某縣醫(yī)院ICU管理制度

靖遠(yuǎn)縣醫(yī)院ICU規(guī)章制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.ICU應(yīng)堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療技術(shù)水平

和管理水平。

2.ICU逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促

進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使ICU的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施

規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

3.健全管理及考核機(jī)制。在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，ICU設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)

士長、質(zhì)控醫(yī)護(hù)人員組成。任務(wù)為負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療護(hù)

理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理，定期檢查、

考核并總結(jié)上報(bào)。

4.完善醫(yī)護(hù)管理目標(biāo)和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制訂適合我院的醫(yī)療工作制度、診療護(hù)

理技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案、醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法。

5.嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員的崗

位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

6.加強(qiáng)全面質(zhì)量管理教育：

⑴新進(jìn)人員崗前教育，包括醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理

規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容。

⑵定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)

定。

(3)對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)

化教育。

7.加強(qiáng)培訓(xùn)工作：

(1)每月組織2~3次業(yè)務(wù)講座，每年組織1?2次業(yè)務(wù)考試。

(2)醫(yī)護(hù)人員分期分批到省部級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

(3)對(duì)進(jìn)修后返院人員提供匡助，有目標(biāo)進(jìn)行培養(yǎng)(醫(yī)生每人一個(gè)專業(yè)方

向)。

1

二、崗位責(zé)任制度

1.科主任職責(zé)

(1)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。

(2)負(fù)責(zé)制定ICU的工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，時(shí)常催促檢查，按期總結(jié)匯

報(bào)。

(3)負(fù)責(zé)ICU醫(yī)務(wù)人員的行政領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、考勤、考核工作，加強(qiáng)與

各醫(yī)療、醫(yī)務(wù)科室的聯(lián)系和協(xié)作。

(4)領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

(5)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的思想政治工作和醫(yī)德教育，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

量。

(6)定期查房，解決重、危、疑難患者診斷、治療上的問題。

(7)組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，運(yùn)用國內(nèi)、外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、

新療法，進(jìn)行科研工作，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

(8)檢查催促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操倫常規(guī)，防止并及時(shí)

處理差錯(cuò)事故。

(9)負(fù)責(zé)安排醫(yī)師的值班工作，并決定患者住院、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論、

會(huì)診等。

(10)領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出晉升、獎(jiǎng)懲意見。并妥善安

排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

2.護(hù)士長職責(zé)

(1)在主管院長、護(hù)理部主任和ICU主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)ICU的護(hù)理行政

管理及護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理工作。

(2)負(fù)責(zé)ICU護(hù)理人員的工作排班，制定工作計(jì)劃，檢查護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)

質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

(3)催促檢查護(hù)理人員配合醫(yī)師做好診療工作及醫(yī)囑執(zhí)行情況，做好各種護(hù)

理資料的記錄和交接班工作。

(4)深入病房參加交班，催促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)

程，檢查危重患者護(hù)理并作具體指導(dǎo)，對(duì)重要患者親自參加并組織護(hù)理

2

人員進(jìn)行搶救，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

(5)隨同科主任查房，以便了解護(hù)理工作中存在的問題，及時(shí)解決，并加強(qiáng)

醫(yī)護(hù)聯(lián)系。

(6)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練，提高技術(shù)水平。

(7)催促檢查各種急救藥品、器材的準(zhǔn)備工作、按定量、定點(diǎn)、定位放置，

并時(shí)常檢查、補(bǔ)充、消毒、更換。

(8)負(fù)責(zé)搶救器材和被服、用品的計(jì)劃、請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷工作。

(9)催促醫(yī)、護(hù)工做好隔離消毒工作、防止交叉感染、保持病房內(nèi)外清潔、

整齊、肅靜、有秩序的工作環(huán)境。

(10)接受護(hù)理部交辦的其他任務(wù)，定期向護(hù)理部匯報(bào)工作。

3.住院醫(yī)師職責(zé)

