呼吸內(nèi)科 膿胸的診治

膿

胸膿胸概述膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染按病理發(fā)展過程可分為急性和慢性；按致病菌種類可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；按波及范圍可分為全膿胸和局限性膿胸膿胸也可因支氣管胸膜瘦等手術(shù)并發(fā)癥所引起膿胸病因膿胸的致病菌多來自肺內(nèi)感染灶，也有少數(shù)來自胸腔內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶直接侵入或經(jīng)淋巴管侵入胸膜腔而引起化膿感染繼發(fā)于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，多通過血行播散引起，致病菌種類以肺炎球菌、鏈球菌多見，但由于抗生素的應(yīng)用，這些細(xì)菌所致肺炎和膿胸已較前減少而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌引起的膿胸則明顯增多，尤以小兒病兒更為多見，且感染不易控制此外常見致病菌還包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌等，雖少見，但發(fā)病率也逐步增高厭氧菌感染則會導(dǎo)致腐敗性膿胸膿胸病因致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑包括：①直接由化膿病灶侵入或破人胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔；②經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝臟腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔；③血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥時，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔膿胸病理膿胸的病程可分成三個階段，其中

1期和2期臨床上統(tǒng)稱為急性膿胸，3期稱為慢性膿胸：1期（肺炎旁積液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸腔積液大量滲出。早期膿液稀薄，在胸膜腔內(nèi)可自由流動。其胸腔積液特點是呈漿液性，白細(xì)胞計數(shù)低，乳酸脫氫酶（LDH）水平低于血清的1/2，pH和葡萄糖水平正常，無病原微生物生長。在此期內(nèi)若能有效引流胸腔積液，肺組織容易復(fù)張。膿胸病理膿胸的病程可分成三個階段，其中

1期和2期臨床上統(tǒng)稱為急性膿胸，3期稱為慢性膿胸：2期（膿性纖維蛋白期）：隨著病程進(jìn)展，滲出液逐漸由漿液性轉(zhuǎn)為膿性胸腔積液中膿細(xì)胞及纖維蛋白增多，纖維蛋白逐步沉積于臟、壁層胸膜表面而形成纖維素層，可將胸腔積液分隔成多個小腔。胸腔積液特點是pH＜7.2，葡萄糖含量小于2.2mmol/L，LDH＞1000IU/L。初期纖維素膜附著不牢固，質(zhì)軟而易脫落。膿胸病理膿胸的病程可分成三個階段，其中

