肝硬化的診治

肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段代償期無明顯癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能減退為臨床特征病人常因并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征和門靜脈血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。肝硬化概述肝硬化

病因分

類藥

物肝炎病毒HBV，HCV脂肪性肝病酒精性脂肪肝，非酒精性肝病免疫疾病AIH，PBC，PSC，免疫重疊綜合征藥物或化學(xué)毒物解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、化療藥、麻醉藥、天然藥物、中成藥、降脂藥、糖尿病藥、減肥藥、抗生素膽汁淤積任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻循環(huán)障礙Budd-Chiari綜合征，慢性心功能不全及縮窄性心包炎寄生蟲感染血吸蟲，華支睪吸蟲，遺傳和代謝疾病銅代謝紊亂

（肝豆?fàn)詈俗冃裕?，血色?。?-抗胰蛋白酶缺乏癥原因不明稱隱源性肝硬化我國目前仍以乙型肝炎病毒（HBV)為主，在歐美國家，酒精及丙型肝炎病毒（HCV)為多見病因。在各種致病因素作用下，肝臟經(jīng)歷慢性炎癥、肝細(xì)胞減少、彌漫性纖維化及肝內(nèi)外血管增殖，逐漸發(fā)展為肝硬化。肝細(xì)胞可以下列三種方式消亡：①變性、壞死；②變性、凋亡；③逐漸喪失其上皮特征，轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞，即上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）。正常成年人肝細(xì)胞平均生命周期為200～300天，緩慢更新，但肝葉部分切除后，肝臟呈現(xiàn)強大的再生能力。在慢性炎癥和藥物損傷等條件下，成年人受損肝細(xì)胞難以再生。肝硬化發(fā)病機制及病理炎癥等致病因素激活肝星形細(xì)胞，使其增殖和移行，膠原合成增加、降解減少，沉積于竇周隙（Disse間隙），間隙增寬。部分肝細(xì)胞在纖維化微環(huán)境下可發(fā)生EMT，促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展。匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴展，這些纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，形成典型的肝硬化組織病理特點。肝硬化發(fā)病機制及病理肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管系之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)交通吻合支等。肝硬化發(fā)病機制及病理肝纖維化發(fā)展的同時，肝內(nèi)外血管異常增殖肝竇毛細(xì)血管化（肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔變小，數(shù)量減少，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間的縫隙消失，基底膜形成）①肝竇狹窄、血流受阻，肝竇內(nèi)物質(zhì)穿過肝竇壁到肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運受阻，肝細(xì)胞缺氧、養(yǎng)料供給障礙，肝細(xì)胞表面絨毛消失，肝細(xì)胞功能減退、變性、轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞、凋亡增加或死亡；②肝內(nèi)血管阻力增加，門靜脈壓力升高，在血管內(nèi)皮生長因子及血小板源生長因子B的正反饋作用下，進(jìn)一步促進(jìn)肝內(nèi)外血管增殖，門靜脈高壓持續(xù)進(jìn)展。肝外血管增殖，門靜脈屬支血容量增加，加重門靜脈高壓，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張（esophagogastricvarices，EGV）、脾大、門靜脈高壓性胃腸病等并發(fā)癥。起病隱匿，病程發(fā)展緩慢臨床分期肝硬化臨床表現(xiàn)肝功能代償期失代償期（一）?代償期大部分病人無癥狀或癥狀較輕可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現(xiàn)，休息及助消化的藥物可緩解。病人營養(yǎng)狀態(tài)尚可，肝臟是否腫大取決于不同類型的肝硬化，脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能試驗檢查正?；蜉p度異常。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