(1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，每人負(fù)責(zé)1名ICU患者及1名ICU過渡病

房患者的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行3年24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

(2)對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要

做一些必要的檢驗(yàn)工作(血?dú)鈨x等)。

(3)書寫病歷。新入院患者的病歷，普通應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。負(fù)責(zé)

患者住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院患者的出院記錄。

(4)向科主任及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的艱難以及患者病情的變化，提出需要

轉(zhuǎn)科或者出院的意見。

(5)住院醫(yī)師對(duì)所管患者應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。

(6)參加科內(nèi)查房。每日上午查房1次，值班時(shí)每小時(shí)巡視病房一次?？浦?/p>

任查房時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者的病情利診療意見。請(qǐng)其它科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)

陪同診視。

(7)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或者指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各

種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

(8)認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，

參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

(9)隨時(shí)了解患者家屬的思想情況，征求家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好

家屬的思想工作。

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4.護(hù)士

(1)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

(2)負(fù)責(zé)急診患者的分診工作，根據(jù)病情及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

⑶對(duì)危重患者的病情變化應(yīng)即將通知值班醫(yī)師，醫(yī)師未到之前，應(yīng)采取應(yīng)

急處理措施，并隨即向醫(yī)師報(bào)告。

(4)負(fù)責(zé)檢查補(bǔ)充各種急救醫(yī)療器械、藥品，迅速準(zhǔn)確地協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行工作。

(5)密切觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地完成治療、護(hù)理工作，認(rèn)真寫好護(hù)

理記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

(6)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

(7)認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)理論，熟練掌握搶救技術(shù)，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)，提高搶救水平。

三、首診負(fù)責(zé)制度

1.接診醫(yī)師為首診醫(yī)師(主管醫(yī)師)，須及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查，做出初

步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。

2.如果考慮存在其它?？萍不?，需在及時(shí)搶救患者的同時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。

3.被邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)，應(yīng)按時(shí)會(huì)診并以書面方式交待會(huì)診意見；請(qǐng)其它科室會(huì)診時(shí)，

也必須獲得書面會(huì)診意見。

4.首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診時(shí)，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并允許。

5.兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主

任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或者行政值

班協(xié)調(diào)解決。

6.首診醫(yī)師搶救危重患者時(shí)，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和

技術(shù)條件所限，須由科主任親自查看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病

情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事

項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交待和妥善安排。

7.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或者轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

四、值班及交接班制度

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1.醫(yī)師值班與交接班

(1)在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，設(shè)有值班醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)全部患者的診療。

(2)每天下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡

視病室，了解患者情況，并做好床前交接。

(3)各醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班記錄，并做好

交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重患者應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼

要記入下一次交班記錄。

(4)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和患者暫時(shí)情況的處理；對(duì)入院患者

及時(shí)檢查填寫病歷，賦予必要的醫(yī)療處置。

⑸值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示科主任。如無特殊情況，在非辦公時(shí)

間不聯(lián)系主管醫(yī)師。

(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立

即前往診視。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

(7)值班醫(yī)師普通不脫離日常工作，如因搶救患者未得歇息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況

賦予適當(dāng)補(bǔ)休。

(8)每日晨，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向科主任報(bào)告，并向主管醫(yī)師交清危

重患者情況及尚待處理的工作。

(9)交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或者接班日期、患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

前診斷、交班注意事項(xiàng)或者接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

2.護(hù)士值班與交接班

(1)病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，

對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。

(2)交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和重癥記錄，巡視患者并安排護(hù)理

工作。

⑶病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總

數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治

療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥

品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或者遺失等情況，記入交

班簿，向接班人交待清晰后再下班。

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(4)晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者和新患者病情診斷以及與

護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

⑸早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解患者動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)

士長或者主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視患者作床前交班。交班者應(yīng)給下

一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

3.值班人員的緊急替代

⑴在正常辦公時(shí)間，如因工作繁忙而人員不足，或者當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外

