缺血性腸病的個案護理

缺血性腸病的個案護理分類急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血結(jié)腸缺血病因和發(fā)病機制

引起腸道缺血得主要病理基礎(chǔ)就是血管本身得病變和血流量得不足。

血管病變最常見得原因就是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化導致腸管得血液供應(yīng)減少,體循環(huán)得各種栓子在腸管得血管中也可以形成栓塞性病變,因此,高血壓病、風濕性心臟瓣膜病、心肌梗死得心室附壁血栓、心房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜等患者,均由于存在血管病變而有發(fā)生缺血性腸病得可能。

Greenwald等報道腸系膜動脈得阻塞80％就是由動脈粥樣硬化和風濕性心臟病引起得,其次就是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。此外,大血管病變?nèi)绺怪鲃用}夾層、結(jié)節(jié)性多動脈炎和高黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。血流量不足冠心病、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、心瓣膜病、各種原因得休克等常引起內(nèi)臟血流量下降,如果同時大量應(yīng)用利尿劑、擴血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸等,則會加重這種低血流狀態(tài)而誘發(fā)腸缺血。嚴重感染和代謝性酸中毒也可以影響血管得舒縮功能,加重腸管得缺血性損傷。臨床表現(xiàn)無論何種原因引起得缺血性腸病,其臨床表現(xiàn)卻很相似,常與病因、缺血得范圍和程度、側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。盡管大多數(shù)癥狀、體征無特異性,但還就是有其特點。急性腸系膜缺血

多見于60歲以上老年人,以男性為主,常伴有心血管基礎(chǔ)疾病,也可見于長期口服避孕藥或某些青年患者。腹痛為最突出表現(xiàn),突發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛,程度輕重不等,定位不確切,可局限或彌漫,局限者多位于臍周,提示小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂,可導致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。在急性腸系膜上動脈栓塞患者有人提出劇烈急腹痛、器質(zhì)性心臟病和強烈得胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)三聯(lián)癥。一般于腹痛后24h出現(xiàn)便血,這就是腸梗死得可靠征象,根據(jù)出血量可表現(xiàn)為大便潛血陽、黑便、暗紅色或鮮血便11大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流體格檢查在疾病早期與腹痛得程度不成比例,早期腹痛劇烈而查體可無明顯異常,隨著疾病進展出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等,75％患者大便潛血陽性。慢性腸系膜缺血

典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。90％以上得患者有臍周鈍痛或絞痛,多發(fā)生于餐后l5~30min,1~2h達到高峰,隨后腹痛逐漸減輕,蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解疾病早期或輕度腸系膜梗阻,少量進食不會誘發(fā)腹痛,疾病晚期或嚴重腸系膜梗阻者腹痛加劇、持續(xù)時間延長,少量進食即可誘發(fā)腹痛。隨著腹痛得頻率增加和程度加重,患者出現(xiàn)畏食而限制進食量及次數(shù),可導致消瘦。75％得患者體重下降。部分患者可有惡心、嘔吐、腹脹等。吸收不良者可發(fā)生脂肪瀉。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營養(yǎng)不良,腹部體征與癥狀不相符,即使就是在嚴重腹痛發(fā)作時,腹部壓痛輕微而無肌緊張及反跳痛。多數(shù)患者有心、腦或周圍動脈粥樣硬化得體征。結(jié)腸缺血

2／3以上患者有腹痛,因病變多累及左半結(jié)腸,腹痛多位于左下腹,為突發(fā)性絞痛,輕重不一,進食后加重。腹痛多伴有便意,部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合得紅色或暗紅色血液。其她癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。體格檢查發(fā)現(xiàn)左下腹輕中度壓痛、低熱、心率加快及大便潛血陽性。發(fā)生腸梗死時可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎得體征。腸鳴音開始亢進,后逐漸減弱甚至消失。缺血性腸病得輔助檢查

實驗室檢查白細胞計數(shù)增多,彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(coil)、堿性磷酸酶(AIJP)增高,而以上結(jié)果對診斷無特異性和敏感性。據(jù)報道D-二聚體升高對診斷有一定意義,但其升高程度與病情嚴重程度得關(guān)系仍需進一步研究內(nèi)鏡檢查急性腸系膜缺血表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑,黏膜下出血,黏膜呈暗紅色,血管網(wǎng)消失,可有部分黏膜壞死,繼之黏膜脫落、潰瘍形成,病變部與正常腸段之間界限清晰,一旦缺血改善,其癥狀消失快,病變恢復快,即“兩快”,亦就是與其她炎性、非特異性腸炎相鑒別得關(guān)鍵之一病理組織學黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血素細胞為此病特征。結(jié)腸缺血,內(nèi)鏡改變大致相同,但出血結(jié)節(jié)就是其特征性表現(xiàn),由黏膜下出血或水腫形成。慢性腸系膜缺血,內(nèi)鏡檢查無診斷意義。血管造影選擇性動脈造影有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍,為診斷本病得重要檢查手段,為手術(shù)治療提供參考。陽性征象為:①非閉塞性腸系膜缺血:主動脈沒有阻塞,其中小分支可存在節(jié)段性狹窄。腸系膜動脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分支得節(jié)段性痙攣,如果給予罌粟堿解痙處理,則立即可見血管管徑擴張。②栓子:腸系膜上動脈內(nèi)得圓形充盈缺損,伴遠端血管完全或次全閉塞。③血栓形成:常在腸系膜上動脈起始處,可見血管突然中斷,可伴有反應(yīng)性血管收縮,管徑普遍變細。④腸系膜靜脈血栓形成:表現(xiàn)為門靜脈、腸系膜靜脈系統(tǒng)發(fā)生閉塞,伴有血管腔內(nèi)充盈缺損或靜脈側(cè)支形成。

