不動桿菌流行及治療林曉

不動桿菌流行及治療林曉

臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。鮑曼不動桿菌占ICU院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比例及對常用抗菌藥物的耐藥率ClinInfectDis2005:41:848-8542008年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布

細菌株數(shù)％

細菌株數(shù)％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動桿菌屬350814.32產(chǎn)堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計24500100.0Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesaminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii,PDRABresistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81“XDR”：extremedrugresistance對抗綠膿的頭孢菌素抗綠膿的碳青霉烯類?-內(nèi)酰胺抗生素復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類替加環(huán)素多粘菌素3個克隆在英國全國廣泛流行6個主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）我國不同城市間出現(xiàn)相同克隆

為什么鮑曼不動桿菌會全球流行？廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面強大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來越重要的院感病原菌近年，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強強大的環(huán)境生存能力20℃-30℃環(huán)境下生長良好，抵抗力強，在干燥的物體表面鮑曼不動桿菌可存活25天

遠遠超過其他革蘭陰性桿菌11強大的耐藥基因獲得能力AcinetobacterbaylyiADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細胞強大100倍的捕獲外源DNA能力錯配修復(fù)系統(tǒng)mutS的缺失增加了部分不動桿菌的突變頻率大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點OXAcarbapenemasesinA.baumannii獲得性天然染色體介導(dǎo)OXA-51/69-likeOXA-23OXA-64OXA-24OXA-65OXA-25OXA-66OXA-26OXA-68OXA-40OXA-70OXA-58OXA-71OXA-78質(zhì)粒介導(dǎo)OXA-79OXA-23OXA-80OXA-58OXA-82PerezF,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3471-84.

如何對付不動桿菌呢？

消毒劑分類季銨鹽類：低效，抗性多；雙胍類：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；酚類：酚可能造成環(huán)境污染，適用受限；醛類：主要在假單胞菌和腸桿菌科細菌有抗性報道

消毒劑分類鹵素類：包括含氯消毒劑、含碘消毒劑和含溴消毒劑，對含碘消毒劑的抗性尚待確認；醇類：常用消毒劑，抗性也有報道；氧化劑類：過氧乙酸、高錳酸鉀，是高效消毒劑；其他：如金屬離子消毒劑，已較少使用未發(fā)現(xiàn)對消毒劑的抗性，也未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系對目前使用消毒劑耐藥可能并不是目前鮑曼不動感覺流行播散的最重要原因消毒措施偏差所導(dǎo)致的濃度和暴露時間減少可能導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionXrepresentsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites無處不在！AcinetobacterTransmissionintheHospitalSettingDirectorindirectcontactContaminatedhandsofhealthcareworkersAirbornetransmissionviaaerosolproduction(e.g.,hydrotherapy)mayoccurEnvironmentalContaminationwithAcinetobacterBedrailsBedsidetablesVentilatorsInfusionpumpsMattressesPillowsAirhumidifersPatientmonitorsX-rayviewboxesCurtainrailsCurtainsEquipmentcartsSinksVentilatorcircuitsFloormops抗生素的應(yīng)用？！SusceptiblityofA.baumannii:

1994-2004(1874isolates)Susceptibiligy(%)YearAntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs1986-20032008年12家醫(yī)院3508株不動桿菌屬(鮑曼不動86.2%)

細菌的耐藥率（%）

對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。對其他藥耐藥率均較高。

兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。MajorinfectionsduetoAcinetobacterVentilator-associatedpneumoniaUrinarytractBloodstreaminfectioninfectionSecondarymeningitisSkin/woundinfectionsEndocarditisperitonitisEndophthalmitisHowtotreatinfectionscausedbyMDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline%ofinhibitedisolates

concentrationofsulbactamμg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.ActivityofsulbactamtoA.baumannii鮑曼不動桿菌體外藥敏ampicillin/sulbactamtotreatMDRABinfectionsbacteremia（13）pneumonia（12）Urinaryinfection（6）peritonitis（3）Woundinfection（3）meningitis（2）sinus

infection（1）Effective%46％75％100％100％67％0100％Levinetal.IntJAntimicrobAgents2003;21:58-62CRAB治療-含舒巴坦制劑對不動桿菌具有固有的抗菌活性.根據(jù)體外藥敏實驗結(jié)果選擇用藥.降低感染死亡率.國外報道對于嚴重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無統(tǒng)計學(xué)差異.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43.CRAB的治療-多黏菌素靜脈應(yīng)用多黏菌素治療總有效率為57%~>80%.腎功能損害的發(fā)生率約為0~37%.霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用,并在局部組織達到較高的藥物濃度.仍需進一步臨床對照研究證實.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.HighresistancetocolistinofMDRABfromKorea

Consideringtheincreasinguseofcolistin,independentbutfrequentemergenceofcolistinresistanceinMDRABisofgreatconcern.KwanSooKo,JAC2007,60:1163-7YoungKyoungParka,DMID2009,64:43-51BIGBUG!ColistinGoodoutcometoMDRABinfection，including:bacteremia、pneumonia、urinarytractinfection、woundinfection、meningitisOnly10.8％CRABwereresistanttocolistininChinaMainlandTigecycline:thesaviour?22microbiologicalstudiesreportingdatafor2384Acinetobacterspp,>90%isolates(includingMDRandCRAB)weresusceptible42severelyillpatients,tigecyclinetherapy(combinationwithotherantibioticsin28patients)waseffectivein32casesIn3cases,resistancetotigecyclinedevelopedduringtreatmentDrososEK,etal.JAC,2008,62:44-45TetracyclineSusceptibilityTestinginIsolatesofAcinetobactefromaU.S.MilitaryHospitalKevinS.Akers,AAC,2009,acceptedSusceptibilityof73IPM-IorR

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:6isolates（8.2％），I:6isolates（8.2％），R:61isolates（83.6％）Susceptibilityof43IPM-S

A.baumanniiisolatestotigecyclineS:19isolates（44.2％），I:6isolates（14.0％），R:18isolates（41.9％）替加環(huán)素對中國部分地區(qū)亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌體外抗菌活性差I(lǐng)nvitrostudiesAnimalmodelsClinicalexperienceMP+SAMMP+SAMRIF+COIP+SAMIP+SAMCO+*RIF+SAMIP+TOBRIF+POIP+RIFRIF+CORIF+TOB/COIP+RIF+PORIF+SAMIP+POFEP+SAMCombinationsofantibioticsdemonstratingenhancedactivityagainstCRAB*:IP,MP,SAM,TZP,FEP,quinolones,aminoglycosidesFedericoP,etal.AntimicrobAgentsChemother.AcceptedCombinationth