頸椎病診斷及治療

頸椎病定義

頸椎病是指頸椎間盤退行性變，是頸椎間盤突出、骨質增生以及頸部軟組織損傷等原因引起脊柱內外平衡失調、刺激或壓迫頸部血管、神經、脊髓而產生一系列癥狀。患病率頸椎病是國際性多發(fā)病，其發(fā)病率占成人的60％，在某些職業(yè)中甚至高達90％以上，尤以長期從事會計、縫紉、操作電腦、伏案工作者和司機多見，以40-60歲為高發(fā)年齡，近年來，呈現(xiàn)不斷增長和年輕化趨勢。病因頸椎處于一個十分特殊的位置，位于較為固定的胸椎和極為靈活的頭顱之間，為各種應力的集中處，因而易于發(fā)生外傷、勞損和變性而導致頸椎病的發(fā)生。1.不良的習慣和姿勢人體的姿勢受到三個主要因素的影響：一是遺傳，二是疾病，三是習慣。正常狀態(tài)下，頸椎的生理前凸是維持椎管內、外動態(tài)平衡的基本條件，長期的某個姿勢易引起頸椎后方的肌群與韌帶疲勞，長此以往將損傷頸椎的形態(tài)和椎管內外的軟組織。

2.長時間的顛簸汽車司機在頸椎病和腰椎間盤突出癥的病人中占很大比例。經常處于精神高度集中的狀態(tài)，頸椎便經常處于強迫姿勢之下，長期的慢性勞損便積累起頸椎的各種病變。揮鞭樣損傷3.慢性勞損慢性積累性損傷是頸椎病的根本原因。在日常生活中，頸椎要完成靜力學和動力學平衡的兩項重任。靜力學平衡是指維持頭頸正常姿勢、站立和坐臥等。動力學平衡是指頸部活動時如何平衡壓力、拉力、剪力等。長期維持某一個姿勢，包括工作、生活、學習和勞動的姿勢在內，都會引起頸部肌、腱、韌帶、骨關節(jié)組織的勞損，直接或間接的損傷椎間盤、韌帶、關節(jié)囊、椎間關節(jié)產生變性、攣縮等改變。4.外傷輕重外傷均可導致頸部組織的改變。5.先天性異常骨關節(jié)的畸形，如吻合椎、分裂椎、脊椎裂等畸形會影響頸椎的形態(tài)、應力等改變而導致頸椎病。如發(fā)育性椎管狹窄，雖然可一輩子相安無事，但一旦有干擾，如椎間盤突出、黃韌帶肥厚等就可能發(fā)作而表現(xiàn)出嚴重癥狀。病理1.力平衡失調（軟組織改變）：頸椎活動度大，并支持頭顱，每時每刻都在運動以變換姿勢，當肌疲勞而不能適應其負荷時，則只有韌帶負擔其支撐作用，因此，在異常高應力狀態(tài)下的韌帶將發(fā)生變性，軟組織內部的血管被擠壓而缺血，導致肌纖維的部分撕裂，出血，最后機化，形成疤痕、粘連、攣縮，最后形成骨質增生。同時這種應力變化及軟組織的痙攣，必然引起骨結構的改變：如寰樞關節(jié)錯位，椎體移位（失穩(wěn)）。2.椎間盤的改變：頸椎椎體小，椎間盤比椎體還小。故椎間盤的單位受力面積較胸腰椎的受力為大。尤其是C4/5、C5/6節(jié)段是全身活動最多的部位，是頸椎曲度的頂點，也是頸椎唇狀增生最多發(fā)的部位。

