DB13-T 5733-2023 食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床操作技術(shù)規(guī)范

13I本文件由河北省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（Heb/TC23食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床操作技術(shù)規(guī)范術(shù)后處理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理、臨床評估和隨3.1使用一次性多環(huán)套扎器將食管胃曲張靜脈通過胃鏡負(fù)壓吸引后，用特制的套扎環(huán)連續(xù)治療食管3.23.3多排密集套扎胃曲張靜脈，使胃底體上部曲張靜脈完全或基本消除，達(dá)到截斷胃壁內(nèi)曲張靜脈3.4EGVB:Esophagogastricvaricealbleeding,食管胃靜脈張破EV:Esophagealvarices,食管GOV:Gastroesophagealvarices,食管胃IGV:IsolatedGastrTIPS:Transjugularintrahepaticportosystemicshunt,經(jīng)頸靜脈肝門門EL:Esophagealvaricealligation,食管靜脈曲NSBB:Non-selectivebeta-receptorblockers，非選擇性β受體阻滯劑4基本要求技術(shù)醫(yī)師至少二名以上、其中至少一名醫(yī)師具備中級及以上職稱資質(zhì)；護理團隊?wèi)?yīng)包括護士至少二4.1.3機構(gòu)應(yīng)設(shè)有內(nèi)鏡治療應(yīng)急處理團隊，團隊成員應(yīng)至少包括消化內(nèi)科、麻醉科、心血管內(nèi)科、44.2機構(gòu)資質(zhì)4.2.1實施食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)的機構(gòu)應(yīng)具備二4.2.2機構(gòu)應(yīng)具備食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)所需的多學(xué)科應(yīng)急處理專業(yè)條件。4.3場地、設(shè)施、設(shè)備565.4伴有活動性出血或出血停止時間小于24小時的患者應(yīng)5.5術(shù)前相關(guān)藥物、器械及設(shè)備的準(zhǔn)備）；c)內(nèi)鏡工作站測試：確保內(nèi)鏡工作站、計算機圖像儲存系統(tǒng)、打印機功能良好；d)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置（建議兩套負(fù)壓裝置），并檢測負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力，保證有效持7a)肝硬化者肝功能Child-PughA級或B級的GOV1和/或GOV2型食管胃靜脈曲張擬行6.2禁忌癥嚴(yán)重凝血功能障礙；肝硬化合并嚴(yán)重心腎功能不全；肝衰竭、肝性腦病、腹水或自發(fā)性細(xì)菌性6.3操作方案詳解循腔進(jìn)鏡食管腔內(nèi)，觀察食管靜脈曲張情況，包括靜脈曲張的起始部位、程度、靜脈主干的數(shù)目及走形、靜脈是否越過賁門與胃曲張靜脈相續(xù)，并仔細(xì)尋找可能的出血部位。進(jìn)鏡至胃腔，于體胃底部、胃體小彎側(cè)及前后壁靜脈曲張情況。全程錄像并予典型部位攝片，包括食管上段、中段、下段、賁門、穹隆部、賁門下小彎側(cè)及前后壁等。內(nèi)鏡檢查常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部，但如檢查過程中發(fā)現(xiàn)血栓性出血部位或活動性出血破口，宜立即退出鏡身以免加重出血，并迅速安裝套扎器準(zhǔn)備治療。如胃腔內(nèi)積血過多需積極清理，調(diào)整體位，保證清晰內(nèi)鏡視6.3.2第二步按照產(chǎn)品說明書安大彎側(cè)緩慢拉鏡至可視穹隆部（注意：不要拉鏡至進(jìn)鏡時若發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張出血破口，宜靠破口肛側(cè)套扎血管一環(huán)，再靠口側(cè)套扎一環(huán)，形成套扎一環(huán)，對破口形成“四環(huán)合圍”式套扎止血。