據(jù)文獻報道阻塞性腸缺血僅9％～26％得患者在手術(shù)前能夠作出正確得診斷,多數(shù)患者只有在手術(shù)時才能作出診斷。其她結(jié)腸缺血鋇灌腸檢查敏感度約為80％,其特異性表現(xiàn)為拇指印征。腹部CT有助于腸系膜靜脈血栓得診斷,可見腸系膜上靜脈增寬,其中可見低密度信號,強化階段可見周邊強化,呈“牛眼征”、

缺血性腸病得治療

內(nèi)科治療原發(fā)病治療糾正心力衰竭和心律失常,補充血容量,同時盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物,腸缺血癥狀加重,誘發(fā)或加速腸管壞死;慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素,以免壞死得毒素擴散和促發(fā)腸穿孔?？鼓委熌c系膜血管血栓形成患者,大多數(shù)學者主張診斷明確后應(yīng)立即予以抗凝治療,可用肝素和尿激酶溶栓治療。24h后再進行血管造影檢查,如果腸管血供已建立,則可以去除導管,繼續(xù)使用抗凝劑和溶纖劑治療7～10d后,再改為阿司匹林、潘生丁等適量口服,持續(xù)3個月。使用過程中要注意出血傾向,監(jiān)測出、凝血功能以便隨時調(diào)整劑量。對腸系膜動脈血栓形成或栓塞就是否應(yīng)用抗凝治療尚有爭議,因應(yīng)用肝素抗凝治療可引起腸道出血。其她選用足量、廣譜而有效得抗生素,糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),加強支持治療以促進腸黏膜細胞功能得恢復。

外科治療

治療原則:非閉塞性腸缺血,一旦出現(xiàn)腹膜炎得體征,必須及時地進行手術(shù)探查。老年人腸系膜血管阻塞得診斷一旦確立,則要考慮剖腹探查術(shù)手術(shù)方式腸管切除動脈栓子摘除術(shù)腸系膜動脈血管重建術(shù)綜上所述,缺血性腸病常無特有得臨床表現(xiàn),誤診、漏診率高,死亡可達60％～80％。因此,對凡具有易患因素得患者,如高血壓病、冠心病、動脈硬化癥、心力衰竭和心房纖顫等疾病,一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù)>2h,尤其就是癥狀與體征不相稱,即應(yīng)考慮本病,爭取早期診斷和早期治療。病例患者:劉XX,男,56歲,7月15日晚于飯店進食晚餐,期間大量飲酒,16日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛,全腹陣發(fā)性絞痛,無放射痛,伴惡心、嘔吐一次,嘔吐物為為內(nèi)容物,無嘔血,解淡紅至鮮紅色血便數(shù)次,便后腹痛稍緩解,無畏寒、發(fā)熱,無頭暈、乏力、黑朦、暈厥,無反酸、噯氣、燒心、心悸、胸悶、胸痛,無咳嗽、咳痰、咯血。遂至我院就診,門診擬“腹痛待查”收住我科?！炯韧贰考韧懈哐獕翰∈?最高血壓160/80mmHg,平時服用厄貝沙坦0、75gqd。否認肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史,否認外傷、手術(shù)及輸血史,否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳?！緜€人史】生于原籍,否認疫水區(qū)接觸史,否認吸煙史、飲酒史?；橛?已婚已育,子女及配偶體健。【家族史】否認有相關(guān)家族性遺傳病史。過去史:患者既往有吸煙及飲酒史40年。有“冠心病”史13年,近4年來感活動后心慌、心累、急促,夜間可平臥,無陣發(fā)性呼吸困難,無雙下肢浮腫。10年前曾患“腦梗塞”,已恢復。五方面1飲食:平時以米飯、面食為主要飲食,食欲好2睡眠:睡眠良好,未服用輔助藥物3排泄:大便兩天一次,成形,小便正常4嗜好:無特殊嗜好5自理及保健:平時生活自理,患病后偶爾需要家人照顧,了解疾病相關(guān)知識。輔助檢查腫瘤標志物:癌胚抗原:8、05ug/L大便常規(guī):紅細胞:8-12/HP、白細胞:8-11/HP血常規(guī):白細胞數(shù)目:19、710^9/L腸鏡:缺血性腸病可能CT:直腸壁稍增厚,左腎下極囊腫P1疼痛:與腸道炎癥有關(guān)P2焦慮:與患者便血有關(guān)P3舒適度得改變:與患者腹痛、大便次數(shù)多有關(guān)P4睡眠形態(tài)紊亂:與腹痛、環(huán)境干擾有關(guān)

P5知識缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識護理診斷7月16日

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疼痛——與腸道炎癥有