臨床低血壓、高血壓、心衰等血液透析并發(fā)癥病理、危險因素及防治手段

臨床低血壓、高血壓、心衰等血液透析并發(fā)癥病理、危險因素及防治手段一、低血壓定義透析中低血壓目前沒有統一的定義。通常將血液透析中患者血壓下降一定的數值或比值，并出現需要進行醫(yī)學干預的臨床癥狀或體征（例如胸悶、冷汗、頭暈、黑曚等）者診斷為血液透析中低血壓。危險因素血液透析中低血壓的危險因素包括：老年、女性、營養(yǎng)不良、糖尿病、高磷血癥、冠脈疾病、左室心肌功能受損、血管淀粉樣變、應用硝酸鹽制劑以及其他血管活性藥物。對于有危險因素的患者應注意監(jiān)測血壓，積極預防低血壓并處理相關疾病。防治手段（1）預防：三級預防血液透析中低血壓的防治應以預防為主，包括積極預防、早期發(fā)現、快速處理、適當擴容。（2）低血壓發(fā)作的處理首先馬上采取頭低足高位，保證腦部的供血。其次要盡快停止超濾，避免容量的進一步減少。然后輸注一定量的晶體或膠體液體進行擴容，首先選用高滲葡萄糖溶液、等滲或高滲鹽水，對于輸注晶體液無效的患者可以考慮輸注膠體液。上述治療無效可考慮多巴胺注射液靜脈注射。此外需注意，某些透析患者因合并心包積液、淀粉樣變性等疾病，持續(xù)性低血壓。針對該部分患者，應積極查找原發(fā)病因，并給予相應治療。二、高血壓分類與定義根據高血壓的發(fā)生時機，可分為透析高血壓和透析間期高血壓。透析高血壓：透析過程中平均動脈壓較透析前升高15mmHg以上。透析間期高血壓：非透析日血壓符合高血壓的診斷標準，包括以下情況：居家自測血壓連續(xù)6個非透析日早晨和夜間平均BP≥135/85mmHg；動態(tài)監(jiān)測血壓非透析日24h平均BP≥130/80mmHg；非透析日診室BP≥140/90mmHg。危險因素楊楨華主任指出，長期高血壓會導致心肌肥厚、心衰等心血管問題，因此應注意排查其危險因素，盡量避免高血壓甚至是頑固性高血壓的出現。透析患者發(fā)生高血壓的危險因素和病因包括：殘腎功能喪失和鈉鹽攝入過多腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強交感神經興奮氧化應激與微炎癥狀態(tài)甲狀旁腺功能亢進睡眠障礙藥物影響：紅細胞生成刺激素、環(huán)孢素、他克莫司、腎上腺皮質激素、非甾體抗炎藥血液透析對降壓藥物體內代謝的影響其他因素：高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病，鉛中毒、腎臟移植等工作流程首先應評估透析患者高血壓的類型（透析高血壓or透析間期高血壓）；其次，要控制患者干體重達標，達標后選擇合理的降壓方案。制定降壓方案時，需要明確血液透析對降壓藥物體內代謝的影響，在此基礎上選擇合適降壓藥物，同時應根據患者的治療反應對治療方案進行調整，并關注降壓藥的不良反應。根據高血壓類型制定降壓方案對于合并高血壓的血液透析患者，應繪制患者血壓波動曲線，明確高血壓臨床類型，并根據高血壓的臨床類型和血液透析對藥物的清除特點合理選擇降壓治療方案。（1）高-下降-正常-高型主要病因：容量負荷增多。治療方案：力爭干體重達標，而非首選降壓藥物。（2）高-下降/低-低-高型主要病因：容量負荷增多的基礎上，透析過程中溶質清除過快導致血漿滲透壓降低，引起血管內液體再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神經反應性不足，引發(fā)透析低血壓。治療方案：控制干體重；降低透析效率；停用α、β受體拮抗劑，選擇透析可清楚的ACEI。