3.頸椎關節(jié)的改變：頸椎關節(jié)有五個關節(jié)組成：兩個關節(jié)突關節(jié)，兩個鉤椎關節(jié)和椎間關節(jié)（椎間盤）。關節(jié)突關節(jié)增生可壓迫刺激神經根；鉤椎關節(jié)一方面有保護作用，將椎間盤與椎間孔隔開，防止椎間盤向側方突出，另一方面如增生，尤其是橫向增生，可壓迫側方的椎動脈、刺激交感神經和后方的神經根，引起相應癥狀。4.椎管、椎間管及其填充物的病變：5.椎動脈的改變：椎動脈的口徑小于5毫米，是腦內供血重要的側副循環(huán)。1.壓迫：椎動脈起始部變異、頸部畸形、鉤椎關節(jié)骨贅、頸肌痙攣、筋膜攣縮壓迫或異常彎曲成角等。2.刺激：椎動脈周圍纏繞著豐富的交感神經，當其受激惹時可引起血管痙攣而產生相應的癥狀。6.脊髓和神經的改變：椎間盤突出、鉤椎關節(jié)和關節(jié)突關節(jié)增生、黃韌帶肥厚均可壓迫脊髓和神經產生相應癥狀。臨床表現(xiàn)與診斷1.軟組織型（頸型）：頸部軟組織對頭的穩(wěn)定性、靈活性有很大的作用，頭的頻繁活動，使頸部軟組織容易發(fā)生病變。此類型最多見，約占頸椎病的40％。主要表現(xiàn)為頸僵、肩背酸板、疼痛和活動受限落枕的反復發(fā)作。頸項部可查出明顯的壓痛點。某些慢性病程者，尚可有頭部轉動時發(fā)出異響的主訴。上頸部軟組織病變可引起頭枕部疼痛、眩暈等椎動脈型表現(xiàn)。2.神經根表現(xiàn)（神經根型）：壓迫前根，表現(xiàn)為肌張力減退、肌萎縮；壓迫后根，表現(xiàn)為感覺障礙。臨床多為兩者并存。其表現(xiàn)為根性痛和麻木，放射至前臂、手和手指。壓頂試驗、臂叢神經牽拉試驗陽性。C3、4以上病變：C2、C3、C4神經根受累時，頸部痛、后枕部疼痛、枕大神經有壓痛，枕部皮膚有感覺障礙。C4/5椎間盤：C5神經根受累，除頸項部疼痛外，尚有經肩頂至上臂外側和前臂側至腕部的放射性疼痛和麻木，但無手部感覺障礙。C5/6椎間盤：C6神經根受累，病人感有和C4/5病變相同的疼痛和麻木，并放射至拇指和食指。前臂橈側及拇指有感覺障礙，肱二頭肌肌力下降，反射下降或消失。肩胛內上緣及頸5/6棘突旁常有壓痛。頸7神經根受壓迫的表現(xiàn)：痛區(qū)位于肩胛內緣中部和胸大肌、前臂背側；食中指感覺異常；肱三頭肌力減退。頸8神經根受壓迫的表現(xiàn):痛區(qū)位于臂和臂內側、前臂尺側；環(huán)小指感覺異常；手內在肌力減弱。

