2024年醫(yī)保管理其他制度樣本（四篇）

第3頁(yè)共3頁(yè)2024年醫(yī)保管理其他制度樣本一、參保人員門(mén)診就診流程1、參保者在我院就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需核實(shí)其身份。如發(fā)現(xiàn)證件過(guò)期或已掛失，應(yīng)及時(shí)扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情進(jìn)行適當(dāng)處理：1)若需門(mén)診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏?，遵循規(guī)定進(jìn)行用藥和治療，并完成結(jié)算。2)若需住院，應(yīng)開(kāi)具入院證明?；颊呋蚣覍俪肿C明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時(shí)保管。3)若病情復(fù)雜或治療條件有限，無(wú)法確診或治療，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，需由診斷醫(yī)師申請(qǐng)，填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診審批表》，并交醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時(shí)，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開(kāi)具的入院證明，住院部工作人員核對(duì)無(wú)誤后辦理入院手續(xù)?；颊咝枥U納一定押金，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。2、診斷醫(yī)師需嚴(yán)格遵守入院標(biāo)準(zhǔn)，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過(guò)度治療或延遲出院。3、住院患者入院前已進(jìn)行的檢查，除必要項(xiàng)目外，住院期間不再重復(fù)進(jìn)行。三、診斷醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄開(kāi)藥，使用專用處方，并將診斷結(jié)果、藥品使用及檢查內(nèi)容完整記錄在病歷中。四、診斷醫(yī)師需根據(jù)病情合理用藥，禁止開(kāi)具過(guò)大、不必要、過(guò)期或提前日期的處方，不得濫用職權(quán)開(kāi)具非治療必需的藥品或進(jìn)行重復(fù)檢查。如有違規(guī)，將嚴(yán)肅處理。五、首選使用甲類藥品，如需使用乙類或目錄外藥品，需取得患者或家屬的書(shū)面同意。否則，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由診斷醫(yī)師承擔(dān)。六、參保人員自費(fèi)費(fèi)用比例不得超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由診斷醫(yī)師自行承擔(dān)。七、治療過(guò)程中，應(yīng)遵循先一般檢查后特殊檢查的原則。對(duì)急、危、重患者，可先進(jìn)行檢查治療，兩日內(nèi)補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)；一般患者需由診斷醫(yī)師申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)《參保人員特殊檢查(治)審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦審核并報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后進(jìn)行。八、住院患者實(shí)行一日清單制，每日費(fèi)用詳細(xì)記錄在清單上，診斷醫(yī)師需提醒患者每日核對(duì)。如患者對(duì)費(fèi)用有疑問(wèn)，醫(yī)生有責(zé)任詳細(xì)解釋，無(wú)法解釋清楚的應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保辦。九、醫(yī)保辦定期對(duì)住院患者進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，將通知患者辦理出院手續(xù)，并追究診斷醫(yī)師的連帶責(zé)任，按照相關(guān)制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十、患者出院結(jié)算時(shí)，需持住院押金收據(jù)和病歷至住院部辦理。住院部工作人員需嚴(yán)格審核后方可辦理。十一、醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科每月對(duì)參保人員住院病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知診斷醫(yī)師，并按照醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行處罰。十二、醫(yī)保辦每月約在指定日期將上月住院病歷提交縣醫(yī)保中心審核。如醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行罰款，罰款由相關(guān)診斷醫(yī)師承擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)院將對(duì)診斷醫(yī)師處以兩倍的罰款。十三、其他未盡事宜，參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。2024年醫(yī)保管理其他制度樣本（二）醫(yī)保管理制度規(guī)范一、醫(yī)保統(tǒng)籌外項(xiàng)目知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)管理制度1.因病施治原則：經(jīng)治醫(yī)師在處理參保病人時(shí)，需嚴(yán)格遵循因病施治的原則，優(yōu)先選用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品及診療項(xiàng)目。2.目錄外項(xiàng)目使用程序：若因病情或醫(yī)療需要，確需使用“三個(gè)目錄”外的藥品或治療項(xiàng)目，必須事先向患者或其家屬充分說(shuō)明情況，并征得其簽字同意后，方可使用。同時(shí)，需詳細(xì)填寫(xiě)《統(tǒng)籌外項(xiàng)目知情同意書(shū)》。