中醫(yī)康復(fù)科病歷首次病程記錄

中醫(yī)康復(fù)科病歷首次病程記錄通過(guò)治療師的詢(xún)問(wèn)，患者、患者家屬或照顧者告訴的關(guān)于患者目前情況及治療和相關(guān)信息。（包括患者疾病的癥狀及功能障礙的表現(xiàn)，病史或患者的目標(biāo)）例如：“不能說(shuō)話，不能參加工作1年多”“右側(cè)上肢舉起及穿衣服時(shí)，右肩部疼痛1個(gè)月”。模板內(nèi)容1基本信息患者xx，男/女，年齡，醫(yī)保/自費(fèi)，入院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間，主訴右側(cè)/左側(cè)肢體活動(dòng)不利xx天/月/年。2現(xiàn)病史于xx年xx月xx日在xx情況下突發(fā)xx情況，遂送入xx醫(yī)院就診，診斷為“xx出血/梗死”。3康復(fù)經(jīng)過(guò)既往在xx醫(yī)院有康復(fù)治療史，主要治療措施為（PT\OT\ST）。4既往史既往有/無(wú)跌倒史，高血壓病史……既往功能水平：生病前從事xx工作（怎樣去工作，工作方式，工作環(huán)境）/已退休（退休之后完成家務(wù)：買(mǎi)菜、做飯……）。5目前功能水平……興趣愛(ài)好：去到xx遠(yuǎn)散步//打牌……6患者及家屬期望能過(guò)步行/右手參與生活/回去工作。7家庭環(huán)境與妻子/丈夫/兒女同住，家住**樓，有/無(wú)樓梯，扶手在左/右側(cè)。臥室到衛(wèi)生間/餐廳/客廳距離，衛(wèi)生間蹲廁/馬桶，淋浴，有/無(wú)xxcm高的門(mén)檻。二客觀資料（Objective）通過(guò)各種方法和技術(shù)評(píng)定后獲得的信息，比如關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量、肌力測(cè)試、感覺(jué)測(cè)試以及功能測(cè)試等。例如:“步態(tài):患者在1人中等量幫助下，扶單拐平地步行100米”“通過(guò)血壓儀檢測(cè)得出該患者血壓處于2級(jí)高血壓”。模板內(nèi)容1觀察（1）移動(dòng)情況：由家屬輪椅推入治療室/步行進(jìn)入治療室……整體狀態(tài)(精神、神情狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng))；（2）針對(duì)性觀察：（最突出的表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移/翻身坐起/步態(tài)……）。2專(zhuān)科測(cè)試（1）PROM/AROM（2）肌張力（改良Ashworth）（3）肌力（MMT）（4）感覺(jué)（深淺感覺(jué)）（5）坐位、站位平衡：（靜態(tài)平衡/初級(jí)自動(dòng)態(tài)/高級(jí)自動(dòng)態(tài)/他動(dòng)態(tài)）（6）協(xié)調(diào)……三評(píng)估分析（Assessment）1目前存在的主要問(wèn)題以上評(píng)估結(jié)果對(duì)功能的影響，主次順序排列，例如：（1）雙側(cè)踝關(guān)節(jié)靈活性不足：（2）右肩前屈、外展外旋受限，左側(cè)肩關(guān)節(jié)的后伸內(nèi)收內(nèi)旋受限；（3）軀干核心控制不足；（4）膝關(guān)節(jié)伸肌力量不足……2康復(fù)診斷治療師對(duì)影響患者日常生活活動(dòng)的損傷及功能障礙的描術(shù)，同時(shí)也是對(duì)主觀資料和客觀資料的進(jìn)一步解釋。例如:“一位退休人員，由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎加上粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，使得肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，影響其穿脫衣服的能力。該患者康復(fù)診斷為：肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍受限，患者無(wú)法正常穿脫衣”。四康復(fù)計(jì)劃（Plan）1長(zhǎng)期目標(biāo)即預(yù)期的功能性治療結(jié)果，是描述患者完成康復(fù)治療后或者出院時(shí)能達(dá)到的執(zhí)行活動(dòng)或工作的能力，以支持個(gè)體身體的、心理的及社會(huì)的健康，實(shí)現(xiàn)有意義的生活。例如在不改變目標(biāo)意義的前提下可以描述為：在3個(gè)訓(xùn)練階段內(nèi)，患者可在少量動(dòng)作幫助下通過(guò)特制勺子，自己吃下50％的食物。也可以描述成：利用特制的勺子，患者可在3個(gè)訓(xùn)練階段內(nèi)，在少量動(dòng)作幫助下自己吃下50％的食物。1.ADL目標(biāo)：（1）患者預(yù)期在2015年5月2日通過(guò)少量口頭提示使用工具在2分鐘內(nèi)系上3個(gè)紐扣。（2）患者將在3周內(nèi)使用湯勺自主進(jìn)食50%。（3）患者將在1周內(nèi)學(xué)會(huì)在少量口頭幫助下倒空尿袋。2.IADL目標(biāo)：（1）患者將在2周內(nèi)通過(guò)2次或者更少的口頭提示學(xué)會(huì)使用單手更換嬰兒尿布。（2）完成3個(gè)階段的訓(xùn)練后患者預(yù)期可以在無(wú)行為或者口頭幫助下獨(dú)立從電話簿中查找到緊急服務(wù)電話。（3）在下階段訓(xùn)練中患者將能夠在看護(hù)下完成從家里乘車(chē)到醫(yī)院的活動(dòng)。3.工作目標(biāo)：（1）患者將能夠在1周內(nèi)獨(dú)立應(yīng)聘到一份餐館的工作。（2）患者將在2周內(nèi)在使用腕關(guān)節(jié)夾板的情況下完成每分鐘拼寫(xiě)20個(gè)字的任務(wù)。（3）長(zhǎng)期目標(biāo)：患者2個(gè)月內(nèi)，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)前屈達(dá)120度,可獨(dú)立完成進(jìn)食、修飾和穿衣活動(dòng)，少量幫助下完成如廁、洗澡活動(dòng)。（4）短期目標(biāo)：患者2周內(nèi)，可獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移；站位平衡達(dá)到II級(jí)；右側(cè)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)90度。2康復(fù)措施1.右膝屈曲、踩背屈肌力訓(xùn)練患者取坐位，右腳置于滑板上固定，進(jìn)行膝踝屈伸訓(xùn)練，15分／（次.天）,5天／周；