管理部門(mén)承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)估和監(jiān)督的職能。(4)臨床和醫(yī)技科室主任全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級(jí)責(zé)任人需明確自身的職責(zé)和崗位要求，并具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析能力。3、院級(jí)和科室級(jí)的質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級(jí)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(1)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門(mén)，特別是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與危機(jī)管理。(2)方案主要內(nèi)容包括設(shè)定質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。4、完善醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度等。(2)對(duì)病歷質(zhì)量管理，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。5、強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，培養(yǎng)質(zhì)量和安全意識(shí)，提升全體員工的質(zhì)量管理與改進(jìn)意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。確保醫(yī)務(wù)人員的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、質(zhì)量管理活動(dòng)應(yīng)有書(shū)面記錄，并由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)和反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室和員工的績(jī)效評(píng)估。7、建立醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任追究制度，形成質(zhì)量可追溯和危機(jī)預(yù)警的管理機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，運(yùn)用診療常規(guī)指導(dǎo)患者診療工作，條件允許的醫(yī)院應(yīng)逐步采用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、逐步建立以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，將發(fā)現(xiàn)的缺陷用于醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制和程序的改進(jìn)。10、在現(xiàn)有質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度（二）一、安全意識(shí)與質(zhì)量管理1.增強(qiáng)安全意識(shí)：務(wù)必提升全員在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方面的意識(shí)與參與度，確保嚴(yán)格遵循醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及常規(guī)流程。2.全員培訓(xùn)強(qiáng)化：針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，確保“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）達(dá)到全員達(dá)標(biāo)水平，通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)予以實(shí)現(xiàn)。二、病歷書(shū)寫(xiě)管理1.規(guī)范再學(xué)習(xí)：組織《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)與深入領(lǐng)會(huì)，并對(duì)《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》進(jìn)行詳細(xì)講解與學(xué)習(xí)。2.書(shū)寫(xiě)要求：強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性與完整性，確保字跡清晰可辨。同時(shí)，注重體檢的全面性與準(zhǔn)確性。3.查房與記錄：上級(jí)醫(yī)生需及時(shí)查房，并確保記錄內(nèi)容的規(guī)范性。日常病程記錄亦需保持及時(shí)性與完整性，涵蓋上級(jí)醫(yī)生指示、疑難危重病例討論、搶救記錄、重要化驗(yàn)與檢查結(jié)果分析、會(huì)診記錄、死亡記錄及討論等關(guān)鍵信息。4.知情同意：規(guī)范治療知情同意記錄，包括住院病人入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目的知情同意記錄。5.治療合理性：確保治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用均需有詳細(xì)記錄，并對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告與記錄。同時(shí)，提升處方（含精神、麻醉處方）的合格率。6.病歷歸檔：加強(qiáng)病歷歸檔管理，確保及時(shí)上交且項(xiàng)目完整。三、護(hù)理與醫(yī)院感染管理1.職責(zé)落實(shí)：明確各班次護(hù)理職責(zé)，確保落實(shí)到位。2.護(hù)理質(zhì)量：提升基礎(chǔ)護(hù)理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并保障?？谱o(hù)理的到位性。3.病房環(huán)境：維護(hù)病房的安靜、整潔、舒適與安全。4.文書(shū)書(shū)寫(xiě)：規(guī)范護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，確保信息的準(zhǔn)確與完整。5.急救管理：加強(qiáng)急救藥品、器械的管理，提升應(yīng)急處理能力。6.感染控制：強(qiáng)化醫(yī)院感染管理，包括應(yīng)急處理能力、散發(fā)病例報(bào)告、清潔消毒滅菌執(zhí)行、手衛(wèi)生與自身防護(hù)、抗菌藥物合理使用、一次性無(wú)菌物品規(guī)范使用、多重耐藥菌防控、醫(yī)療廢物管理等各方面工作。四、改進(jìn)措施1.依法依規(guī)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)與監(jiān)督。2.全程質(zhì)量管理：實(shí)施科室全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，確保終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量與安全意識(shí)，特別是針對(duì)疑難危重病人管理、藥物不良反應(yīng)管理、病歷書(shū)寫(xiě)管理、治療知情同意記錄管理、醫(yī)院感染管理及治療合理性等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3.核心制度執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)與反饋機(jī)制。實(shí)行住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)控體系，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查與分析評(píng)估，并及時(shí)通報(bào)檢查結(jié)果。4.培訓(xùn)與考核：定期開(kāi)展“三基”培訓(xùn)及技能操作考核，提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)。5.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)與領(lǐng)會(huì)，確保醫(yī)療文書(shū)的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)。明確科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)病歷歸檔前的三級(jí)質(zhì)量檢查。