情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成。若后者沒有能

力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的人員替代，如有

必要，可報(bào)告醫(yī)務(wù)科或者院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

(2)在夜偶爾節(jié)假日，如遇到人員不足，或者當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因故不能堅(jiān)持完

成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系下一班人員接替，并報(bào)告科主任，如

有必要可報(bào)告行政值班或者院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

五、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1.住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。

2.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(部份可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外

文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或者英文

書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合發(fā)布的

《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字

書寫。

3.各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按年、月、日順序填寫，必要時(shí)

注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采用24小時(shí)制。

4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字

工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，

不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。

5.病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者

劃/。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號(hào)、科別、慶號(hào)和用紙頁數(shù)均需

填寫齊全。

6.病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。進(jìn)修、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人

員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

6

7.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明

修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用

紅色鋼筆或者水筆。

8.各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對(duì)患者提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。

疾病診斷使用通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)

院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)份子式，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。

9.計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。

10.診斷名稱應(yīng)切當(dāng)，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順

序羅列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病

全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

⑴診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與出院診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄

時(shí)的診斷為初步診斷，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷。

(2)若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日

期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與

日期。

⑶若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明

年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或者主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并

簽名。

11.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或者水筆注明過敏

藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫未發(fā)現(xiàn)。

12.化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類

另紙粘貼。

13.因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6

小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

14.住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。

15.病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備

項(xiàng)目。

六、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1.科主任或者主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?/p>

查

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房至少每周1~2次，主治醫(yī)師查房至少每日1次，查房普通在上午進(jìn)行。

2.住院醫(yī)師至少每1~2小時(shí)巡視病房一次，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，

必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任檢查患者。

3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所

需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。住院醫(yī)師

要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或者主治醫(yī)師可根

據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，

4.護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決

疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

5.查房的內(nèi)容：

(1)科主任醫(yī)師查房時(shí)，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、病情不穩(wěn)定患者

的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

(2)主治醫(yī)師查房時(shí)，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、病情

不穩(wěn)定、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。聽取醫(yī)

師和護(hù)士的反映；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化；

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

(3)住院醫(yī)師查房時(shí)，要求巡視病房，觀察患者生命體征及病情變化；檢查

化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或者治療意見；檢查當(dāng)天

醫(yī)囑執(zhí)行情況；賦予必要的暫時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢

查患者飲食及出入量情況。

七、病例討論制度

1.臨床病例討論

(1)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±?，進(jìn)行定期或者不定期的臨床病例討論會(huì)。

(2)臨床病例討論會(huì)可以由ICU單獨(dú)進(jìn)行，也可以請(qǐng)其它科室聯(lián)合進(jìn)行。

⑶每次臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)將有關(guān)材料加

以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)

備。

⑷開會(huì)時(shí)由科主任主持。住院醫(yī)師報(bào)告病歷，科主任解答有關(guān)病情、診斷、

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治療等方面的問題并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或者摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2.疑難病例討論

⑴凡遇確診艱難或者療效不切當(dāng)?shù)囊呻y病例，由科主任主持進(jìn)行疑難病例

討論，有關(guān)人員參加。

(2)認(rèn)真進(jìn)行討論，及早明確診斷，提出治療方案。

3.出院病例討論

(1)應(yīng)定期(每月1~2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最

后審查。

⑵出院病例討論會(huì)由科主任主持，對(duì)該期間出院的病歷挨次進(jìn)行審查：記

錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或者遺漏；是否按規(guī)律順序羅列；確定出院診斷和治療

結(jié)果；是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，等。

4.死亡病例討論

(1)凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論，特殊病例應(yīng)及

時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

(2)由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。

(3)討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

(4)要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

八、醫(yī)囑制度

1.常規(guī)醫(yī)囑普通在上午上班后2小時(shí)內(nèi)開出。開暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交待清

楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。

2.醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問詢清晰后方可

執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)

囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)

囑。

3.每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長每周總查對(duì)1次。

4.手術(shù)后、分娩后，要住手術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。

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5.凡需下一班執(zhí)行的暫時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。

