設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所授權委托書

設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所授權委托書第一篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所授權委托書授權委托書***市***區(qū)衛(wèi)生局：茲授權（身份證號職務）為我單位辦理（具體行政許可事項）辦理人。授權范圍：□接受行政機關依法告知的權利□代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利□代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利□簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權利□其他權利委托期限：自年月日至年月日。授權人(簽名)：職務：身份證號：聯(lián)系電話：工作單位（章）：附授權人、被授權人身份證復印件第二篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所申請報告醫(yī)療機構設置申請報告一、申請單位名稱：***眼科診所法定代表人：***身份證號碼：2301234567890二、注冊地址：診所地址：******區(qū)********DY幢210室三、出資情況：***眼科診所是***個人全資投資，隸屬******區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局下轄管理的個人?？圃\所。四、申請人基本情況：***，生于1981年2月，2004年6月畢業(yè)于溫州醫(yī)學院臨床醫(yī)學眼視光學專業(yè)，先后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師初級資格證書與執(zhí)業(yè)醫(yī)師中級資格證書，并注冊執(zhí)業(yè)范圍眼耳鼻咽喉科專業(yè)。曾工作于***眼科醫(yī)院、***第一人民醫(yī)院、****眼科醫(yī)院、****中心。醫(yī)治患者數(shù)萬人，有著豐富的臨床實踐經(jīng)驗。五、開展醫(yī)療項目及定編人員：***眼科診所是集眼病預防、保健、醫(yī)療及健康教育為一體的?？圃\所，診所是為患者提供門診診斷和治療的醫(yī)療機構，不設住院病床，只提供易于診斷的常見病和多發(fā)病的診療服務。現(xiàn)職工2人，眼科主治醫(yī)師1名，護士1名。六、主要醫(yī)療設備：按《醫(yī)療機構基本標準》的要求及眼科診療常規(guī)技術的要求配備：裂隙燈顯微鏡1臺、角膜地形圖1臺、電腦驗光儀1臺、綜合驗光儀1臺、電腦焦度計1臺、接觸性眼壓計1臺、眼底鏡1把、檢影鏡1把、視力表2個、瞳距儀1臺、驗光插片箱1套、溫濕度調控設備（空調）2臺、身高體重測量稱尺1臺、體溫表1個、診桌診椅各1張、紗布罐1個、診察凳1張、聽診器1個、血壓計1個、壓舌板、藥柜1組、紫外線消毒燈6盞、污物桶6個、高壓滅菌設備1套、處置臺、氧氣瓶1套、開口器1個、牙墊1套、口腔通氣管1組、人工呼吸器1個及相關眼科門診所需其他附屬器械等。七、擬設診所所在轄區(qū)人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展情況擬設診所位于******區(qū)***東中段（賓虹廣場2樓），****與***東路交叉口處，屬***街道管轄區(qū)域，南有***小學（***附?。?，北面銀泰天地百貨，西臨******貨。診所主要覆涉***街道南部，區(qū)域人口3萬左右，周圍遍布各大商場、超市、辦公寫字樓及多個居民區(qū)，屬******地塊經(jīng)濟中心和人口居住工作密集所在位置。八、擬設診所服務方式和時間服務方式：主要以門診、健康教育、預防保健為主；急診出診、家庭病房為輔。服務時間：24小時門診。申請人：日期：年月日第三篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所審批材料清單***區(qū)設置醫(yī)療機構審批申請材料清單1、申請人的資質(申請相應類別的資質證明-符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第十二條、第十三條、第十四條之規(guī)定)；2、醫(yī)療機構設置申請書3、可行性研究報告4、選址報告5、建筑設計平面圖6、資信證明7、設置協(xié)議書8、法人代表/負責人身份證復印件9、委托代理時，出具委托證明及其被委托人的身份證復印件10、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它材料（申請事項符合《醫(yī)療機構基本標準》條件所需的職稱證、醫(yī)師資格證書或執(zhí)業(yè)證書復印件；不在崗（未注冊）證明等證件的原件及復印件；法人證書或單位營業(yè)執(zhí)照復印件）第四篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所選址報告醫(yī)療機構設置選址報告***市***區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：擬設置醫(yī)療機構名稱：***眼科診所；擬設置醫(yī)療機構地址：***市***區(qū)后街賓虹廣場DY幢210室街。一、機構選址的依據(jù)：《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定以及《***市醫(yī)療機構設置條件》的要求，符合***市醫(yī)療機構設置規(guī)劃。二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：距離本地址300米內無國有醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心，500米內無衛(wèi)生院，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的眼科診療服務。三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關系：相鄰50米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。四、選址建筑面積和使用面積：建筑面積166.85平方米，使用面積90平方米，可滿足開展眼科診療工作的需要。報告單位（簽章）：報告人：報告日期：年月日第五篇：設置醫(yī)療機構醫(yī)院、門診部或診所申請人任職證明醫(yī)療機構法定代表人/或負責人任職證明***市***區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：茲證明***同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，擬在***眼科診所擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人或負責人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權