藥店變更質(zhì)量負責人

藥品零售變更質(zhì)量負責人樣本**藥店變更《藥品經(jīng)營許可證》質(zhì)量負責人申報資料目錄序號目錄頁碼1**藥店變更質(zhì)量負責人書面申請2《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范證書》變更申請表及電子文檔3擬變質(zhì)量管理人的身份證、學(xué)歷或者技術(shù)資格證書復(fù)印件及個人簡歷4申報資料真實性的自我保證聲明5授權(quán)委托書XX藥店關(guān)于變更質(zhì)量負責人的申請××食品藥品監(jiān)督管理局：依據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)相關(guān)要求，我店將變更XX藥店的質(zhì)量代表人，由XXX變更為XXX，現(xiàn)特向貴局提出申請，請予審批。特此申請附：擬變更提交的材料XX藥店（公章）XX年XX月XX日《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范證書》變更申請表申請單位：（公章）填報日期：年月日受理日期：年月日

填報說明內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改和復(fù)印。報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。3、認證申請書以外的其他申報資料，應(yīng)使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。4、申請書中不涉及變更的內(nèi)容填寫“無此項”?！端幤方?jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范證書》變更申請表申請時間申請單位地址郵編法定代表人(企業(yè)負責人)經(jīng)營方式經(jīng)營范圍認證范圍聯(lián)系人電話傳真GSP認證證書號有效期藥品經(jīng)營許可證號有效期企業(yè)變化情況內(nèi)容審查結(jié)論檢查人員（審查人員）1、變更企業(yè)名稱2、法定代表人變更3、企業(yè)負責人變更4、質(zhì)量負責人變更5、質(zhì)量機構(gòu)負責人變更6、新增經(jīng)營范圍7注冊地址遷址倉庫遷址新增倉庫地址藥監(jiān)部門審批意見審查意見審查人：年月日審核意見審核人：年月日審批意見審批人：年月日（公章）XX公司擬變質(zhì)量管理人簡歷姓名XXX性別出生日期文化程度職稱身份證號碼18位證號起止年月工作單位和部門職務(wù)工作簡歷備注XX公司XX年XX月XX日XX藥店關(guān)于變更申報材料真實性聲明我店申請?zhí)峁┑纳陥蟛牧险鎸嵑戏o虛假,未隱瞞有關(guān)情況,同時無違反《行政許可法》、《藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的情況,同時無違反藥品管理法七十六條，并愿對申請過程中自身的行為負法律責任。法定代表人（或負責人）（簽章）：年月日授權(quán)委托書XX食品藥品監(jiān)督管理局：茲授權(quán)委托XXX同志（身份證號碼：18位號)前來貴局辦理我店擬辦“藥品經(jīng)營企業(yè)許可證變更質(zhì)量負責人”的資料申報、證照領(lǐng)取等事宜。單位：XX藥店（蓋章）法人代表（企業(yè)負責人）：（簽字或蓋章）