6.醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員普通不得給患者做對(duì)癥處理。如遇搶救危（wei）

險(xiǎn)患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人中可針對(duì)病情賦予必要的處理。做好記錄，及

時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。

九、ICU患者常規(guī)輔助檢查制度

1.ICU患者入院后，行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、出凝血、電解質(zhì)、肝腎功能、

血糖、血?dú)夥治?、心電圖、胸片檢查；外科患者加查血型、輸血全項(xiàng)；視病

情查超聲、CT等。

2.如患者入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)杳和處理。

十、會(huì)診制度

1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

2.緊急會(huì)診：如被邀請(qǐng)緊急會(huì)診，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)。

3.院內(nèi)會(huì)診：由主管醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任允許后，填寫會(huì)診單和請(qǐng)求會(huì)診通

知單或者打電話聯(lián)系。會(huì)診時(shí)患者的主管醫(yī)師進(jìn)行接待，并請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診

記錄。

4.院內(nèi)大會(huì)診：科主任提出申請(qǐng)，確定會(huì)診時(shí)間，醫(yī)務(wù)科備案允許。會(huì)診由科

主任主持，重要會(huì)診請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

5.院外會(huì)診：本院不能診治的疑難病例，由科主任提出向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。

會(huì)診由科主任主持，主管醫(yī)師進(jìn)行接待和匯報(bào)病歷。

十一、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

1.醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開

展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)（用書面文件、或者電話、或者電子郵件等方式）后，

在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)

師外出會(huì)診。會(huì)診影響本院（科）正常臨床工作但存在特殊需要的情況下,

應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

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3.有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，

并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

5.醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)

范、常規(guī)。

6.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)，并終止會(huì)診。醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、

設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將

該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7.醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外日會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)

告所在科室負(fù)責(zé)人利醫(yī)務(wù)科。

8.會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行.差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)

算，不得重復(fù)收費(fèi)。不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索

要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

9.建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

十二、分級(jí)護(hù)理制度

1.特級(jí)護(hù)理

(1)護(hù)理指征

1)病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。

2)復(fù)雜的大手術(shù)或者新開展的大手術(shù)病情危重者。

3)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷或者多臟器衰竭的患者。

(2)護(hù)理常規(guī)

1)絕對(duì)臥床，專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救物品、器材，保證

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儀器性能良好。

2）嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄液體出入量，保持水、電解質(zhì)平衡，

做好危重患者護(hù)理記錄。

3）認(rèn)真細(xì)致地做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，定時(shí)

翻身，防止發(fā)生并發(fā)癥，確保患者全。

4）保持病室整潔、肅靜、空氣新鮮，防止交叉感染。做好心理護(hù)理。

2.一級(jí)護(hù)理

（1）護(hù)理指征

1）病重、病危、各種大手術(shù)后需要臥床歇息、生活不能自理者。

2）各種大出血、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭者。

（2）護(hù)理常規(guī)

1）患者應(yīng)臥床歇息，并做好各種生活護(hù)理。

2）注意患者的心理變化，做好心理護(hù)理。

3）視病情隨時(shí)巡視患者，密切觀察病情變化。

4）定時(shí)測體溫、心率、呼吸頻率、血壓，注意觀察藥物療效及不良反

應(yīng)，并及時(shí)做好護(hù)理記錄。

5）備好各種搶救物品和藥品。

6）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，定時(shí)翻身，防止發(fā)生并發(fā)癥。

7）保持病室整潔、肅靜、空氣新鮮，防止交叉感染。

3.二級(jí)護(hù)理

（1）護(hù)理指征

1）患者急性期癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但仍需臥床歇息及生活

不能自理者。

2）年老體弱或者慢性病不宜多活動(dòng)者。

3）普通手術(shù)后，生活可以部份自理。

（2）護(hù)理常規(guī)

1）患者臥床歇息，可根據(jù)病情指導(dǎo)患者在床上或者室內(nèi)活動(dòng)。

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2）定時(shí)巡視病房觀察病情，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

