冠心病診斷治療課件

冠心病診斷治療

冠心病診斷治療

幾個熱點(diǎn)問題

冠心病診斷治療概念冠心病:冠狀動脈心臟病

CHD:CoronaryHeartDisease冠脈病:冠狀動脈病

CAD:CoronaryArteryDisease冠心病診斷治療病情特點(diǎn)發(fā)病多起病急病情重病死率高可以預(yù)防冠心病診斷治療機(jī)理RF

AS狹窄≥70%SAP

斑塊破裂

凝血血小板炎癥

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病診斷治療病變特點(diǎn)固定狹窄血栓形成血管痙攣冠心病診斷治療泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程冠心病診斷治療診斷1.心絞痛：

（1）癥、征（2）ECG：靜息運(yùn)動：平板、踏車激發(fā)：多巴酚丁胺、潘生丁動態(tài)：Holter

（3）核素，EBCT,UFCT,PET：靜息、運(yùn)動、藥物（4）CAG：IVUS2.AMI：癥、ECG、酶3.其他：缺血性心肌病冠狀動脈性猝死冠心病診斷治療正確認(rèn)識CHD---診斷前提CHD長期演變：10-40年CHD急性驟變：量—質(zhì)病因、誘因：危險(xiǎn)、應(yīng)激因素保護(hù)機(jī)制：側(cè)枝循環(huán)、預(yù)適應(yīng)、抗損傷冠心病診斷治療科學(xué)評估CHD---診斷基礎(chǔ)病情危險(xiǎn)分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能發(fā)病危險(xiǎn)因素社會、心理因素冠心病診斷治療動態(tài)比較---診斷關(guān)鍵發(fā)病與未發(fā)病時(shí)比較有癥狀與無癥狀以前與現(xiàn)在藥前與藥后術(shù)前與術(shù)后

可比性、動態(tài)性、量化性冠心病診斷治療科學(xué)循證---診斷依據(jù)偵察—線索觀察律師—求證鑒別法官—判案診斷冠心病診斷治療規(guī)范防治---治療核心司法—執(zhí)行治療督法—監(jiān)督預(yù)防冠心病診斷治療機(jī)理RF

AS狹窄≥70%SAP

斑塊破裂

凝血血小板炎癥

CA血栓

再灌注療法

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病診斷治療再灌注療法：藥物-介入-手術(shù)

①AMI溶栓②PTCA+支架術(shù)(PCI):直接\補(bǔ)救\擇期③CABG④其他：激光、基因工程冠心病診斷治療機(jī)理RF

AS狹窄≥70%SAP

斑塊破裂

凝血血小板炎癥

CA血栓抗凝、抗血小板

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病診斷治療抗凝、抗血小板(抗栓）ASA噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIb/IIIa-R拮抗劑肝素、LMWH、水蛭素冠心病診斷治療機(jī)理RF

AS狹窄≥70%SAP

斑塊破裂抗缺血

凝血血小板炎癥

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病診斷治療抗缺血

Beta-blocker

（勞力型）鈣拮抗劑（靜息型）NTG

（混合型）冠心病診斷治療機(jī)理RF抗危險(xiǎn)因素

AS狹窄≥70%SAP

斑塊破裂

凝血血小板炎癥

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病診斷治療抗危險(xiǎn)因素（

RiskFactor）

降血壓調(diào)血脂控制血糖減輕體重改善生活習(xí)慣冠心病診斷治療五達(dá)標(biāo)血壓：BP<130/80-85mmHg血脂：LDL-C<100mg/dL,TG<150,HDL-C>40血糖：<110mg/dL;HbA1c<7%體重：BMI<25;腹圍<88(男)---82(女)生活方式：少吃、多動、減肥、苗條戒煙、限酒、舒心、平衡冠心病診斷治療機(jī)理RF

AS狹窄≥70%SAP

斑塊破裂

凝血血小板炎癥抗炎癥？

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

冠心病診斷治療“一灌注、四抗”RF AS斑塊 SAP破裂凝血 血小板CA血栓UAP NSTE STE SDAMIAMI控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注

CA狹窄/阻塞冠心病診斷治療冠心病預(yù)防

一級預(yù)防：CHD發(fā)病---防動脈硬化

控制CHD危險(xiǎn)因素

二級預(yù)防：防CHD進(jìn)展、復(fù)發(fā)防CHD事件、致殘、致死改善生活質(zhì)量規(guī)范治療，控制病因、誘因，康復(fù)、保健冠心病診斷治療二級預(yù)防

A阿司匹林、抗凝、ACEIBβ-阻滯劑、控制血壓C降膽固醇、戒煙D控制糖尿病、飲食E運(yùn)動、教育冠心病診斷治療

（1）腹型肥胖

腰圍男>102cm（88）

女>88cm（82）

BMI>25kg/m.m

（2）TG

150mg/dl

（3）HDL-C:男<40mg/dl(1.00mmol/L)

女<50mg/dl(1.30mmol/L)

（4）血壓

130/85mmHg

（5）空腹血糖

110mg/dl（6.1mmol/L)