癥狀較明顯肝功能減退門靜脈高壓肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（1）消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食，腹脹，餐后加重，葷食后易腹瀉，多與門靜脈高壓時胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。（2）營養(yǎng)不良與肌少癥：一般情況較差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，病人皮膚干枯或水腫。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（3）黃疸：皮膚、鞏膜黃染，尿色深，肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死及肝衰竭時，黃疸持續(xù)加重，多系肝細(xì)胞性黃疸。（4）出血和貧血：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點、瘀斑和消化道出血等，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（5）內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟是多種激素轉(zhuǎn)化、降解的重要器官，但激素并不是簡單被動地在肝內(nèi)被代謝降解，其本身或代謝產(chǎn)物均參與肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程。1）性激素代謝：常見雌激素增多，雄激素減少。前者與肝臟對其滅活減少有關(guān)，后者與升高的雌激素反饋抑制垂體促性腺激素釋放，從而引起睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素減少有關(guān)。男性病人常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)，均與雌激素增多有關(guān)。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（5）內(nèi)分泌失調(diào)：2）腎上腺皮質(zhì)功能：肝硬化時，合成腎上腺皮質(zhì)激素重要原料的膽固醇減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；循環(huán)中內(nèi)毒素和促炎因子水平增加，促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細(xì)胞激素增加。病人面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃，晦暗無光，稱肝病面容。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（5）內(nèi)分泌失調(diào)：3）抗利尿激素：促進(jìn)腹腔積液形成。4）甲狀腺激素：肝硬化病人血清總T3、游離T3降低，游離T4正?；蚱?，嚴(yán)重者T4也降低，這些改變與肝病嚴(yán)重程度之間具有相關(guān)性。（6）不規(guī)則低熱：肝臟對致熱因子等滅活降低，還可因繼發(fā)性感染所致。（7）低白蛋白血癥：病人常有下肢水腫及腹腔積液。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）多屬肝內(nèi)型常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹腔積液、脾大、脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等是繼病因之后推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)是肝硬化的主要死因之一肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成（2）脾功能亢進(jìn)及脾大（3）腹腔積液（ascites）肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成持續(xù)門靜脈高壓，促進(jìn)肝內(nèi)外血管增殖。肝內(nèi)分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過肝小葉，通過交通支進(jìn)入肝靜脈肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見側(cè)支循環(huán)1）食管胃底靜脈曲張（EGV）：門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈在食管下段和胃底處，與腔靜脈系統(tǒng)的食管靜脈、奇靜脈相吻合，形成EGV。其破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥，因曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮，難以止血，死亡率高肝硬化臨床表現(xiàn)門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)開放1.門靜脈；2.脾靜脈；3.胃冠狀靜脈；4.臍靜脈；5.EGV；6.Retzius靜脈；7.脾腎分流。（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見側(cè)支循環(huán)2）腹壁靜脈曲張：出生后閉合的臍靜脈與臍旁靜脈在門靜脈高壓時重新開放及增殖，分別進(jìn)入上、下腔靜脈；臍周腹壁淺靜脈血流方向多呈放射狀流向臍上及臍下。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見側(cè)支循環(huán)3）痔靜脈曲張：直腸上靜脈經(jīng)腸系膜下靜脈匯入門靜脈，其在直腸下段與腔靜脈系統(tǒng)髂內(nèi)靜脈的直腸中、下靜脈相吻合，形成痔靜脈曲張。部分病人因痔瘡出血而發(fā)現(xiàn)肝硬化。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見側(cè)支循環(huán)4）腹膜后吻合支曲張：腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間有許多細(xì)小分支，稱Retzius靜脈。門靜脈高壓時，Retzius靜脈增多和曲張，以緩解門靜脈高壓。5）脾腎分流：門靜脈的屬支脾靜脈、胃靜脈等可與左腎靜脈溝通，形成脾腎分流。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成

上述側(cè)支循環(huán)除導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血（esophagogastricvaricealbleeding，EGVB）等致命性事件外，大量異常分流還使肝細(xì)胞對各種物質(zhì)的攝取、代謝及Kupffer細(xì)胞的吞噬、降解作用不能得以發(fā)揮，從腸道進(jìn)入門靜脈血流的毒素等直接進(jìn)入體循環(huán)，引發(fā)一系列病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰期延長等。此外，這些異常分流導(dǎo)致的門靜脈血流緩慢，也是門靜脈血栓形成的原因之一。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（2）脾功能亢進(jìn)及脾大：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征。脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡?，使脾臟被動淤血性腫大，脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生。腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞增生，脾功能亢進(jìn)，外周血呈不同程度血小板及白細(xì)胞減少，增生性貧血，易并發(fā)感染及出血。血吸蟲性肝硬化脾大常較突出。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（3）腹腔積液（ascites）：系肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果是肝硬化失代償期門靜脈循環(huán)與體循環(huán)失衡的突出的臨床表現(xiàn)之一。病人常訴腹脹，大量腹腔積液使腹部膨隆、狀如蛙腹，甚至導(dǎo)致臍疝橫膈因此上移，運動受限，致呼吸困難和心悸。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（3）腹腔積液（ascites）——形成機制①門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹腔積液形成的決定性因素；②低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；③有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少，參與水鈉潴留發(fā)生；④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，前者作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉重吸收增加，后者作用于集合管，使水的吸收增加，水鈉潴留，尿量減少；⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹腔積液形成。肝硬化臨床表現(xiàn)（一）?消化道出血1.?食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）門靜脈高壓是EGVB的主要原因，臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，嚴(yán)重者致出血性休克。2.?消化性潰瘍門靜脈高壓使胃黏膜靜脈回流緩慢，屏障功能受損，易發(fā)生胃十二指腸潰瘍甚至出血。3.?門靜脈高壓性胃腸病