3）根據(jù)病情變化每日測體溫、心率、呼吸頻率2~4次。

4）賦予必要的生活護(hù)理，協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。

4.三級(jí)護(hù)理

（1）護(hù)理指征

1）普通慢性疾病，生活能自理者。

2）手術(shù)前檢查，準(zhǔn)備手術(shù)的患者。

3）于術(shù)后恢復(fù)期或者即將出院的患者。

（2）護(hù)理常規(guī)

1）按時(shí)巡視病房，每日測體溫、心率、呼吸頻率2次。

2）了解患者的心理狀態(tài)，適時(shí)做好心理護(hù)理。

3）催促患者遵守院現(xiàn)，保證歇息，注意患者飲食，賦予健康指導(dǎo)。

4）根據(jù)病情指導(dǎo)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。

十三、查對(duì)制度

1.開醫(yī)囑、處方或者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門

診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注

射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有

效期。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要

求，不得使用.

4.給藥前，注意問詢（或者查閱）有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過

反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物

時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

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十四、輸血制度

1.應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。

2.主管或者值班醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，連同受血者血樣于預(yù)定輸

血日期前送交血庫備血。

3.決定輸血治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或者其家屬說明輸同種異體血的不良反

應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或者家屬的允許，并在《輸血治療允

許書》上簽字?！遁斞委熢试S書》入病歷。無家屬簽字、無自主意識(shí)患者

的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或者分管院長允許備案并記入病歷。

4.配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者

姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)

結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)方可取血。

5.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋

有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)

護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診

/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)

準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋

內(nèi)的成份輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只

能用靜脈注射生理鹽水。輸血先后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)

輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血

器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

6.疑為溶血性或者細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)即將住手輸血，用靜脈注射生理鹽

水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核

對(duì)檢查：

(1)核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

(2)核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受

血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血

型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和

非鹽水相試驗(yàn))。

(3)即將抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血

漿游離血紅蛋白含量。

(4)即將抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、

血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)

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現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。

(5)如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

(6)及早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

(7)必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5~7小時(shí)測血清膽紅素含量。

7.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)即將通知血庫，并逐項(xiàng)填寫患者輸血

不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫保存。

十五、危重患者管理制度

1.各醫(yī)師交班本上應(yīng)重點(diǎn)對(duì)危重患者進(jìn)行交接班，記錄內(nèi)容。

2.主管醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者情況及治療、觀察重點(diǎn)

記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交接，不得僅做口頭交

班。

3.危重患者的主管醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師必須查看患者，并由主

管醫(yī)師或者值班醫(yī)師記錄在病歷中。對(duì)治療有艱難者，應(yīng)進(jìn)行全科會(huì)診，討

論治療搶救方案。

4.重大或者涉及多科搶救時(shí)，除請(qǐng)示科主任外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，下班后

或者節(jié)假日?qǐng)?bào)行政值班。

十六、危重患者搶救制度

1.醫(yī)、護(hù)人員要有過硬的搶救基本功，做到能隨時(shí)熟練投入搶救工作。

2.一切搶救物品實(shí)行六固定(定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消

毒、定期維修)。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。

各類搶救設(shè)備要保持性能良好，防止搶救時(shí)浮現(xiàn)故障。搶救室物品一律不外

借。值班護(hù)士要做好物品交接班，并做好簽名記錄。

3.搶救時(shí)由值班醫(yī)師和護(hù)士長組織搶救，必要時(shí)請(qǐng)科主任組織搶救。各級(jí)各類

人員服從統(tǒng)一指揮，既要分工明確，又要密切配合。

4.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真、緊張而有序的工作。未參加搶救

的人員，不經(jīng)負(fù)責(zé)人允許不許進(jìn)入搶救室。

5.如醫(yī)師未在場，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情，按疾病搶救程序及時(shí)賦予必要的搶救

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措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、