1期和2期臨床上統(tǒng)稱為急性膿胸，3期稱為慢性膿胸：3期（慢性機化期）：隨著纖維素層不斷增厚，在壁層和臟層胸膜表面形成瘢痕組織。晚期毛細(xì)血管及炎癥細(xì)胞增生形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化，形成韌厚致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。纖維板可嵌入肺組織中，使肺膨脹受到限制，損害肺功能并形成一個可能持續(xù)感染的膿腔。膿胸的上述病理改變雖有不同階段之分，但并無明確時間界限，臨床表現(xiàn)也不一致。因此，綜合判斷膿胸的不同階段有利于確定治療方案急性膿胸01急性膿胸臨床表現(xiàn)常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力等征象。積膿較多者還有胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀。體格檢查病側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。急性膿胸診斷聯(lián)合胸部CT、超聲及胸腔穿刺有助于診斷膿胸。胸部CT是最常用的診斷方法，能夠評估膿胸的位置、積液量、是否存在膿腔分隔，是否存在肺實質(zhì)改變和支氣管病灶等情況，并有助于鑒別膿胸和肺膿腫。胸部X線檢查若顯示積液所致的致密陰影，建議進(jìn)一步行胸部CT檢查。胸部超聲檢查是有效確定膿胸范圍和準(zhǔn)確定位的方法，有助于胸腔積液穿刺定位和實時干預(yù)治療。胸腔穿刺術(shù)是確診的主要方法。首先觀察膿液外觀性狀、質(zhì)地稀稠、有無臭味，其次作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導(dǎo)臨床用藥。支氣管鏡檢查有助于明確是否存在支氣管胸膜瘺。急性膿胸治療急性膿胸的治療原則是：①控制原發(fā)感染，根據(jù)致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，促使肺組織盡快復(fù)張。急性膿胸治療排凈膿液的方法胸腔穿刺抽膿：局限性膿胸或胸腔積液較少的膿胸可采用胸腔穿刺抽膿，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。胸腔閉式引流：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿液量未減少、病人癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑似伴有氣管食管瘺或腐敗性膿胸等，均應(yīng)及早施行胸腔閉式引流術(shù)。經(jīng)肋間插管：床旁進(jìn)行，將引流管通過穿刺套管針置入胸腔并連接引流裝置經(jīng)肋床插管：手術(shù)室完成胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于急性膿胸的治療，優(yōu)點是可以直視下清除所有膿液及壞死胸膜組織，消除分隔，加速肺復(fù)張和膿腔閉合。急性膿胸治療經(jīng)肋床插管：通常用于多房性膿胸或經(jīng)肋間引流仍不暢的病人在膿腔相應(yīng)部位切開皮膚肌肉，并切除長約3～4cm的一段肋骨，然后經(jīng)肋床切開胸膜，繼而以手指探查膿腔，如有多房，應(yīng)將纖維間隔打通以利引流。吸凈膿液后置入粗大（＞20F）有側(cè)孔的引流管，以縫線妥善固定并連接引流裝置。亦可在膿腔頂部置管行抗生素沖洗。膿液排出后肺逐漸膨脹，兩層胸膜靠攏致膿腔逐漸閉合。若空腔閉合緩慢或不滿意，可早行胸腔擴清及纖維膜剝除術(shù)。若膿腔長期不能閉合，則將發(fā)展成為慢性膿胸。急性膿胸治療效果評價：急性膿胸的治療效果是通過肺復(fù)張和癥狀的消退程度以及引流量來評估的慢性膿胸02慢性膿胸病因①急性膿胸未及時治療；②急性膿胸處理不當(dāng)，如引流太遲、引流管拔除過早、引流管過細(xì)或引流位置不當(dāng)致排膿不暢；③膿腔內(nèi)有異物存留使胸膜腔內(nèi)感染難以控制；④存在其他并發(fā)癥，如支氣管瘺或食管瘺而未及時處理，或毗鄰胸膜腔的慢性感染病灶（如膈下膿腫、肝膿腫、肋骨骨髓炎）等反復(fù)侵入感染，導(dǎo)致膿腔不能閉合；⑤存在特殊病原菌感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌感染。慢性膿胸病理慢性膿胸的特征是胸膜臟層和壁層纖維性增厚，形成致密堅韌的膿腔厚壁，使肺膨脹受限，膿腔無法縮小，感染難以控制；壁層胸膜增厚還可使肋間隙變窄，胸廓塌陷；膿腔壁收縮使縱隔向病側(cè)移位。這些改變會嚴(yán)重影響呼吸功能，部分病人還可出現(xiàn)杵狀指（趾）。慢性膿胸臨床表現(xiàn)和診斷病人常有長期低熱、食欲缺乏、消瘦、貧血、低蛋白血癥等全身慢性中毒癥狀；有時還有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。體格檢查及胸部影像學(xué)檢查均可見前述相應(yīng)改變。曾作胸腔閉式引流術(shù)者胸壁可見引流管口瘢痕或瘺管形成。慢性膿胸根據(jù)病史、體征和胸部CT掃描可明確診斷慢性膿胸治療慢性膿胸的治療原則：通過手術(shù)方法消滅致病原因和膿腔，使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺通氣功能。常用手術(shù)方法①胸膜纖維板剝脫術(shù)；②胸廓成形術(shù)；③胸膜肺切除術(shù)慢性膿胸治療1.?胸膜纖維板剝脫術(shù)?此方法通過剝除膿腔壁層胸膜和臟層胸膜表面的纖維板，使肺得以復(fù)張從而消滅膿腔，改善肺功能和胸廓呼吸運動，是治療慢性膿胸的主要方法之一。以往多采用開胸手術(shù)，目前常用胸腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，大部分病例與開胸手術(shù)同等有效，但對于病史過長、纖維板過厚的病人不適合。對于肺萎陷時間過久，肺組織已纖維化不能復(fù)張，或肺內(nèi)存在廣泛炎癥、結(jié)核性空洞或支氣管擴張等病變者，均不宜行胸膜纖維板剝脫術(shù)，應(yīng)采取胸膜肺切除術(shù)。慢性膿胸治療2.?胸廓成形術(shù)?手術(shù)目的是去除胸廓局部的堅硬組織，使胸壁內(nèi)陷以消滅兩層胸膜間的死腔。術(shù)中不僅要切除覆蓋在膿腔上的肋骨，而且還要切除增厚的壁層胸膜纖維板，但需保留肋間神經(jīng)血管、肋間肌和肋骨骨膜。這些保留的胸壁軟組織可制成帶蒂組織瓣用來充填膿腔和堵塞支氣管胸膜瘺。若膿腔較大，還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣或帶蒂大網(wǎng)膜移植填充膿腔。如病人體質(zhì)虛弱不能耐受一次廣泛手術(shù)，可自上而下分期進(jìn)行，間隔期3周