門靜脈屬支血管增殖，毛細(xì)血管擴張，管壁缺陷，廣泛滲血。門靜脈高壓性胃病，多為反復(fù)或持續(xù)少量嘔血及黑便；門靜脈高壓性腸病，常呈反復(fù)黑便或便血。肝硬化并發(fā)癥（二）?膽石癥患病率約30%膽囊及肝外膽管結(jié)石較常見（見本篇第十八章）。肝硬化并發(fā)癥（三）?感染

肝硬化病人容易發(fā)生感染，相關(guān)因素：①門靜脈高壓使腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過淋巴或門靜脈進(jìn)入血液循環(huán)；②肝臟是機體的重要免疫器官，肝硬化使機體的免疫功能嚴(yán)重受損；③脾功能亢進(jìn)或全脾切除后，免疫功能降低；④肝硬化常伴有糖代謝異常，糖尿病使機體抵抗力降低。感染部位因病人基礎(chǔ)疾病狀況而異肝硬化并發(fā)癥（三）?感染——常見感染1.?自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）非腹腔內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性腹膜炎。由于腹腔積液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，肝硬化病人出現(xiàn)腹腔積液后容易導(dǎo)致該病致病菌多為革蘭氏陰性桿菌。肝硬化并發(fā)癥（三）?感染——常見感染2.?膽道感染膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染病人常有腹痛及發(fā)熱當(dāng)有膽總管梗阻時，出現(xiàn)梗阻性黃疸，當(dāng)感染進(jìn)一步損傷肝功能時，可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。肝硬化并發(fā)癥（三）?感染——常見感染3.?肺部、腸道及尿路感染致病菌以革蘭氏陰性桿菌常見同時由于大量使用廣譜抗菌藥物及其免疫功能減退，厭氧菌及真菌感染日益增多。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）指在肝硬化基礎(chǔ)上因肝功能不全和/或門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。約50%肝硬化病人有腦水腫病程長者大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維減少。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機制1.?氨中毒是肝性腦病特別是門體分流性肝性腦病的重要發(fā)病機制。消化道是氨產(chǎn)生的主要部位，以非離子型氨（NH3）和離子型氨（NH4+）兩種形式存在當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH＞6時，NH4+轉(zhuǎn)為NH3，極易經(jīng)腸黏膜彌散入血；pH＜6時，NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。肝衰竭時，肝臟對門靜脈輸入NH3的代謝能力明顯減退，體循環(huán)血NH3水平升高；當(dāng)有門體分流存在時，腸道的NH3不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán)，血NH3增高。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機制1.?氨中毒體循環(huán)NH3能透過血腦屏障，通過多方面干擾腦功能：①干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足；②增加腦對酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的攝取，它們對腦功能具有抑制作用；③腦內(nèi)NH3升高，增加谷氨酰胺合成，神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致腦水腫；④NH3直接干擾腦神經(jīng)電活動；⑤彌散入大腦的NH3可上調(diào)腦星形膠質(zhì)細(xì)胞苯二氮?受體表達(dá)，促使氯離子內(nèi)流，神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機制2.?假性神經(jīng)遞質(zhì)肝對腸源性酪胺和苯乙胺清除發(fā)生障礙，此兩種胺進(jìn)入腦組織，分別形成β-羥酪胺和苯乙醇胺，由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，被稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)使腦細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機制3.?色氨酸血液循環(huán)中色氨酸與白蛋白結(jié)合不易通過血腦屏障肝病時白蛋白合成降低，血中游離色氨酸增多，通過血腦屏障后在大腦中代謝為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）及5-羥吲哚乙酸，導(dǎo)致HE尤其與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機制4.?錳離子由肝臟分泌入膽道的錳具有神經(jīng)毒性，正常時經(jīng)腸道排出。肝病時錳不能經(jīng)膽道排出，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦部，導(dǎo)致HE。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——誘因及分期常見誘因有消化道出血、大量排鉀利尿、放腹腔積液、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)及感染等。HE與其他代謝性腦病相比，并無特征性。