配血、止血等，并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。

6.一切搶救工作要做好各項(xiàng)搶救記錄，要求準(zhǔn)確、扼要、清晰，而且必須注明

執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間。在緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護(hù)士要復(fù)述一遍，尤

其是藥物的使用。如藥名、劑量、給藥途徑、時(shí)間等，以免有誤，并及時(shí)記

錄。

7.及時(shí)向患者家屬或者單位講明病情，以取得家屬或者單位的配合。凡涉及法

律或者糾紛的患者在積極救治的同時(shí)，要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

8.危重患者如需轉(zhuǎn)院，必須事先與接收醫(yī)院聯(lián)系并取得允許，方能轉(zhuǎn)院。

9.搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工

作。

十七、危重患者報(bào)告制度

1.為加強(qiáng)危重患者的管理、及時(shí)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效干預(yù)、化解

醫(yī)患矛盾、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重患者報(bào)告訪視制度。

2.報(bào)告的范圍：

(1)入院前普通情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全者。

(2)患者普通情況尚可，但極有可能浮現(xiàn)病情嚴(yán)重惡化者。

(3)危重病患者入科后，家屬對(duì)治療過程或者效果故意見，存在糾紛隱患的。

(4)各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或者手術(shù)意外者。

⑸重大疑難病例搶救，包括緊急搶救手術(shù)、特殊治療，特別是非常規(guī)、有

倉人特殊治療及檢查者。

(6)其他醫(yī)師認(rèn)為需要報(bào)告的患者。

3.報(bào)告的程序

(1)一旦發(fā)生意外或者其他需要報(bào)告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)即將報(bào)告科主任，

積極搶救并組織相關(guān)科室人員盡快會(huì)診，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、

達(dá)成一致意見。由主管醫(yī)師即將與患者家屬溝通，按照一致意見詳細(xì)解

釋。

(2)如有必要，在及時(shí)處理和搶救患者的同時(shí)，應(yīng)即將報(bào)告醫(yī)務(wù)科或者行政

值班。

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十八、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1.凡需轉(zhuǎn)院診治的患者，均由科主任批準(zhǔn)并備案。

2.如估計(jì)轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或者死亡，應(yīng)向家屬交待清晰并建議留院處置,

待病性穩(wěn)定或者危(wei)險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。家屬執(zhí)意要求轉(zhuǎn)院的，必須簽

字認(rèn)可。

3.患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室允許。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員

交待有關(guān)情況。

十九、住院患者診療方案暫時(shí)改變時(shí)的決定程序

1診療方案包括：治療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、術(shù)后處理、重要會(huì)診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)

入患者等。當(dāng)治療方案暫時(shí)改變時(shí)，應(yīng)按照一定的程序請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并經(jīng)

過集體討論后決定。

2一些重要治療方案的確定和改變，例如化療方案、抗生素的變更、是否進(jìn)行

血液凈化治療等，經(jīng)科主任允許后方可進(jìn)行。

3一些重要檢查項(xiàng)目的決定，例如CT,MRI等，均須請(qǐng)示并經(jīng)科主任允許后

方可進(jìn)行。

4如果診療過程發(fā)生改變，例如需要其他科室會(huì)診或者院外會(huì)診、患者需轉(zhuǎn)入

其他科室治療、其他科室患者需轉(zhuǎn)入我科治療等，均需請(qǐng)示并經(jīng)科主任允

許后方可進(jìn)行。

5改變?cè)\療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結(jié)果記錄

在病歷中。

二十、病情交待制度

1.醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)過程中，詳細(xì)向患者及家屬介紹所患疾病的診斷情

況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后、某些治療

可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施、

醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容，并聽取患者及其家屬的意見和建議，回答其所要了解

的其他問題。

2.主要形式：

(1)首次病情交待：主管醫(yī)師在入院查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、

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治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者家屬在行溝通交流，并由

家屬簽箸入院后病情交待知情書。護(hù)士在患者入院12小時(shí)內(nèi)，介紹醫(yī)

