電力建設工程監(jiān)理工作表式

附錄A電力建設項目監(jiān)理工作表式（修改版）

編制與使采用說明

1、《電力建設項目監(jiān)理工作表式》的內容:它涵蓋了《建設項目監(jiān)理規(guī)范》（GB50319

-2000）））的全部表式，并據電力項目特點，增加了部分表式。

2、適采用范圍：電力建設項目監(jiān)理工作表式適采用于全部的電力建設項目。

3、電力建設項目監(jiān)理工作表式共分三大類:A類表（施工承包單位采用表）29個

表式、B類表（監(jiān)理單位采用表）8個表式、C類表（設計單位采用表）3個表式、

D類表（各方通采用表）2個表式。

4、說明：

4.1蓋章:除按照填寫要求蓋公司章外，其他蓋章處，一律蓋項目部/項目監(jiān)理機

構的章。

4.2監(jiān)理工作表式的填寫方式:一般采采用打??；建設單位、項目監(jiān)理機構審查意

見采采用手寫方式。

4.3姓名以及其日期簽署:采采用手寫方式。

4.4監(jiān)理工作表式的編號采采用三段編號，第一段號為表式大類號；第二段號為

專業(yè)名稱和同專業(yè)單位（如只有一個單位，則單位編號不填寫），按照照進入現

場時間的早晚順序填寫，專業(yè)名稱采用漢語拼音第一個字母表示；第三段號為流

水號，采用來區(qū)分同一種監(jiān)理表式，統(tǒng)一采用三位數字填寫，按照形成的先后順

序編號,第一份為001,第二份為002,……。

例1:土建專業(yè)第一張監(jiān)理項目師聯系單編號

Bl-TJxx-001

流水號

單位編號（按照進場順序）

專業(yè)名稱漢語拼音簡稱

監(jiān)理項目師聯系單表號

例2:鍋爐專業(yè)第三次驗收申請表

A14-GLXX-003

流水號

單位編號（按照進場順序）

鍋爐專業(yè)名稱漢語拼音簡稱

驗收申請表表號

例3:汽機專業(yè)第二個單位項目開工報審表

Al.1-QJxx-002

流水號

單位編號（按照進場順序）

汽機專業(yè)名稱漢語拼音簡稱

單位項目開工報審表表號

第二段號為專業(yè)簡稱的規(guī)定:

綜合:ZH土建:TJ鍋爐:GL燃料:RL汽機:QJ

化水:HS水工:SG暖通:NT電氣:DQ熱控:RK

焊接:HJ其它:JT調試:TS

電力建設項目監(jiān)理工作表式

A類表（施工單位采用表）

表A.1項目開工報審表

表A.L1單位項目開工報審表（增加）

表A.2項目復工申請表

表A.3施工組織設計報審表（項目管理實施規(guī)劃）

表A.4方案報審表

表A.4.1特殊施工技術方案（措施）報審（增加）

表A.5分包單位資質報審表

表A.6單位資質報審表（試驗檢測單位/主要材料、構配件以及設備供貨商）

表A.7人員資質報審表（主要管理人員/特殊工種/特殊作業(yè)人員）

表A.8項目控制網測量/線路復測報審表

表A.9主要施工機械/工器具/安全采用具報審表

表A.10主要測量計量器具/試驗設備檢測報審表

表A.11質量驗收以及評定項目劃分報審表

表A.12項目材料/構配件/設備報審表

表A.13主要設備開箱申請表

表A.14驗收申請表（增加建設單位代表審查意見欄）

表A.15中間交付驗收交接表

表A.16計劃/調整計劃報審表

表A.17費采用索賠申請表

表A.18監(jiān)理項目師通知回復單

表A.19項目款支付申請表

表A.20工期變更報審表

表A.21設備/材料/構配件缺陷通知單

表A.22設備/材料缺陷處理報驗表

表A.23項目竣工報驗單

表A.24試品/試件試驗報告報驗（增加）

表A.25調試報告報審表（增加）

表A.26大中型施工機械進場/出場申報表（增加）

表A.27設計變更實施報驗單〔增加）

表A.28整改報驗單（增加）

B類表（監(jiān)理單位采用表）

表B.1監(jiān)理項目師聯系單

表B.2監(jiān)理項目師通知單

表B.3項目暫停令

表B.4設計文件圖紙評審意見以及回復單

表B.5旁站監(jiān)理記錄表

表B.6監(jiān)理文件報審表（增加）

表B.7檢測批項目質量驗收統(tǒng)計表（增加）

表B.8項目驗評記錄統(tǒng)計報審表（增加）

表B.9整改通知單（增加）

表B.10監(jiān)理項目師備忘錄（增加）

C類表（設計單位采用表）

表C.1圖紙交付計劃報審表

表C.2設計文件報檢表

表C.3設計變更通知單報檢表

D類表（通采用表）

表D.1項目聯系單

表D.2項目變更申請單

表A.1項目開工報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:Al-XYFDOl-TJJS-OO1