臨床表現(xiàn)為高級神經(jīng)中樞的功能紊亂、運動和反射異常，其臨床過程分為5期肝硬化并發(fā)癥分期_練及檢測〇期潛伏期無行為、性格的異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常1期前驅(qū)期輕度性格改變和精神異常，如焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略2期昏迷前期嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常3期昏睡期昏睡，但可喚醒，醒時尚能應(yīng)答，常有神志不清或幻覺，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力髙，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽性。腦電圖有異常波形4期昏迷期昏迷，不能喚醒。病人不能合作而無法引出撲翼樣震顫。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。腦電圖明顯異常分期臨床表現(xiàn)及檢測0期潛伏期無行為、性格的異常，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常1期前驅(qū)期輕度性格改變和精神異常，如焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略2期昏迷前期嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常3期昏睡期昏睡，但可喚醒，醒時尚能應(yīng)答，常有神志不清或幻覺，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力髙，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽性。腦電圖有異常波形4期昏迷期昏迷，不能喚醒。病人不能合作而無法引出撲翼樣震顫。淺昏迷時，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低。腦電圖明顯異常肝性腦病分期（五）?門靜脈血栓或海綿樣變因門靜脈血流淤滯，門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈血栓形成。肝臟供血減少，加速肝衰竭；原本肝內(nèi)型門靜脈高壓延伸為肝前性門靜脈高壓，當(dāng)血栓擴展到腸系膜上靜脈，腸管顯著淤血，小腸功能逐漸衰退。該并發(fā)癥較常見，尤其是脾切除術(shù)后，門靜脈、脾靜脈栓塞率可超過55%。門靜脈血栓（portalveinthrombosis）的臨床表現(xiàn)變化較大，當(dāng)血栓緩慢形成，局限于門靜脈左右支或肝外門靜脈，側(cè)支循環(huán)豐富，多無明顯癥狀，常被忽視，往往首先由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。門靜脈血栓嚴(yán)重阻斷入肝血流時，導(dǎo)致難治EGVB、中重度腹脹痛、頑固性腹腔積液、腸壞死及肝性腦病等，腹腔穿刺可抽出血性腹腔積液。肝硬化并發(fā)癥（五）?門靜脈血栓或海綿樣變門靜脈海綿樣變（cavernoustransformationoftheportalvein，CTPV）是指肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支部分或完全慢性阻塞后，門靜脈主干狹窄、萎縮甚至消失，在門靜脈周圍形成細(xì)小迂曲的網(wǎng)狀血管形成與脾切除、內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopicvaricealligation，EVL）、門靜脈炎、門靜脈血栓形成、紅細(xì)胞增多、腫瘤侵犯等有關(guān)。肝硬化并發(fā)癥（六）?電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期鈉攝入不足及利尿、大量放腹腔積液、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是常見原因低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒容易誘發(fā)HE。持續(xù)重度低鈉血癥（＜125mmol/L）易引起肝腎綜合征，預(yù)后差。肝硬化并發(fā)癥（七）?肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）病人腎臟無實質(zhì)性病變，由于嚴(yán)重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少；多種擴血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房鈉尿肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴張，心功能不全；腎血管收縮，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿及氮質(zhì)血癥。80%的急進(jìn)型病人約于2周內(nèi)死亡。緩進(jìn)型臨床較多見，常呈難治性腹腔積液，腎衰竭病程緩慢，可在數(shù)個月內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在各種誘因作用下轉(zhuǎn)為急進(jìn)型而死亡。肝硬化并發(fā)癥（八）?肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome）是在肝硬化基礎(chǔ)上，排除原發(fā)心肺疾病后，出現(xiàn)呼吸困難及缺氧體征如發(fā)紺和杵狀指（趾）與肺內(nèi)血管擴張和動脈血氧合功能障礙有關(guān)預(yù)后較差。肝硬化并發(fā)癥（九）?原發(fā)性肝癌見本篇第十六章。肝硬化并發(fā)癥確定有無肝硬化尋找肝硬化原因肝功能評估肝硬化分期并發(fā)癥診斷肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化影像學(xué)見肝輪廓呈波浪樣改變，部分肝葉萎縮，超聲顯示肝回聲增強、不均，結(jié)節(jié)樣改變等征象有助于診斷肝硬化。