院及科室概況、住院須知、衛(wèi)生宣教等。

(2)住院期間病情交待：入院后24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)全科室診療后，由主管醫(yī)師

或者科主任會(huì)同責(zé)任護(hù)士直接與患者及家屬進(jìn)行正式病情交待?；颊咦?/p>

院期間，要求主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)患者所患疾病的診斷情況、

主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、

藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容，每

天進(jìn)行病情交待。

⑶出院前病情交待：要求在患者出院前一天，主管醫(yī)師將患者本次住院的

治療情況、恢復(fù)情況及出院后注意事項(xiàng)等向患者及家屬詳細(xì)交待，并及

時(shí)解答疑問。

3.病情交待的基本要求

(1)誠信、尊重、同情、耐心。

(2)傾聽，就是多聽患者患者或者家屬說幾句話；介紹，就是多對(duì)患者或者

家屬說幾句話。

(3)掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用的使用情況；

掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況。

(4)留意對(duì)方的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受：留意對(duì)方對(duì)病

情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

(5)避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易刺激對(duì)方情緒的詞語和語氣；

避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避

免壓抑對(duì)方的情緒。

二■!^一、知情允許制度

1.常規(guī)告知：即醫(yī)院常規(guī)問題的告知。自患者入院起，科室根據(jù)入院流程及醫(yī)

療行為中涉及的相關(guān)需求進(jìn)行告知。如住院患者須知、患者授權(quán)委托書、病

情告知書、病危通知書、ICU常規(guī)操作知情允許書等。

2.特殊告知：即在醫(yī)療過程中對(duì)患者的病情、診斷和治療所造成的創(chuàng)傷或者手

術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)等必須履行的告知。

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(1)手術(shù)知情允許書：必須由術(shù)者或者第一助手填寫并簽字。

(2)麻醉知情允許書：應(yīng)由實(shí)施麻醉者與患者交待麻醉知情內(nèi)容并簽字。

⑶輸血治療知情允許書：患者需要輸血時(shí)，由主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師交待

輸血知情內(nèi)容并簽字。

⑷動(dòng)脈或者深靜脈穿刺置管知情允許書：在治療前，由術(shù)者向患者交待知

情內(nèi)容并簽字。

⑸血液凈化治療知情允許書：在患者需要血液凈化治療時(shí)，由主管醫(yī)師或

者值班醫(yī)師交待知情內(nèi)容并簽字。

(6)有創(chuàng)性診斷、治療操作：普通情況下沒有危(wei)險(xiǎn)，但是因患者病

情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，需填寫知情允許書。由主管醫(yī)

師或者值班醫(yī)師交待知情允許內(nèi)容。

(7)技術(shù)方法本身沒有生命危(wei)險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大、給患者造成較

大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者允許，并且講明花費(fèi)與治療效果之

間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的

選擇機(jī)會(huì)。

(8)診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或者治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性

藥物治療等。

(9)可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘

造影劑等；使用具有毒性或者在癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療

藥等有強(qiáng)烈毒性或者嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

(10)在各項(xiàng)知情允許文件的簽署中，患方必須由患者本人或者其法定代理人

簽字生效。

二十二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批、備案制度

1.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的范圍：

(1)在危重病領(lǐng)域尚屬首創(chuàng)的技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目。

⑵在危重病領(lǐng)域內(nèi)己開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，擬在院內(nèi)范圍內(nèi)開展及推廣

實(shí)施。

2.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)只合用于實(shí)際操作者為本院正式職工，其最終目的是將

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在院內(nèi)全面落實(shí)。外院專家僅可介入開辟過程早期的傳、幫、

代工作，技術(shù)業(yè)務(wù)的最終推廣實(shí)施必須由本院人員完成。

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3.完成初期的調(diào)研、評(píng)估及開辟策劃工作后，應(yīng)制定詳細(xì)的策劃方案。方案中