神經根椎間隙痛區(qū)牽涉痛感覺異常肌力減退反射改變

C5C4/5頸下及肩上肩和上臂手指無肩部二頭肌

C6C5/6肩及肩胛內緣前臂橈側拇指二頭肌肱橈肌和腕伸肌二頭肌

C7C6/7肩胛內緣中部和胸大肌前臂背側食指和中指三頭肌三頭肌

C8C7/T1臂和臂內側前臂尺側環(huán)指和小指手內在肌正常定位診斷：五肩、六肘、七腕、八指。六拇、七中、八環(huán)小。前面數(shù)字表示受累的神經根，后面的字表示該神經發(fā)生病變后產生痛麻的主要部位。以上所述為單一椎間隙病變引起單一神經根受壓的臨床表現(xiàn)。而頸椎病常是多個節(jié)段復合病變，所以臨床表現(xiàn)要比單一病變復雜，但總會有病變較突出的節(jié)段，其神經根受壓的臨床表現(xiàn)當更突出。3.脊髓表現(xiàn)（脊髓型）：主要特征為錐體束征陽性。1.感覺障礙（麻木感、束帶感）：先從下肢雙側或單側發(fā)麻、發(fā)沉，軀干部第二或第四肋以下感覺障礙，胸腰部束帶感，很少有根性串痛，但可有頭暈、頭痛、半身出汗等現(xiàn)象。2.運動障礙：行走困難，下肢無力，跛行，易跌倒，有的不能跑，也有的只能跑而不能走。3.四肢麻木無力，立體辨別感覺障礙：尤其是頸后仰時四肢發(fā)麻，精細動作無法完成，位置覺障礙。4.出現(xiàn)病理反射和肌萎縮。5.二便障礙4.椎動脈表現(xiàn)（椎動脈型）：1.腦供血不足的癥狀：頭暈、頭痛、記憶力減退、視力下降或模糊、眼前飛物、眼運動障礙?；讋用}綜合征：發(fā)音不清或失語（運動性失語癥）吞咽困難、肢體癱瘓、深感覺缺失性運動失調（踏棉感）。2.迷路癥狀：耳鳴、聽力減退。3.前庭癥狀：眩暈、惡心、嘔吐同時有平衡障礙、共濟失調。5.交感神經表現(xiàn)（交感神經型）：心動過速、過緩、心前區(qū)胸悶、胸痛（假性心絞痛）、半身發(fā)涼、多汗、無汗、怕冷感、局部溫度低等。6.椎體前器官表現(xiàn)（食管型）：見于椎間盤前突出，表現(xiàn)為咽部異物感，吞咽困難，聲音嘶啞、呃逆，嘆息樣呼吸等，系食道、喉返神經、膈神經等受到牽拉、擠壓等所致。7.后縱韌帶骨化型：多與老年性特發(fā)性骨肥厚癥并存。鑒別診斷1.脊髓空洞癥：癥狀與中央型脊髓受壓相似，好發(fā)年輕人，痛溫覺消失，觸覺存在，呈感覺分離現(xiàn)象（具有特殊診斷價值）特異性診斷（溫痛覺減退或消失，其部位絕對不稱）CT可見脊髓空洞。2.肌萎縮性側索硬化癥：與脊髓側索受壓癥相似，先出現(xiàn)兩手明顯肌萎縮，后不能曲肘抬肩，由手向近端發(fā)展，然后出現(xiàn)下肢肌萎縮，無力，無感覺障礙，下肢可痙攣和出現(xiàn)病理反射，舌肌萎縮可說話不清，呼吸道梗塞。特異性診斷（脊髓造影無梗塞，暢通，上肢無病理反射。）3.脊髓腫瘤：壓迫脊髓的癥狀，進行性由下一個肢體發(fā)展至四肢，感覺運動障礙同時出現(xiàn)，進展快。特異診斷（X線可見椎間孔擴大，椎體或椎弓根破壞，腦脊液蛋白升高）。4.胸廓出口綜合癥：表現(xiàn)為上肢麻木疼痛，臂叢和鎖骨上動靜脈在胸廓上口和胸小肌喙突止點處受壓，上肢麻痛腫脹，橈動脈搏動減弱。X線顯示第七肋橫突增多或有頸肋。5.美尼爾氏綜合癥：表現(xiàn)為劇烈眩暈伴惡心嘔吐，同時有耳蝸癥狀嚴重耳鳴耳聾和規(guī)律性水平眼顫，眼顫與眩暈同消長。特異性診斷（發(fā)作性和復發(fā)性，神經系統(tǒng)檢查無異常）。6.心絞痛：胸骨后疼痛，短暫而具恐怖性。心電圖可診斷。7.神經官能癥：癥狀繁多，多與情緒有關。無神經根和脊髓受壓癥狀等神經定位癥狀。診斷：頸椎?。顾栊停┲髟V：右手麻木7個月，雙下肢無力、行走不穩(wěn)2個月?，F(xiàn)病史：患者約7個月前無明顯誘因出現(xiàn)右手尺側三個手指麻木，并逐漸出現(xiàn)右手僵硬，無法緊握，右肩部疼痛，行針灸、牽引治療后效果差，2個月前出現(xiàn)左下肢無力、行走不穩(wěn)，左下肢皮膚痛溫覺減退，至東莞康華醫(yī)院行頸椎MRI檢查，診斷為：”脊髓型頸椎病“，建議手術治療，病人懼怕手術未行治療，約1約前出現(xiàn)左手指尺側四個手指麻木及右下肢無力感，今來我院就診，患者自發(fā)病以來飲食、睡眠可，體重未見明顯下降。?？撇轶w：頸部活動度可，雙側枕大、C2、3、4后結節(jié)，斜方肌、岡下肌壓痛，肱三頭肌、肱二頭肌反射L+++R+++霍夫曼征L+R+膝腱反射L+++R+++踝陣攣L+R+++巴彬斯基征L+R+奧本海姆征L+R+右側肢體肌力Ⅳ級，左側Ⅴ級左側下肢皮膚痛、溫、觸覺減退，左側腰部皮膚感覺障礙，髕陣攣L—R++。輔助檢查：頸椎MRI示：頸椎級間盤退行性變，黃韌帶增厚，C3/4.C4/5椎間盤突出，C5/6椎間盤向后偏右脫出，相應水平脊髓受壓變形。1.前弓前結節(jié)2.寰椎后結節(jié)3.頸2棘突4.椎間關節(jié)5.頸7棘突6.椎間隙123456頸椎曲度的測量：A線：C2齒狀突后上緣與C7后下緣連線B線：沿頸椎各椎體后緣畫一弧線C線：在AB兩線的最寬處畫一A線的垂直線（正常為12+5毫米）C為0時為變直，為負值時為反弓。正常樞椎兩側上關節(jié)面應對稱，其延長線相交于齒狀突中軸線上