臨床診斷失代償期肝硬化通常依據(jù)肝功能減退和門靜脈高壓兩大同時存在的證據(jù)群。當(dāng)肝功能減退和門靜脈高壓證據(jù)不充分、肝硬化的影像學(xué)征象不明確時，肝組織病理若查見假小葉形成，可建立診斷。肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化1.?肝功能減退包括前述臨床表現(xiàn)及反映肝細(xì)胞受損、膽紅素代謝障礙、肝臟合成功能降低等方面的實驗室檢查肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點。（1）體檢發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈曲張及胃鏡觀察到EGV部分反映門腔側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈高壓時，腹部超聲可探及門靜脈主干內(nèi)徑＞13mm，脾靜脈內(nèi)徑＞8mm，還可檢測門靜脈的血流速度及方向。腹部增強CT及門靜脈成像可清晰、靈敏、準(zhǔn)確、全面顯示多種門靜脈屬支形態(tài)改變、門靜脈血栓、海綿樣變及動靜脈瘺等征象，有利于對門靜脈高壓狀況進(jìn)行較全面的評估。肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點。（2）脾大、少量腹腔積液、肝臟形態(tài)變化均可采用超聲、CT及MRI證實，顯然較體檢更敏感而準(zhǔn)確。血小板計數(shù)降低是較早出現(xiàn)的門靜脈高壓的信號，隨著脾大、脾功能亢進(jìn)的加重，紅細(xì)胞及白細(xì)胞計數(shù)也降低。肝硬化診斷（一）?確定有無肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點。（3）沒有感染的肝硬化腹腔積液，通常為漏出液；合并自發(fā)性腹膜炎，腹腔積液可呈典型滲出液或介于滲出液、漏出液之間。SAAG≥11g/L時，提示門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大；而SAAG＜11g/L時，提示結(jié)核、腫瘤等非門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大。肝硬化診斷（二）?尋找肝硬化原因診斷肝硬化時，應(yīng)盡可能搜尋其病因，以利于對因治療。（三）?肝功能評估見本篇第一章。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期以往根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將肝硬化分為2期，無并發(fā)癥者為代償期，一旦出現(xiàn)EVB、腹腔積液、感染、HE等嚴(yán)重并發(fā)癥者，為失代償期。近年根據(jù)對肝硬化自然史的大量臨床資料，提出了4期臨床分期（下表）。肝硬化進(jìn)入失代償期后，中位生存時間由代償期的12年以上降至大約2～4年。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期部分失代償期肝硬化病人在有效控制和去除病因、降低門靜脈壓力及改善肝臟免疫微環(huán)境后，進(jìn)入下列狀態(tài)并穩(wěn)定至少12個月，稱為再代償（recompensation）：①不依賴?yán)騽┑母骨环e液消退；②無EGVB復(fù)發(fā)；③不依賴乳果糖或利福昔明的肝性腦病緩解；④白蛋白和膽紅素持續(xù)穩(wěn)定。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期肝硬化診斷肝硬化分期EGV腹腔積液臨床并發(fā)癥代償期1期無無無2期有無無再代償失代償期3期有/無有無4期有有/無EGVB、感染、HE、肝腎綜合征等（五）?并發(fā)癥診斷1.?EGVB及門靜脈高壓性胃腸病消化內(nèi)鏡、腹部增強CT及門靜脈成像是重要的檢查方法。2.?膽石癥可采用腹部超聲及MRCP。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷3.?自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹腔積液持續(xù)不減；病情進(jìn)展快者，腹痛明顯、腹腔積液增長迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克等。體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。腹腔積液外觀渾濁，生化及鏡檢提示為滲出性，腹腔積液可培養(yǎng)出致病菌。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷4.?肝性腦病（HE）少部分肝性腦病病人肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易被誤診。故對有精神癥狀病人，了解其肝病史及檢測肝功能等應(yīng)作為排除肝性腦病的常規(guī)。肝硬化診斷①有嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因；②出現(xiàn)前述臨床表現(xiàn)；③肝功能生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨增高；④頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。診斷依據(jù)（五）?并發(fā)癥診斷5.?門靜脈血栓或海綿樣變臨床疑診時，可通過腹部增強CT及門靜脈成像證實6.?肝肺綜合征肝硬化病人有杵狀指、發(fā)紺及嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜70mmHg），99mTc-MAA掃描及造影劑增強的二維超聲心動圖可顯示肺內(nèi)毛細(xì)血管擴張。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷7.?肝腎綜合征