若止血成功患者生命體征穩(wěn)定，可繼續(xù)行后續(xù)套扎單純食管靜脈曲張且未跨越賁門者，操作時自賁門上方開始，自下而上“螺旋式”套扎食管曲張a)鏡身進(jìn)入胃腔內(nèi)，于胃體部Ue)沿齒狀線順鐘向緩慢旋轉(zhuǎn)鏡身，不要使套筒視野離開齒狀線，旋轉(zhuǎn)鏡身使套筒對準(zhǔn)最遠(yuǎn)的g)持續(xù)負(fù)壓下釋放橡皮圈并保持負(fù)壓數(shù)8對于重度食管靜脈曲張，一般均有四條靜脈主干下行越過賁門，所以四環(huán)套扎基本可以完全斷流自胃靜脈曲張流向食管的血流，我們稱之為“四環(huán)斷流”，是本治療方案賁門斷流后沿穹隆、大彎及前后壁由近及遠(yuǎn)進(jìn)行多排a)緊鄰斷流套扎環(huán)，由口側(cè)向肛側(cè)多排密集套扎胃上部曲張靜脈。套扎范圍決定于胃靜脈曲b)為明確觀察套扎范圍，可去掉套筒，重復(fù)進(jìn)鏡觀96.4術(shù)中出血處理如操作過程中出現(xiàn)脫環(huán)出血，盡可能用附送水內(nèi)鏡借助透明套筒輔助下明確出血部位，及時行7.2術(shù)后飲食半流食，1周后軟食（進(jìn)食時間據(jù)患者不同情況可適當(dāng)延遲）。飲食以清咽，禁粗纖維、生硬辛辣等刺激性食物，保持排便通暢，避免增加腹7.3術(shù)后用藥急性靜脈曲張出血或出血高風(fēng)險患者術(shù)后給予生長抑素及其類似物、特利加壓素降低門脈壓力7,4術(shù)后補液術(shù)后每日補液量2000ml～2500ml，以葡萄糖供能為主，宜少用生理鹽水，宜維持血壓不超過食管潰瘍是食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)后常見的并發(fā)癥，大多數(shù)潰瘍較表淺,無癥狀的，愈合8.2套扎后出血b)積極防治休克：保持靜脈液路通暢，以便快速補液輸血。應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程必要時，應(yīng)迅速成分輸血（以新鮮血漿、濃縮紅細(xì)胞最佳），盡快糾d)生長抑素及其類似物，可有效降低門靜脈壓力，是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。血管加壓素為內(nèi)臟血管收縮劑，能減少內(nèi)臟器官的血流量，導(dǎo)致入門靜脈血液減少，達(dá)到待病情平穩(wěn)后，再次行內(nèi)鏡檢查盡早明確患者出血原因及部位，如術(shù)后脫環(huán)出血或遲發(fā)潰瘍出門靜脈血栓形成、術(shù)后未應(yīng)用降門脈壓藥物等，所以應(yīng)在套扎術(shù)前積極改善肝功能、凝血功能、糾正低蛋白血癥、減少腹水，術(shù)后積極應(yīng)用降門脈壓藥物，如普萘洛爾、卡維地洛等藥物，以降低再8.3發(fā)熱溫持續(xù)不降者應(yīng)考慮有感染的可能。抽取血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，結(jié)果回報前建議應(yīng)用8.4胸痛食管胃靜脈曲張?zhí)自g(shù)后可出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛，一般不需特殊處理，癥狀明顯者可適套扎術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率約為2%，狹窄形成后，可行內(nèi)鏡下球囊擴張術(shù)。在套扎術(shù)中操作時需行外科手術(shù)治療。套扎術(shù)后門靜脈血栓形成風(fēng)險增高，如患者存在高凝狀態(tài)，權(quán)衡再出血風(fēng)險的同時給予抗凝治療，預(yù)防門靜脈及腸系膜上靜脈新發(fā)血栓9臨床評估及隨訪b)食管胃靜脈曲張基本消失：內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小曲張靜脈。c)食管胃靜脈曲張治療有效：靜脈曲張較前有所縮小，但是縮小不到50%。靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.臨床肝膽病雜志.2016;32(2):[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾及門靜脈高壓外科學(xué)組.肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲individualizingcareforportalhypertension.JHepatol.KlinischeWochenschrift.2017;129(S3):135guidelinesforli