（3）高-升高-高-高型主要病因：容量負荷增多的基礎上，合并腎素-血管緊張素系統或交感神經反應性增強，引發(fā)透析過程中血壓進一步升高。治療方案：控制干體重；給予不易被透析清除的ACEI/ARB和/或α、β受體拮抗劑；療效欠佳時并用鈣通道阻滯劑。（4）正常-高-正常-正常型主要病因：合并腎素-血管緊張素系統或交感神經反應性增強，引發(fā)透析高血壓。治療方案：給予不易被透析清除的ACEI/ARB和/或α、β受體拮抗劑；療效欠佳時并用鈣通道阻滯劑。（5）低-升高/正常或高-低-低型主要病因：常合并心力衰竭導致透析前和透析間期低血壓，透析過程中體液容量負荷的清除改善心臟功能，加之合并腎素-血管緊張素系統或交感神經反應性增強，導致透析過程中血壓恢復正常或引發(fā)透析高血壓。治療方案：給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物，急性心衰患者停用α、β受體拮抗劑；給予不易被透析清除的ACEI/ARB和/或α、β受體拮抗劑；療效欠佳時并用鈣通道阻滯劑。容量管理容量管理是防治透析患者高血壓的關鍵環(huán)節(jié)，所有合并高血壓的血液透析患者干體重達標是降壓治療的基礎。動態(tài)調整降壓方案應注意，并非所有患者的降壓目標都是一致的，60歲以下患者為<140/90mmHg，60歲及以上患者為<160/90mmHg（含藥物治療）。此外，患者的高血壓類型可能會變化，因此應定期監(jiān)測透析前中后以及間期的血壓，及時根據血壓類型調整治療方案。藥物選擇及不良反應六類常用降壓藥均可作為CKD合并高血壓患者初始和維持治療的常用藥物，應用時除了要注意大家比較熟悉的不良反應外，還需了解中樞性降壓藥對情緒的影響，關注患者抑郁癥的風險。新型降壓藥物ARNI沙庫巴曲纈沙坦，該藥物不僅可以有效降低血壓，同時具有心腎保護作用，適用于慢性腎病合并高血壓患者。心衰常見病因對于心衰患者來說，篩查其病因并進行針對性處理具有重要意義。首先考慮容量負荷過重，患者可能存在飲水過多、營養(yǎng)不良、貧血及心臟瓣膜關閉不全等問題，需要測量體重、血容量監(jiān)測、超聲心動圖檢查等；其次，壓力負荷過重也可能導致心衰，患者可能存在高血壓、主動脈瓣狹窄及肺動脈高壓等問題，需要血壓測量、動脈超聲檢查、肺動脈高壓篩查等；還可能存在冠心病、心肌缺血及心肌梗死等缺血性心肌病變，需進行心電圖、心臟超聲、冠狀動脈適影檢查等。心肌炎和原發(fā)性心肌病、心肌代謝性疾病、透析治療參數設置不當均可能導致心衰，需注意鑒別。預防包括加強營養(yǎng)、并發(fā)癥的控制、容量管理、使用超純透析液、操作時要避免透析液的反超等。超純透析可以減少透析過程中微生物和內毒素的影響，整體上有助于預防心衰。透析中急性左心衰的處理流程慢性心衰治療理念更新過去的策略為短期血流動力學/藥理學措施，旨在改善癥狀、提高生活質量；而現在更提倡長期的、修復性策略，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低心力衰竭的病死率和住院率。在控制血壓以及心肌重構方面，指南推薦了ACEI/ARB/ARNI＋β受體阻滯劑，其中ARNI可以舒張血管、降低血壓，減少心肌重塑及纖維化，同時具有腎保護作用，在研究中表現優(yōu)秀的降壓作用，且可顯著降低HFrEF透析患者住院率和死亡率，改善心功能。高血壓、低血壓和心衰是血透患者最常見的并發(fā)癥，可引起心血管死亡。血液透析中低血壓的防治應以預防為主，包括積極預防、早期發(fā)現、快速處理、適當擴容；血液透析患者高血壓要控制透析間期體液容量，力爭干體重達標，依據患者高血壓的臨床類型和血液透析對藥物清除的特點，合理選