肝硬化診斷①肝硬化合并腹腔積液；②急進(jìn)型（Ⅰ型）血清肌酐濃度在2周內(nèi)升至2倍基線值，或226μmol/L（25mg/L），緩進(jìn)型（Ⅱ型）血清肌酐＞133μmol/L（15mg/L）；③停利尿劑＞2天，并經(jīng)白蛋白擴容［1g/（kg·d），最大量100g/d］后，血清肌酐值沒有改善（＞133μmol/L）；④排除休克；⑤近期沒有應(yīng)用腎毒性藥物或擴血管藥物治療；⑥排除腎實質(zhì)性疾病，如尿蛋白＞500mg/d，顯微鏡下紅細(xì)胞＞50個/高倍視野或超聲探及腎實質(zhì)性病變。診斷依據(jù)影像檢查：肝葉萎縮肝臟變形肝活檢嘔血、黑便、腹脹、水腫、黃疸……疑診肝硬化門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放腹壁靜脈曲張（血流方向以臍為中心，分別向上或向下）食管胃靜脈曲張脾腫大、脾功能亢進(jìn)腹水肝功能減退消化吸收障礙、營養(yǎng)不良

肝臟合成功能低下：低白蛋白血癥、PT延長、出血和貧血代謝功能不足：黃疸、不規(guī)則低熱（對致熱性激素等滅活降低）

內(nèi)分泌失調(diào)

性激素代謝：男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等，蜘蛛痣及肝掌；女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。腎上腺皮質(zhì)功能：皮膚色素沉著、肝病面容。確診肝硬化尋找病因評估肝功能

并發(fā)癥肝硬化的完整診斷腹水、肝大鑒

別肝硬化診斷流程預(yù)后肝病患者出現(xiàn):智力下降、健忘性格改變、行為異常、撲翼樣震顫陽性精神、意識障礙疑診肝性腦?。℉E）嚴(yán)重肝臟病史、肝功C級CT：廣泛門體側(cè)支循環(huán)門體分流手術(shù)后除外腦卒中及腦腫瘤尋找誘因：攝入過多蛋白類食物、上消化道出血低鉀性堿中毒：進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀低血容量與休克：消化道出血，大量放腹水、利尿便秘感染：原發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染等低血糖：攝入不足、降糖藥劑量不當(dāng)鎮(zhèn)靜、安眠藥其它：應(yīng)激狀態(tài)、手術(shù)、麻醉等分期：2-（昏迷前期）0-（潛伏期）