>=3種代謝綜合征

--ATPIII

代謝綜合征(MetabolicSyndrome,MS)冠心病診斷治療代謝綜合征形勢患病率高高血壓1.5億血脂異常1.5億糖尿病0.5—0.8億肥胖1.5億動脈粥樣硬化相關(guān)?。盒摹⒛X血管病、心、腎功能衰竭死殘多，病兇急，年輕化，負(fù)擔(dān)重冠心病診斷治療冠狀動脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)

廣義：

1.不穩(wěn)定性心絞痛（UA)2.非ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI)

非Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)3.ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI)Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)4.冠狀動脈性猝死（SD)

狹義：不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征

UA,NQ-MI冠心病診斷治療ACS與MS聯(lián)系（1）MSDMACS（三角關(guān)系/上中下游）

冠心病診斷治療ACS與MS聯(lián)系（2）病因：遺傳與環(huán)境（不良生活方式）機(jī)理：胰島素抵抗后果：動脈硬化、心腦腎血管受損（三座橋梁）冠心病診斷治療ACS與MS聯(lián)系（3）預(yù)防模式：飲食運(yùn)動藥物（三套馬車）冠心病診斷治療“三高”的治療目標(biāo)長期、有效控制血壓/脂/糖預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡改善生活質(zhì)量冠心病診斷治療.UAP治療：

滴定（Titration)

抗凝、缺血小板抗缺血、抗危險(xiǎn)因素抗炎癥？冠心病診斷治療治療評估：

①缺血：癥、征、ECG、核素②心功能：機(jī)械：舒縮；電：心律失常③危險(xiǎn)因素④治療決策：循證肯定效益/風(fēng)險(xiǎn)效益/價(jià)格冠心病診斷治療定期隨診---早發(fā)現(xiàn)、早治療肝、腎功能、血脂：每2-3;6-12月1次血壓、血糖：至少2-4周1次糖化血紅蛋白：3-6月1次尿微量白蛋白：6月1次眼底、平板、超聲、Holter：1次/年心電圖、酶：隨診冠心病診斷治療CHD防治戰(zhàn)略

控制動脈硬化病“322”工程：

3高：高血壓、高血脂、DM2?。盒难懿　⒛X血管病

2衰：心力衰竭、腎功不全

多學(xué)科、全社會、各階層聯(lián)盟防、治、保、康一盤棋

轉(zhuǎn)化：理論-實(shí)踐，知識-行為，科學(xué)-成果冠心病診斷治療糾正誤區(qū)(1)寧左勿右胸悶、ST-T無端猜測

RF多、老人

冠心病診斷治療糾正誤區(qū)(2)

片面靜止，未動態(tài)化證據(jù)不足

冠心病診斷治療糾正誤區(qū)(3)

未分層評估

未體現(xiàn)方案個體化結(jié)構(gòu)-功能-風(fēng)險(xiǎn)評估分離

冠心病診斷治療糾正誤區(qū)(4)

治療只顧小目標(biāo)，忽略大目標(biāo)

用藥不循證

冠心病診斷治療糾正誤區(qū)(5)

主次不分、調(diào)藥不當(dāng)

保持治療差

治療效率低

冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)>20min持續(xù)胸痛：心肌損傷及時(shí)救治：減少死亡和致殘冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)胸痛惡化>5min:警惕STEMI救治團(tuán)隊(duì)：目擊者、急救隊(duì)、急診、心血管?？乒谛牟≡\斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)就診--用藥：30min.就診—球囊擴(kuò)張：90min關(guān)鍵：爭取時(shí)間、減少死亡及腦出血危險(xiǎn)冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)發(fā)病<3hr：溶栓效好，尤其無介入條件急診介入：有條件，較晚就診，溶栓禁忌，

STEMI？高危者（心源休克、

KillipIII)即使>75yr.休克患者，18hr內(nèi)也可介入冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)溶栓適應(yīng)：發(fā)病<3hr年齡<=75yr.不適合介入治療或未能及時(shí)介入：預(yù)計(jì)延時(shí)：就診—球囊擴(kuò)張>1hr

或發(fā)病現(xiàn)場--球囊擴(kuò)張>90min冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)溶栓禁忌：年齡>75yr.顱內(nèi)出血史(ICH)腦血管病、惡性腫瘤疑及主動脈夾層活動性出血及其傾向數(shù)月內(nèi)的頭面部創(chuàng)傷

冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)介入適應(yīng)：熟練PCI團(tuán)隊(duì)；外科保駕；就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min；高?；颊?如休克)；ICH危險(xiǎn)；發(fā)病>3hrs；或STEMI可疑；

>75yrsor心源性休克送到有條件直接PCI/CABG的醫(yī)院冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)介入適應(yīng)：直接PCI也可由能CABG的其他醫(yī)院保駕強(qiáng)化（Facilitated）PCI：可用于直接PCI不能及時(shí)進(jìn)行的高?；颊?、且ICH低危者；冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)無心跳停止者PCI適應(yīng)：補(bǔ)救性PCI可應(yīng)用于：<75yrs的STEMI/LBBB休克患者,MI發(fā)病<36hrs；或休克發(fā)病<18hrs也可應(yīng)用于：嚴(yán)重的CHD性心衰和/或肺水腫，發(fā)病<12hrs冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)ACEI用于所有患者：改善心功能若不能耐受ACEI：用ARB

冠心病診斷治療2004ACC/AHASTE-MI指南(Circulation,2004,Aug.JACC,2004,Aug.)LDL-C>=1