術前雙斜位術前正側位術前功能位診斷：頸椎?。ɑ旌闲停┲髟V：頸、右肩部痛10+年，加重3個月。現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)頸、右肩部疼痛不適，呈間歇性，并時有頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐及上肢放射痛，由以勞累及天氣變化時癥狀明顯，在當?shù)蒯t(yī)院就診，給與針灸、理療治療癥狀緩解，但反復發(fā)作。3個月前病人頸及右肩部疼痛加重，呈持續(xù)性，如針刺、刀割樣感，右上肢不能上舉及完成梳頭動作，夜間痛明顯，影響日常生活，經貼膏藥治療無效，并漸加重，來診。自發(fā)病以來無大小便異常情況。專科查體：頸部活動受限，前屈30后伸30側屈30，雙側枕大、下項線壓痛，C3/4.4/5。5/6棘間、雙側小關節(jié)壓痛，右側肩峰、喙突、三角肌、肩胛骨內側緣壓痛，臂叢牽拉試驗陰性。輔助檢查：頸椎CT示：C3/4.4/5.6/7椎間盤突出，硬膜囊受壓。1.頸椎失穩(wěn)2.唇樣增生3.椎間隙變窄123C3/4術前C4/5術前C4/5術前術前正側位術前功能位C2/3術前C3/4術前C3/4術前C4/5術前C4/5術前C5/6術前C5/6術前診斷：頸椎?。ㄉ窠浉停┲髟V：頸部及右上肢疼痛3個月。現(xiàn)病史：患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部及右上肢放射性疼痛，由肩部向右肘關節(jié)放射，癥狀呈間歇性發(fā)作，于勞累后疼痛加重，休息后可減輕，無頭暈、頭痛，無視物模糊，無行走不穩(wěn)，在當?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“頸椎病”行外用膏藥