3-（昏睡期）1-（前驅(qū)期）

4-（昏迷期）肝性腦病肝性腦病診斷流程1.?引起腹腔積液和腹部膨隆的疾病需與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等鑒別。2.?肝大及肝臟結(jié)節(jié)性病變應(yīng)除外慢性肝炎、血液病、原發(fā)性肝癌和血吸蟲病等。肝硬化鑒別診斷3.?肝硬化并發(fā)癥①上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；②肝性腦病應(yīng)與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜藥過量等鑒別；③肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別；④肝肺綜合征注意與肺部感染、哮喘等鑒別。肝硬化鑒別診斷治療原則代償期病人：治療旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌，爭取逆轉(zhuǎn)病變；失代償期病人：則以改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對肝移植需求為目標(biāo)。肝硬化治療（一）?保護(hù)或改善肝功能1.?去除或減輕病因抗肝炎病毒治療及針對其他病因治療。2.?慎用損傷肝臟的藥物避免不必要、療效不明確的藥物，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。肝硬化治療（一）?保護(hù)或改善肝功能3.?維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)肝硬化時若碳水化合物供能不足，機體將消耗蛋白質(zhì)供能，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營養(yǎng)是機體獲得能量的最好方式，對于肝功能的維護(hù)、防止腸源性感染十分重要。只要腸道尚可用，應(yīng)鼓勵腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)。肝硬化常有消化不良，應(yīng)進(jìn)食易消化的食物，以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以病人可耐受為宜，輔以多種維生素，可給予胰酶助消化。對食欲減退、食物不耐受者，可予預(yù)消化的、蛋白質(zhì)已水解為小肽段的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。肝衰竭或有肝性腦病先兆時，應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入。肝硬化治療（一）?保護(hù)或改善肝功能4.?保護(hù)肝細(xì)胞膽汁淤積時，微創(chuàng)手術(shù)解除膽道梗阻，可避免對肝功能的進(jìn)一步損傷；由于膽汁中鵝脫氧膽酸的雙親性，當(dāng)與細(xì)胞膜持續(xù)接觸，可溶解細(xì)胞膜。可口服熊去氧膽酸降低肝內(nèi)鵝脫氧膽酸的比例，減少其對肝細(xì)胞膜的破壞；也可使用腺苷蛋氨酸其他保護(hù)肝細(xì)胞的藥物如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等，雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，但普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般同時選用＜2個為宜。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（1）限制鈉、水?dāng)z入氯化鈉攝入宜＜2.0g/d，入水量＜1000ml/d如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（2）利尿常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，劑量比例約為100∶40。一般開始用螺內(nèi)酯60mg/d+呋塞米20mg/d，逐漸增加至螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d。利尿效果不滿意時，應(yīng)酌情配合靜脈輸注白蛋白。利尿速度不宜過快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。當(dāng)在限鈉飲食和應(yīng)用大劑量利尿劑時，腹腔積液仍不能緩解，治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速再發(fā)，即為頑固性腹腔積液。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemic-shunt，TIPS）：是通過介入途徑在肝靜脈與門靜脈之間建立肝內(nèi)分流通道，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹腔積液和EGVB。TIPS可有效緩解門靜脈高壓，增加腎臟血液灌注，顯著減少甚至消除腹腔積液。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemic-shunt，TIPS）：如果能對因治療，使肝功能穩(wěn)定或有所改善，可較長期維持療效，多數(shù)TIPS術(shù)后病人可不需限鹽、限水及長期使用利尿劑，減少對肝移植的需求。不建議在嚴(yán)重右心衰竭、充血性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)＜40%）、重度瓣膜性心功能不全、重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞45mmHg）、Ⅲ期以上HE的病人應(yīng)用TIPS技術(shù)肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（1）一般急救措施和積極補充血容量詳見本篇第二十五章。血容量不宜補足，達(dá)到基本滿足組織灌注、循環(huán)穩(wěn)定即可。急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施1）藥物：盡早給予收縮內(nèi)臟血管藥物如血管升壓素及其類似物（如垂體加壓素、特利加壓素）、生長抑素及其類似物（如奧曲肽），減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。生長抑素及奧曲肽因?qū)θ硌鲃恿W(xué)影響較小，不良反應(yīng)少，是治療EGVB最常用的藥物。生長抑素用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈泵入。半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施1）藥物：生長抑素類似物奧曲肽半衰期較長，首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。特利加壓素起始劑量為2mg/4h，出血停止后可改為每次1mg，每日2次，維持5天。對于中晚期肝硬化，可予以第三代頭孢類抗生素，既有利于止血，也減少止血后的各種可能感染。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施2）內(nèi)鏡治療：活動性出血時，可緊急采用內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（EVL），即經(jīng)內(nèi)鏡用橡皮圈套扎曲張的食管靜脈，局部缺血壞死、肉芽組織增生后形成瘢痕，封閉曲張靜脈。EVL不能降低門靜脈高壓，適用于單純食管靜脈曲張不伴胃靜脈曲張者。組織膠注射可用于胃或異位靜脈曲張出血。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施3）血管介入治療：TIPS對急性大出血的止血率達(dá)到95%，大出血和估計內(nèi)鏡治療成功率低的病人應(yīng)在72小時內(nèi)（最好24小時內(nèi)）行TIPS。擇期TIPS對病人肝功能要求小于Child-Pugh評分B，急性大量EGVB時，TIPS對肝功能的要求可放寬至Child-Pugh評分C14。經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO）適合于阻塞伴有胃腎分流的胃曲張靜脈。