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

我方承擔的信義金寨縣東高山風電場項目（一期）升壓站項目，已完成了開工之前的各

項準備工作，特申請于2016年3月20日開工,請審查。

口施工組織設計（項目管理實施規(guī)劃）已審批；

□各項施工管理制度和相應的施工方案已制定并審查合格：

□施工圖會檢已進行；

□技術交底已進行；

□質量驗收以及評定項目劃分表已很審；

□項目控制網測量/線路復測資料已審核；

□質量管理體系、安全管理體系滿足要求；

□特殊工種/特殊作業(yè)人員滿足項巨需；

□本項目的施工人力和機械已進場：

□物資、材料準備能滿足連續(xù)施工的需：

□計量器具、儀表經法定單位檢測合格；

□分包單位資格審查文件已報審；

□試驗（檢測）單位資質審查文件已報審；

□上道工序已完工并驗收合格。

承包單位（章）：

項目經理:_______________

日期:_______________

項目監(jiān)理機構審杳意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:________________

日期:________________

填報說明：

1、本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構各一份，承包單位一份。

2、報審中的“口”作為附件附在報審表后，監(jiān)理部審查確認后在框內打

3、項目監(jiān)理機構審查要點:項目各項開工準備是否充分；相關的報審是否已全部完成；是否具備開工條件。

表A.L1單位項目開工報審表

項目名稱:編號:A1.

致項目監(jiān)理部：

我方已完成單位項目開工之前的各項準備工作，計劃于年月

日開工，請審批。

本單位組織的項目施工圖會檢已進行；

本單位項目相關的作業(yè)指導書已制定并審查合格：

施工技術交底已進行；

本單位項目的施工人力和機械己進場，施工組織已推行到位；

物資、材料準備能滿足本單位項目連續(xù)施工的需；

本單位項目使采用的計顯器具、儀表經法定單位檢測合格；

本單位項目的特殊工種作業(yè)人員能滿足施工需：

現場具備安全文明施工條件；

上道工序已完工并驗收合格。

承包單位（章）：

項目經理:_________________

日期：—

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:

日期：—

總監(jiān)理項目師審批意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理項目師:_____________

口期:一

本表一式份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監(jiān)理部各一份、承包理位存份。

表A.2工程復工申請表

項目名稱：編號:A2-

致：項目監(jiān)理磯構

第號項目暫停令指出的項目停工因素現已全部消除，具備復工條

件。特報請審查，請予批準復工。

附：整改自查報告

承包單位（章）：

項目經埋:________________

日期:________________

項目監(jiān)理機構審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:

日期:

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:_______________

日期:_______________

填報說明：

本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。

表A.3施工組織設計報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A3-XYFD01-TJJS-001

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

我方已據承包合同的相關規(guī)定完成了信義金寨縣東高山風電場項目（一期）風機基礎

項目施工組織設計的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。

附件:風機基礎施工組織設計

承包單位（章）：

項目經理:______________

日期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:______________

日期:______________

總監(jiān)理項目師審核意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:______________

日期:______________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。

表A.3施工組織設計報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A3-XYFD01-TJJS-002

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

我方已據承包合同的相關規(guī)定完成了信義金寨縣東高山風電場項目（一期）風機基礎

項目施工組織設計的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。

附件:風機基礎施工組織設計

承包單位（章）：

項目經理:______________

日期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:______________

日期:______________

總監(jiān)理項目師審核意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:______________

日期:______________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目編號:A4-XYFD01-TJJS-010

