2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施樣本（三篇）

第7頁共7頁2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施樣本在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標準化程度明顯不足，導致記錄不全，無法充分實現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應仔細檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實解決了問題，是否達到預期目標。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責任醫(yī)師的責任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準確和有效的溝通，并嚴格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的判斷不夠準確。故應通過加強業(yè)務學習，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護理級別，并監(jiān)督護理工作，確保完成相應級別的護理任務。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握搶救制度內(nèi)容，學習科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風險和對策的討論不足。應明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓，以積累未來的搶救經(jīng)驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內(nèi)容缺乏重點。應要求交班記錄內(nèi)容突出重點，避免形式化，對無實質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項目準入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準和風險防范計劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進步緩慢。因此，需要加強人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進行考核評價，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時，但病程打印和簽名不及時，非主管醫(yī)師簽名問題突出，上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容分析不足，病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結(jié)果缺乏分析。因此，應強化科室病歷質(zhì)量管理小組的職責，提高專業(yè)學習，提升病歷內(nèi)涵，同時改進知情同意書的告知和簽字規(guī)范。我們始終堅信，醫(yī)療安全至關(guān)重要，所有醫(yī)務人員必須嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，保持警覺，以防止或減少醫(yī)療安全事故，推動我院的醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)新的跨越。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施樣本（二）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標準化程度明顯不足，導致記錄不全，無法充分實現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應仔細檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實解決了問題，是否達到預期目標。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責任醫(yī)師的責任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準確和有效的溝通，并嚴格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的判斷不夠準確。故應通過加強業(yè)務學習，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護理級別，并監(jiān)督護理工作，確保完成相應級別的護理任務。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握搶救制度內(nèi)容，學習科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風險和對策的討論不足。應明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓，以積累未來的搶救經(jīng)驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內(nèi)容缺乏重點。應要求交班記錄內(nèi)容突出重點，避免形式化，對無實質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項目準入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準和風險防范計劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進步緩慢。因此，需要加強人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進行考核評價，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時，但病程打印和簽名不及時，非主管醫(yī)師簽名問題突出，上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容分析不足，病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗結(jié)果缺乏分析。因此，應強化科室病歷質(zhì)量管理小組的職責，提高專業(yè)學習，提升病歷內(nèi)涵，同時改進知情同意書的告知和簽字規(guī)范。我們始終堅信，醫(yī)療安全至關(guān)重要，所有醫(yī)務人員必須嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，保持警覺，以防止或減少醫(yī)療安全事故，推動我院的醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)新的跨越。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施樣本（三）我院已組織全體醫(yī)護人員及其他工作人員深入學習并貫徹執(zhí)行醫(yī)療核心制度，針對存在的問題進行了全面梳理與反思，并依據(jù)上級指示迅速完成了整改工作?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、關(guān)于值班與交接班制度的嚴格規(guī)范。針對部分科室在執(zhí)行值班與交接班制度時存在的松懈現(xiàn)象，我院立即加強了對在院醫(yī)師的教育與管理工作，確保臨床醫(yī)師嚴格按照排班時間執(zhí)行值班任務，并明確要求二線醫(yī)師不得擅自離崗。同時，為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以加強與其他科室、病區(qū)的溝通聯(lián)系。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，我院組織全體醫(yī)護人員深入學習了《交接班制度》，并詳細規(guī)定了“值班交接班記錄”應包含的具體內(nèi)容，如交班日期、時間、病區(qū)病人流動情況、病房病人數(shù)變化、新入院及危重病人情況等，以確保交接班信息的全面性與準確性。二、關(guān)于三級醫(yī)師查房制度的加強執(zhí)行。針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，我院采取了一系列措施以提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。我們要求主治醫(yī)師每日至少查房一次，并在交班后立即進行；新入院病人由值班醫(yī)師立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時查看患者，主治醫(yī)師在24小時內(nèi)提出指導性意見；對危重、疑難等特殊病例，經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出后，科主任將安排臨時查房；住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，并實行早晚查房制度；主任、副主任醫(yī)師則保證每周至少查房一次。三、關(guān)于病歷書寫制度的嚴格規(guī)范。我院依據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》的要求，成立了病例質(zhì)量管理小組對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控與審核。同時，醫(yī)務部、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對比分析，以了解科室的質(zhì)量管理工作情況。門診部、醫(yī)務部還定期對門診病歷進行抽查。病案室則負責入庫病歷質(zhì)量的檢查與督促完善工作，并對各科病歷缺陷進行登記。對于出科病案不符合規(guī)定的情況，我院將依據(jù)違規(guī)次數(shù)給予不同程度的處理，以狠抓病歷書寫規(guī)范、確保病歷質(zhì)量。四、關(guān)于危重病人搶救制度的進一步落實。作為綜合性醫(yī)院，我院二、三級護理比例較大。但我們始終認真貫徹上級部門的要求，緊密結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進行全院學習。我們要求每一位醫(yī)護人員熟練掌握各項醫(yī)療核心制度，對門急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況在最短時間內(nèi)進行處理并實施救治，以確保救援工作的迅速開展。五、關(guān)于手術(shù)安全核查工作的加強。我院針對手術(shù)安全核查工作中存在的不足之處進行了嚴格把關(guān)與認真整改。我們加大了對《手術(shù)病人核查制度》的完善力度，要求手術(shù)前接病員時應根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病人信息、手術(shù)名稱及術(shù)前用藥等；術(shù)前由醫(yī)師、護士、麻醉師再次核對病員信息、手術(shù)部位及麻醉方法等；術(shù)