2024年病歷書寫規(guī)范與管理制度

2024年病歷書寫規(guī)范與管理制度第一章總則為提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，依據(jù)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范與管理制度。病歷是患者醫(yī)療活動(dòng)的記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，關(guān)系到患者的安全與治療效果。因此，建立科學(xué)的病歷書寫規(guī)范與管理制度顯得尤為重要。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他參與病歷書寫和管理的相關(guān)人員。所有病歷書寫行為均應(yīng)遵循本制度，以確保病歷的規(guī)范性和一致性。第三章制定依據(jù)本制度依據(jù)以下法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定：1.《中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》3.《醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)》4.《病歷書寫基本規(guī)范》第四章病歷書寫規(guī)范第四節(jié)病歷內(nèi)容要求1.病歷的基本信息每份病歷應(yīng)包含患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、醫(yī)療保險(xiǎn)信息等。2.病史記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及過敏史。記錄應(yīng)客觀、真實(shí)，避免主觀臆斷。3.體格檢查體格檢查結(jié)果應(yīng)詳盡，包括各系統(tǒng)的檢查情況，需注明檢查時(shí)間及檢查者姓名。4.輔助檢查所有輔助檢查結(jié)果（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等）應(yīng)完整記錄，并附上檢查日期及結(jié)果解讀。5.診斷與治療計(jì)劃應(yīng)明確記錄臨床診斷、治療方案及預(yù)期效果。若有多種診斷，需按重要性排序。6.病程記錄病程記錄應(yīng)定期更新，至少每次就診或治療后均應(yīng)記錄。內(nèi)容包括病情變化、治療反應(yīng)及醫(yī)囑執(zhí)行情況。7.醫(yī)囑與處方醫(yī)囑應(yīng)清晰、明確，包含藥物名稱、劑量、用法及使用時(shí)限。處方需符合國(guó)家藥品管理相關(guān)規(guī)定。8.簽名與日期所有病歷記錄均需醫(yī)務(wù)人員簽名，并注明日期，確保責(zé)任明確。第五節(jié)病歷書寫要求1.書寫方式病歷應(yīng)采用黑色或藍(lán)色墨水書寫，字跡工整、清晰，避免涂改。如需修改，應(yīng)在原記錄旁注明修改原因并簽名。2.電子病歷如使用電子病歷系統(tǒng)，錄入信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，遵循相應(yīng)的操作流程，確保系統(tǒng)安全，避免未經(jīng)授權(quán)的訪問。3.保密原則病歷資料屬于患者隱私信息，醫(yī)務(wù)人員必須遵循保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露其病歷信息。第五章病歷管理流程第六節(jié)病歷的收集與歸檔1.病歷歸檔要求病歷應(yīng)在患者出院后7日內(nèi)完成歸檔，歸檔內(nèi)容包括門診病歷、住院病歷及相關(guān)檢查報(bào)告。2.病歷審核病歷歸檔前，應(yīng)由負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行審核，確保病歷書寫符合規(guī)范，信息完整。3.電子歸檔使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院，應(yīng)定期備份數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全和完整性。所有病歷電子檔案需按患者姓名、住院號(hào)等信息分類存儲(chǔ)。第七節(jié)病歷的查閱與借用1.查閱流程病歷查閱需經(jīng)醫(yī)院信息管理部批準(zhǔn)，查閱人員需登記信息，明確查閱目的。2.借用制度病歷原則上不外借，特殊情況需經(jīng)醫(yī)院管理層批準(zhǔn)并由借用人簽署相關(guān)責(zé)任承諾。3.查閱保密查閱病歷的人員須遵循保密原則，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、圈劃或抄錄。第八節(jié)病歷的轉(zhuǎn)遞1.轉(zhuǎn)遞流程病歷轉(zhuǎn)遞應(yīng)通過醫(yī)院指定的流程進(jìn)行，轉(zhuǎn)遞材料需密封并填寫轉(zhuǎn)遞清單，由接收方簽字確認(rèn)。2.轉(zhuǎn)遞記錄所有病歷轉(zhuǎn)遞均需記錄在案，保存轉(zhuǎn)遞記錄以備查驗(yàn)。第六章監(jiān)督機(jī)制1.定期檢查醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷書寫與管理進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，確保規(guī)范執(zhí)行。2.反饋機(jī)制醫(yī)務(wù)人員可通過醫(yī)院內(nèi)部反饋渠道，提出對(duì)于病歷書寫及管理的意見和建議，促進(jìn)制度的不斷完善。3.責(zé)任追究對(duì)于違反病歷書寫規(guī)范的行為，醫(yī)院將根據(jù)相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任，包括但不限于警告、罰款、停職等措施。第七章附則1.制度解釋本制度由醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)解釋，具體執(zhí)行細(xì)則由信息管理部制定。2.生效日期本制度自發(fā)布之日起生效，原有病歷管理制度同時(shí)廢止。3.修訂流程本制度如需修訂，應(yīng)由醫(yī)院管理層提出，并經(jīng)全體醫(yī)務(wù)人員討論通過后方可實(shí)施。---通過以