6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：提升科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量與數(shù)量，確保每月至少一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及隨時(shí)進(jìn)行的疑難病例討論。五、年度工作計(jì)劃住院部質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃1.抗生素使用管理：加強(qiáng)抗生素使用的監(jiān)督與管理，確保合理用藥。2.住院醫(yī)師培訓(xùn)：推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，提升醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)。3.工作總結(jié)與規(guī)劃：年終進(jìn)行工作總結(jié)并制定下一年度工作計(jì)劃。年度住院部質(zhì)量控制計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，提升我科醫(yī)療質(zhì)量與安全水平，確保病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，特制定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。主要包括強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)、明確科室醫(yī)療工作指標(biāo)并努力實(shí)現(xiàn)、加強(qiáng)培訓(xùn)與考核、完善病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及執(zhí)行等方面內(nèi)容。2024年醫(yī)療質(zhì)量管理制度（三）安全意識(shí)需得以增強(qiáng)，務(wù)必提升全員在質(zhì)量管理與改進(jìn)方面的認(rèn)知與參與能力，確保醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及常規(guī)得以嚴(yán)格執(zhí)行。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1.重新學(xué)習(xí)與深入理解《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，并對(duì)《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》進(jìn)行詳細(xì)講解與學(xué)習(xí)。2.強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性與完整性，同時(shí)要求字跡清晰可辨。3.確保體檢的全面性與準(zhǔn)確性，無(wú)遺漏。4.上級(jí)醫(yī)生需按時(shí)查房，并記錄內(nèi)容需符合規(guī)范。5.嚴(yán)格管理日常病程記錄，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄與分析、會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等，均需及時(shí)且完整地記錄。6.規(guī)范治療知情同意記錄，如住院病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，以及醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和器械的知情同意談話記錄等。7.確保治療的合理性，特別關(guān)注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用是否有記錄，藥物的不良反應(yīng)是否有報(bào)告與記錄。同時(shí)，需提高處方（包括精神、麻醉處方）的合格率。8.病歷歸檔需及時(shí)，且項(xiàng)目需完整無(wú)缺。（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1.嚴(yán)格落實(shí)各班職責(zé)。2.提高基礎(chǔ)護(hù)理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3.確保專科護(hù)理到位，無(wú)疏漏。4.病房管理需達(dá)到安靜、整潔、舒適、安全的標(biāo)準(zhǔn)。5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)需符合規(guī)范，無(wú)錯(cuò)誤。6.嚴(yán)格管理急救藥品、器械，確保隨時(shí)可用。7.提升醫(yī)院感染應(yīng)急處理能力，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。8.落實(shí)醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告制度，無(wú)遺漏。9.嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌流程，確保無(wú)菌環(huán)境。10.強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生與自身防護(hù)的重要性，確保醫(yī)護(hù)人員安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用。12.確保一次性無(wú)菌物品按規(guī)范使用，無(wú)浪費(fèi)。13.加強(qiáng)多重耐藥菌的預(yù)防與控制工作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。14.嚴(yán)格管理醫(yī)療廢物，確保無(wú)害化處理。15.全面加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作，確保醫(yī)療安全。二、改進(jìn)措施1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療操作規(guī)范及常規(guī)。加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)及監(jiān)督工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.實(shí)施全程質(zhì)量管理策略，重視基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，保證終末質(zhì)量達(dá)標(biāo)。樹(shù)立全員質(zhì)量與安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)督，包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?、?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理、病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性與完整性管理、治療知情同意記錄的規(guī)范性管理等。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)及反饋機(jī)制。每本病歷均需經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)質(zhì)控把關(guān)。每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組需進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月則需進(jìn)行全面分析、評(píng)估及通報(bào)檢查結(jié)果。4.定期舉行“三基”培訓(xùn)及技能操作考核，以提升醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)與技能水平。5.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)與領(lǐng)會(huì)工作，確保醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確且完整。科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人需確保住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正缺陷。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量與數(shù)量，每月需進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次并隨時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。通過(guò)不斷學(xué)習(xí)與實(shí)踐提升科室的整體醫(yī)療水平。____年住院部質(zhì)量與安全