3.知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：該同意書(shū)內(nèi)容必須完整，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤，并由患者（或家屬）及醫(yī)務(wù)人員雙方簽字確認(rèn)。該同意書(shū)作為重要醫(yī)療文件，需妥善裝訂并留存于住院病案中，納入住院病案管理體系。二、醫(yī)保醫(yī)用耗材使用管理制度1.政策掌握：臨床科室醫(yī)務(wù)人員需全面了解并熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理政策，明確限價(jià)耗材、分段累計(jì)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以及高值耗材審批備案的相關(guān)政策和要求。2.耗材使用告知：在因醫(yī)療需要使用限價(jià)耗材或耗材累加費(fèi)用超過(guò)分段自負(fù)起付線時(shí)，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員需清晰告知患者或其家屬耗材的價(jià)格、性能、支付限價(jià)及自付比例，并獲取其簽字確認(rèn)，同時(shí)填寫(xiě)《統(tǒng)籌外項(xiàng)目使用知情同意書(shū)》。3.同意書(shū)辦理與簽字：若因使用特殊高價(jià)耗材超出起付線，需由經(jīng)治醫(yī)師具體辦理并簽字；若僅因使用常規(guī)一般性耗材超限價(jià)或超起付線，亦可由護(hù)理人員辦理并簽字。4.庫(kù)存管理：臨床業(yè)務(wù)科室需實(shí)時(shí)掌握本部門(mén)醫(yī)用耗材庫(kù)存情況，確保備有不超過(guò)限價(jià)的基本型醫(yī)用耗材供參保病人選擇使用。三、醫(yī)保單病種結(jié)算制度1.單病種識(shí)別：經(jīng)治醫(yī)師需熟悉醫(yī)保單病種目錄，根據(jù)疾病名稱及治療方式準(zhǔn)確判斷是否為單病種病例，并在登記表上明確標(biāo)注“單病種病例”或“非單病種病例”。2.管理變更與退出：對(duì)于納入單病種管理的病例，若因治療方式變化或其他原因需退出單病種管理的，經(jīng)治醫(yī)師需填寫(xiě)《單病種管理變更（退出）備案表》。3.費(fèi)用控制：對(duì)于納入單病種管理的病例，需嚴(yán)格遵循臨床路徑操作，規(guī)范收費(fèi)，確保醫(yī)療費(fèi)用控制在定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。4.管理與推廣：應(yīng)高度重視醫(yī)保單病種管理工作，不斷拓展單病種結(jié)算的種類和數(shù)量。對(duì)于單病種結(jié)算的病例，醫(yī)保資金需單獨(dú)核算，不占用科室資金指標(biāo)。四、醫(yī)保稽查稽核應(yīng)對(duì)制度1.重視稽查工作：全院各相關(guān)科室均需高度重視醫(yī)保管理部門(mén)的稽查稽核工作，積極做好迎接監(jiān)督檢查的準(zhǔn)備。2.配合檢查：在稽查人員出示證件或亮明身份后，科室人員需積極迎接并配合檢查，如實(shí)回答問(wèn)詢內(nèi)容，并按要求確認(rèn)簽名。3.檢查情況報(bào)告：被檢查科室需將檢查情況書(shū)面報(bào)告至院醫(yī)?？啤?.問(wèn)題整改與落實(shí)：醫(yī)?？菩鑼?duì)檢查情況進(jìn)行匯總分析，積極做好反饋溝通與協(xié)調(diào)工作，并對(duì)查處的問(wèn)題進(jìn)行督導(dǎo)整改與落實(shí)。2024年醫(yī)保管理其他制度樣本（三）一、參保人員門(mén)診就診流程1、參保者在我院就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需核實(shí)其身份。如發(fā)現(xiàn)證件過(guò)期或已掛失，應(yīng)及時(shí)扣留，并交由院醫(yī)保辦公室處理。2、指定診斷醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情進(jìn)行適當(dāng)處理：1)若需門(mén)診治療，需使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ锰幏剑裱?guī)定進(jìn)行用藥和治療，并完成結(jié)算。2)若需住院，應(yīng)開(kāi)具入院證明?；颊呋蚣覍俪肿C明及IC卡至住院部辦理手續(xù)，IC卡由住院部暫時(shí)保管。3)若病情復(fù)雜或治療條件有限，無(wú)法確診或治療，需轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，需由診斷醫(yī)師申請(qǐng)，填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診審批表》，并交醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。二、參保人員住院治療流程1、參保者住院時(shí)，需出示IC卡和診斷醫(yī)師開(kāi)具的入院證明，住院部工作人員核對(duì)無(wú)誤后辦理入院手續(xù)。患者需繳納一定押金，出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算。2、診斷醫(yī)師需嚴(yán)格遵守入院標(biāo)準(zhǔn)，秉持“因病收治”和“合理治療”的原則，避免過(guò)度治療或延遲出院。3、住院患者入院前已進(jìn)行的檢查，除必要項(xiàng)目外，住院期間不再重復(fù)進(jìn)行。三、診斷醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄開(kāi)藥，使用專用處方，并將診斷結(jié)果、藥品使用及檢查內(nèi)容完整記錄在病歷中。四、診斷醫(yī)師需根據(jù)病情合理用藥，禁止開(kāi)具過(guò)大、不必要、過(guò)期或提前日期的處方，不得濫用職權(quán)開(kāi)具非治療必需的藥品或進(jìn)行重復(fù)檢查。如有違規(guī)，將嚴(yán)肅處理。五、首選使用甲類藥品，如需使用乙類或目錄外藥品，需取得患者或家屬的書(shū)面同意。否則，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由診斷醫(yī)師承擔(dān)。六、參保人員自費(fèi)費(fèi)用不得超過(guò)規(guī)定比例，超出部分由診斷醫(yī)師自行承擔(dān)。七、治療參保人員時(shí)，應(yīng)遵循先一般檢查后特殊檢查的順序。