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）風機基礎一項目施工組織設計/施工方案/調

試方案，請審查。

附件:土方開挖施工方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

H期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A4-XYFD-TJJS-007

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）升壓站_項目施工組織設計/施工方案/調試

方案，請審查。

附件:強制性條文專項方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

日期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A4-XYFD-TJJS-008

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）綠化_項目施工組織設計/施工方案/調試方

案，請審查。

附件:護坡植草施工專項方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

日期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A4-XYFD-TJJS-009

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）升壓站_項目施工組織設計/施工方案/調試

方案，請審查。

附件:防雷接地施工方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

日期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A4-XYFD-TJJS-006

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）升壓站_項目施工組織設計/施工方案/調試

方案，請審查。

附件:施工安全技術交底方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

日期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目編號:A4-XYFD-TJJS-003

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目升壓站項目施工組織設計/施工方案/調試方案，請

審查。

附件:土方開挖以及回填施工方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

H期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師：____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目編號:A4-XYFD-TJJS-004

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目升壓站項目施工組織設計/施工方案/調試方案，請

審查。

附件：模板安裝與拆除施工方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

H期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師：____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目編號:A4-XYFD-TJJS-005

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目升壓站項目施工組織設計/施工方案/調試方案，請

審查。

附件:腳手架搭、拆施工方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

H期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師：____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目編號:A4-XYFD-TJJS-010

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）項目施工組織設計/施工方案/調試方案，

請審查。

附件:混凝土結構實體檢測方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

H期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師：____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期:______________

填報說明：

本表一式/_份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

單位總項目師批準，并附驗算結果。

表A.4方案報審表

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A4-XYFD01-TJJS-001

致：江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）風機基礎項目施工組織設計/施工方案/調

試方案，請審查。

附件:土方開挖施工方案

承包單位（章）：

項目經理:______________

日期:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師審查意見：

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

總監(jiān)理項目師審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:______________

日期：—

填報說明：

本表一式3份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包

表A.4.1特殊施工技術方案（措施）報審

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A4.1-XYFD01-TJJS-004

致江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理部：

現報上信義金寨縣東高山風電場項目（一期）項目特殊施工技術方案（措施），請審查。

附件：冬季施工專項施工方案（措施）

承包單位（章）：

項目經理:______________

H期:______________

項目監(jiān)理部審查意見：

項目監(jiān)理部：章）：

總監(jiān)理項目師:________________

專業(yè)監(jiān)理項FI師:

日期:

建設管理單位意見：

建設管理單位（章）：

項目經理:____________________

日期:____________________

本表一式3份，由承包單位填報，建設管理單位、項目監(jiān)理部、承包單位各存1份。

表A.5分包單位資質報審表

項目名稱：編號:A5-

致:_______________________________項目監(jiān)理機構

經考察，我方認為擬選擇的____________________________（分包單位），具有承擔下列項目

的施工資質和施工水平，可保障本項目項目按照承包合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔

總承包單位的全部責任，請予以審批。

附件:1、分包單位資質材料。

2、分包單位業(yè)績材料。

分包項目名稱（部位）項目量擬分包項目合同額分包項目占全部項目百分比

承包單位（章）：

經理:______________

日期:______________

項目監(jiān)理部審查意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理項目師:______________

專業(yè)監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:_________________

日期:_________________

填報說明：

1、本表一式一份，由承包單位填報，建設單位、監(jiān)理單位、承包單位各一份。

2、如無分包項目，則也需承包單位確認。

表A.6單位資質報審表

（試驗檢測單位/主要材料、構配件以及設備供貨商）

項目名稱:信義金寨縣東高山風電場項目（一期）編號:A6-XYFD01-TJJS-001

致:江蘇常源電力建設監(jiān)理有限公司項目監(jiān)理機構

經我方審查一蕪湖天久建設有限公司單位可提供項目需的營業(yè)執(zhí)照、資質證書、安全

生產標準化證書，請予以審批。

附件

□本項目的試驗項目以及要求。

□試驗室的資質證明文件。

（資質等級、試驗范圍、法定計量部門對試驗設備出具的計量檢定證明）

□供貨商的資質證明文件

（營業(yè)執(zhí)照、生產許可證、質量管理體系認證書、產品檢測報告等）

承包單位（章）：

項目經理:_______________

日期:_______________

項目監(jiān)理機構審查意見：

項目監(jiān)理機構（章）：

總監(jiān)理項目師:____________

日期:____________

建設單位審批意見：

建設管理單位（章）：

項目代表:________________

日期:________________

填報說明：

本表一式份，由承包單位填報，建設單位、項目監(jiān)理機構、承包單位各一份。

表A.6