應(yīng)包括如下內(nèi)容：

(1)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的特點(diǎn)、復(fù)雜程度、在本專業(yè)中的發(fā)展?fàn)顩r及本科室具

備的人員設(shè)備力量。

(2)根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個(gè)階段以及各階段期實(shí)現(xiàn)的目

標(biāo)，應(yīng)從人員的技能水平、學(xué)科建設(shè)的規(guī)模、經(jīng)濟(jì)效益的增長、知名度

的提rWj等方面加以論述。

(3)應(yīng)規(guī)定在該技術(shù)、業(yè)務(wù)項(xiàng)目中各個(gè)部門及人員在各階段的職責(zé)和權(quán)限。

(4)對(duì)開辟過程中所涉及的相關(guān)部門及科室的關(guān)系及配合要求予以闡明，其

目的是保持新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施過程中工作的有效銜接，信息得到及時(shí)、

準(zhǔn)確的交流。

(5)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、知情允許文件等。

4.在完成初期調(diào)研、評(píng)估、策劃工作后，科室向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)并申請(qǐng)?jiān)u審。

5.對(duì)評(píng)審中專家提出的建議，科室應(yīng)制定整改措施予以整改，在規(guī)定期限內(nèi)完

成，并通過專家驗(yàn)證予以確認(rèn)。

二十三、外出進(jìn)修管理制度

1.進(jìn)修人員的選擇：

(1)每年年底可以由進(jìn)修人員本人提出申請(qǐng)，列出詳細(xì)充足的理由說明進(jìn)修

的目的及要求，由科主任衡量其進(jìn)修的必要性和可行性。

(2)由科室根據(jù)發(fā)展需要、個(gè)人表現(xiàn)等情況由科主任提名來選擇適宜人員，

在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不受影響的前提下將進(jìn)修需求納入科室下一年度

進(jìn)修計(jì)劃中上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2.外出進(jìn)修人必須按照進(jìn)修計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)，不得私自提前或者延長進(jìn)修

時(shí)間。如遇特殊情況需要提前結(jié)束進(jìn)修或者延長進(jìn)修，則需本人提出書面

申請(qǐng)，報(bào)請(qǐng)科主任、醫(yī)務(wù)科、主管院長審批。

3.進(jìn)修人員派出后應(yīng)定期向科室匯報(bào)進(jìn)修情況，期限由科室在進(jìn)修計(jì)劃中予以

規(guī)定。

4.進(jìn)修期為一年以上者，需寫進(jìn)修專業(yè)學(xué)習(xí)論文1篇及今后開展工作計(jì)劃1份。

不滿一年者需寫1份學(xué)習(xí)心得。

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5.所有進(jìn)修人員于進(jìn)修結(jié)束時(shí)應(yīng)寫出書面?zhèn)€人鑒定，并經(jīng)進(jìn)修單位簽字、核準(zhǔn)

蓋章后，送回醫(yī)務(wù)科備案。

6.如因個(gè)人不合理原因造成未能完成進(jìn)修計(jì)劃者，則醫(yī)院所支付的各項(xiàng)費(fèi)用由

個(gè)人承擔(dān)。

7.外出進(jìn)修人員必須嚴(yán)格遵守進(jìn)修單位各項(xiàng)規(guī)章制度，參加醫(yī)院要求的各項(xiàng)活

動(dòng)，不得擅自調(diào)換進(jìn)修科目。

二十四、醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

1.發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)即將向醫(yī)務(wù)科口頭報(bào)告，并將時(shí)間、經(jīng)過、性質(zhì)、

處理意見，整理成書面材料，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2.醫(yī)療差錯(cuò)或者事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。

3.問題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人協(xié)助解決。

4.如形成糾紛，科內(nèi)指定專門人員接待家屬。

5.如需提交院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論的事項(xiàng)，由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供

的材料必須切當(dāng)，并附有科室的討論意見。

6.相關(guān)責(zé)任人和所屬科空應(yīng)寫出今后整改措施，送醫(yī)務(wù)科備案。

7.建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故登記本，