醫(yī)保及社保結(jié)算管理制度

醫(yī)保及社保結(jié)算管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理，保障醫(yī)保及社保基金的合法權(quán)益，提高服務(wù)質(zhì)量，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)保及社保結(jié)算業(yè)務(wù)。醫(yī)保及社保結(jié)算業(yè)務(wù)包含醫(yī)保定點(diǎn)就診、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、社保費(fèi)用結(jié)算等。第三條醫(yī)保及社保結(jié)算管理應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、政策文件和業(yè)務(wù)規(guī)范，并嚴(yán)格依照相關(guān)部門(mén)的要求執(zhí)行。第四條醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理應(yīng)確保業(yè)務(wù)流程規(guī)范化、信息真實(shí)可靠、費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確、業(yè)務(wù)操作便捷、風(fēng)險(xiǎn)掌控有效等。第二章醫(yī)保及社保結(jié)算管理機(jī)構(gòu)第五條醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)保及社保結(jié)算業(yè)務(wù)的組織、管理、監(jiān)督和服務(wù)。第六條醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)為醫(yī)院下屬職能部門(mén)，由管理人員、醫(yī)師、財(cái)務(wù)人員和信息管理人員構(gòu)成。第七條醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)應(yīng)具備合理的組織架構(gòu)和配備充分的人員，確保業(yè)務(wù)運(yùn)行的高效性和有效性。第三章醫(yī)保及社保結(jié)算業(yè)務(wù)流程第八條醫(yī)保及社保結(jié)算業(yè)務(wù)流程包含醫(yī)保信息錄入、費(fèi)用核對(duì)、費(fèi)用結(jié)算、申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)保審核、報(bào)銷(xiāo)支出等環(huán)節(jié)。第九條醫(yī)保信息錄入：醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)依據(jù)患者供應(yīng)的醫(yī)保信息，錄入患者的基本信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等。第十條費(fèi)用核對(duì)：醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)費(fèi)用的合理性和準(zhǔn)確性。第十一條費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)依據(jù)費(fèi)用核對(duì)結(jié)果，與醫(yī)保及社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，完成費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的申報(bào)和支出。第十二條申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)：醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)依據(jù)患者的費(fèi)用結(jié)算情況，向醫(yī)保及社保機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。第十三條醫(yī)保審核：醫(yī)保及社保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院申報(bào)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)進(jìn)行審核，確認(rèn)報(bào)銷(xiāo)的合法性和準(zhǔn)確性。第十四條報(bào)銷(xiāo)支出：醫(yī)保及社保機(jī)構(gòu)依據(jù)審核結(jié)果，將費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)支出給醫(yī)院，醫(yī)院再依照規(guī)定將費(fèi)用返還給患者。第四章醫(yī)保及社保結(jié)算管理措施第十五條醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保及社保結(jié)算管理制度，包含業(yè)務(wù)流程、操作規(guī)范、信息管理等。第十六條醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)應(yīng)定期組織人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)引導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和操作質(zhì)量。第十七條醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)應(yīng)建立健全的信息管理系統(tǒng)，確?；颊咝畔?、醫(yī)療費(fèi)用信息的安全性和可追溯性。第十八條醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部掌控和風(fēng)險(xiǎn)防范，定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正問(wèn)題。第十九條醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)應(yīng)建立與醫(yī)保及社保機(jī)構(gòu)的良好合作關(guān)系，及時(shí)溝通、協(xié)調(diào)和解決問(wèn)題。第五章法律責(zé)任和監(jiān)督機(jī)制第二十條醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)及其負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，對(duì)違法違規(guī)行為承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。第二十一條對(duì)于泄露、竄改或?yàn)E用患者信息等違反法律法規(guī)的行為，醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)應(yīng)立刻報(bào)告相關(guān)部門(mén)，搭配調(diào)查并對(duì)相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)厲處理。第二十二條醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)應(yīng)自動(dòng)接受相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和檢查，及時(shí)整改落實(shí)監(jiān)督要求。第二十三條對(duì)于違反醫(yī)保及社保結(jié)算規(guī)定的行為，醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)可以采取警告、罰款、追究法律責(zé)任等措施進(jìn)行處理。第六章附則第二十四條本規(guī)章制度由醫(yī)院醫(yī)保及社保結(jié)算管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋和修訂，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)后生效。第二十五條本規(guī)章制度自頒布之日起施行，同時(shí)廢止醫(yī)院原有的醫(yī)保及社保結(jié)算管理規(guī)定。第二十六條對(duì)于本規(guī)章制度未盡事宜，以及其他相關(guān)醫(yī)保及社保結(jié)算問(wèn)題的處理