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施4）氣囊壓迫止血：藥物治療無效不具備內(nèi)鏡和TIPS操作的大出血時暫用三腔二囊管經(jīng)鼻腔插入，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70mmHg），向外加壓牽引，用于壓迫胃底；若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。為防止黏膜糜爛，一般持續(xù)壓迫時間不應(yīng)超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復(fù)應(yīng)用。氣囊壓迫短暫止血效果肯定，但痛苦大、并發(fā)癥較多，不宜長期使用肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（3）一級預(yù)防：主要針對已有食管胃底靜脈曲張，但尚未出血者①對因治療。②非選擇性β受體拮抗劑通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動力循環(huán)。常用普萘洛爾或卡維地洛，治療劑量應(yīng)使心率不低于55次/分，收縮壓不低于90mmHg。對于頑固性腹腔積液病人，該類藥不宜應(yīng)用。③EVL可用于中度食管靜脈曲張。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（4）二級預(yù)防：指對已發(fā)生過EGVB病人，預(yù)防其再出血。首次出血后的再出血率可達(dá)60%，死亡率33%。重視EGVB的二級預(yù)防，開始的時間應(yīng)早至出血后的第6天。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（4）二級預(yù)防：1）病人在急性出血期間已行TIPS，止血后可不給予預(yù)防靜脈曲張出血的藥物，但應(yīng)采用多普勒超聲每3～6個月了解分流道是否通暢。2）病人在急性出血期間未行TIPS，預(yù)防再出血的方法：①以TIPS為代表的部分門體分流術(shù)；②包括EVL、經(jīng)內(nèi)鏡或血管介入途徑向EGV注射液態(tài)栓塞膠或其他栓塞材料的斷流術(shù)；③與一級預(yù)防相同的藥物。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識別及去除HE發(fā)作的誘因（1）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀性堿中毒是肝硬化病人在進(jìn)食量減少、利尿過度及大量排放腹腔積液后，常出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，應(yīng)重視病人的營養(yǎng)支持，利尿藥的劑量不宜過大。（2）預(yù)防和控制感染。（3）慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)HE，在肝硬化特別是有嚴(yán)重肝功能減退時應(yīng)盡量避免使用。當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、抽搐時禁用阿片類、巴比妥類、苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識別及去除HE發(fā)作的誘因——（4）改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收。1）止血和清除腸道積血：上消化道出血是HE的重要誘因之一。止血后清除腸道積血可用：乳果糖口服導(dǎo)瀉；生理鹽水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清潔灌腸。2）防治便秘：可給予乳果糖，以保證每日排軟便1～2次。乳果糖是一種合成的雙糖，口服后在小腸不被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH，有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少；此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出體外。乳果糖可用于各期HE及輕微HE的治療。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識別及去除HE發(fā)作的誘因——（4）改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收。3）口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、左氧氟沙星等。利福昔明具有廣譜、強效的抑制腸道細(xì)菌生長作用，口服不吸收，只在胃腸道局部起作用，劑量為0.8～1.2g/d，分2～3次口服。由于肝硬化病人腸黏膜屏障功能減弱，口服可吸收抗生素如左氧氟沙星，除了減少腸腔細(xì)菌量，也有助殺滅進(jìn)入門靜脈血流中的細(xì)菌。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。2.?營養(yǎng)支持治療盡可能保證熱能供應(yīng)，避免低血糖；補充各種維生素；酌情輸注血漿或白蛋白。急性起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)（1～2期肝性腦病可限制在20g/d以內(nèi)）神志清楚后，從蛋白質(zhì)20g/d開始逐漸增加至1g/（kg·d）。門體分流對蛋白質(zhì)不能耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食，但仍應(yīng)保持小量蛋白質(zhì)的持續(xù)補充。肝硬化治療（三）?肝性腦病（HE）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。3.?促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

常用L-鳥氨酸-L-天冬氨酸鳥氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，其本身也可通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素而降低血氨；天冬氨酸可促進(jìn)谷氨酰胺合成酶活性，促進(jìn)腦、腎利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，減輕腦水腫。谷氨酸鈉或鉀、精氨酸等藥物理論上有降血氨作用，臨床應(yīng)用廣泛，但尚無證據(jù)肯定其療效。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。4.?調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（1）氟馬西尼：拮抗內(nèi)源性苯二氮?所致的神經(jīng)抑制，對部分3～4期病人具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼0.5～1mg，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，但維持時間短，通常在4小時之內(nèi)。（2）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸。其機制為競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。其療效尚有爭議，但對于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補充支鏈氨基酸有助于改善其氮平衡。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。5.?阻斷門體分流TIPS術(shù)后引起的肝性腦病多是暫時的隨著術(shù)后肝功能改善、尿量增加及腸道淤血減輕，肝性腦病多呈自限性，很少需要行減小分流道直徑的介入術(shù)。對于肝硬化門靜脈高壓所致嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)開放，可通過TIPS術(shù)聯(lián)合曲張靜脈的介入斷流術(shù)，阻斷異常的門體分流