緊急情況下可先進(jìn)行特殊檢查治療，兩日內(nèi)補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)；一般患者需由診斷醫(yī)師申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)審批表，經(jīng)醫(yī)保辦審核并報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后進(jìn)行。八、住院患者實(shí)行一日清單制度，每日費(fèi)用詳細(xì)記錄，診斷醫(yī)師需提醒患者每日核對(duì)。如有疑問(wèn)，醫(yī)生有責(zé)任詳細(xì)解釋，無(wú)法解釋清楚的應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保辦。九、醫(yī)保辦定期對(duì)住院患者進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)冒名頂替、掛床住院等現(xiàn)象，將通知患者辦理出院手續(xù)，并追究診斷醫(yī)師的連帶責(zé)任，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。十、住院患者出院結(jié)算時(shí)，需持押金收據(jù)和病歷至住院部辦理。工作人員嚴(yán)格審核后方可辦理。十一、醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科每月對(duì)參保人員住院病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知診斷醫(yī)師，并按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰。十二、醫(yī)保辦每月約在指定日期將上月住院病歷提交縣醫(yī)保中心審核。如被罰款，相關(guān)診斷醫(yī)師需承擔(dān)罰款，同時(shí)醫(yī)院將對(duì)其處以雙倍罰款。十三、參保人員住院的其他具體事項(xiàng)參照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。2024年醫(yī)保管理其他制度樣本（四）醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理制度為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)管理，確保藥品質(zhì)量，提升服務(wù)質(zhì)量，更好地服務(wù)于全市參保人員，本藥房特制定以下管理制度：一、藥品質(zhì)量保證1.本藥房所經(jīng)營(yíng)的藥品必須嚴(yán)格遵守國(guó)家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁銷售假冒偽劣藥品。2.所有購(gòu)進(jìn)的藥品必須從具備合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)采購(gòu)，嚴(yán)禁從非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品。購(gòu)進(jìn)業(yè)務(wù)需經(jīng)質(zhì)管員審查，并由負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.嚴(yán)格把控購(gòu)進(jìn)藥品的驗(yàn)收環(huán)節(jié)，確保每個(gè)進(jìn)入藥房的藥品均經(jīng)過(guò)質(zhì)量驗(yàn)收員的驗(yàn)收簽字后，方可上架銷售。4.定期對(duì)在柜、在架陳列的藥品進(jìn)行質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查，由質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員每月底進(jìn)行一次全面的外觀質(zhì)量檢查。一旦發(fā)現(xiàn)質(zhì)量疑問(wèn)或存在質(zhì)量問(wèn)題的藥品，應(yīng)立即停止銷售，并及時(shí)報(bào)告質(zhì)量管理員進(jìn)行復(fù)查處理。二、執(zhí)行國(guó)家政策，確保藥品供應(yīng)1.嚴(yán)格遵守國(guó)家物價(jià)政策，根據(jù)藥品購(gòu)進(jìn)成本及市場(chǎng)調(diào)查價(jià)格，合理制定銷售價(jià)格，并實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，確保公平交易。同時(shí)，確?，F(xiàn)款購(gòu)藥與參保人員刷卡購(gòu)藥價(jià)格一致。2.積極組織貨源，努力滿足參保人員的用藥需求。一旦發(fā)現(xiàn)藥品短缺，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，確保藥品供應(yīng)的及時(shí)性。三、嚴(yán)格藥房工作管理制度1.藥房工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守上下班時(shí)間，堅(jiān)守工作崗位。統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客。對(duì)顧客提出的問(wèn)題應(yīng)耐心解答，嚴(yán)禁與顧客發(fā)生爭(zhēng)吵，確保文明服務(wù)。四、藥品分類管理1.嚴(yán)格按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類管理工作。確保藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列。2.嚴(yán)格處方藥和非處方藥的銷售管理。處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售，并做好審核、調(diào)配和處方保存工作。非處方藥應(yīng)正確、合理地向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量及注意事項(xiàng)等。五、帳務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，嚴(yán)禁將不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)保健品納入刷卡購(gòu)藥范圍。2.做好參保人員購(gòu)藥和分類臺(tái)帳記錄工作。職工每次刷卡購(gòu)藥應(yīng)提