急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)課件

第一章急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)的緒論

一、本章節(jié)的大綱要求：

1.了解急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段。

2.熟悉急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)的概念。

3.掌握急診醫(yī)療服務(wù)體系。

4.掌握急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)及觀念。

1.急診醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)的概念；

急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，貫穿在院前急救、院內(nèi)急診、急危重病監(jiān)護(hù)

過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)急救、創(chuàng)傷急救、急病(癥)的救治、心肺復(fù)蘇、急性中毒、理化

及環(huán)境因素?fù)p傷，以及相關(guān)專(zhuān)科急診的理論和技能都包含在其科學(xué)范疇中。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)是指因?yàn)?zāi)害事故中涉及人員傷亡而必須迅速實(shí)施的醫(yī)療救援，包括

對(duì)災(zāi)害的預(yù)見(jiàn)、預(yù)防和準(zhǔn)備，災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)傷員的解救和醫(yī)療急救，重大災(zāi)害后衛(wèi)生

防疫，如飲水衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)以及適時(shí)的心理危機(jī)干預(yù)等。

2.急診醫(yī)療服務(wù)體系：

我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS):是院前急救、醫(yī)院急診、危重

病監(jiān)護(hù)三位一體的模式。

(1)院前急救：

院前急救的主要任務(wù)(熟悉)：①對(duì)急癥、創(chuàng)傷患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)生命支持和

急救處理，包括快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)；②對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)難事故實(shí)

施緊急醫(yī)療救援；③在特殊重大集會(huì)、重要會(huì)議、賽事和重要人物活動(dòng)中承擔(dān)意

外的救護(hù)；④承擔(dān)急救通訊指揮，即聯(lián)絡(luò)急救中心(站)、醫(yī)院和上級(jí)行政部門(mén)

的信息樞紐。

技術(shù)指標(biāo)：①院前急救時(shí)間：國(guó)際目標(biāo)要求5—10分鐘。

②院前急救效果、③院前急救需求

(2)醫(yī)院急診：是EMSS最重要、最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)

急診分診按病情輕重緩急分類(lèi)：

急診為何要根據(jù)病情分為5為？在實(shí)際工作中有何意義？

急診分診根據(jù)病情的輕重緩急分為5類(lèi)：

I類(lèi)急需心肺復(fù)蘇或生命垂危患者：要分秒必爭(zhēng)的立即搶救；

II類(lèi)有生命危險(xiǎn)的危重患者：應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)評(píng)估病情和進(jìn)行急救；

in類(lèi)暫無(wú)生命危險(xiǎn)的急診患者：應(yīng)在30分鐘內(nèi)經(jīng)急診檢查后，給予急診

處理；

IV類(lèi)普通急診患者：可在30分鐘至1小時(shí)內(nèi)給予急救治療；

V類(lèi)非急診患者：可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治。

急診擔(dān)負(fù)著急診傷員的院內(nèi)急診和部分為重癥患者的急診監(jiān)護(hù)治療，也可以

根據(jù)所在地區(qū)特點(diǎn)參加院前急救，同時(shí)又直接面向社會(huì)承擔(dān)大量非急診患者的門(mén)

診工作，合理處置和分流病原，準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的成批量傷員急救，充分

利用好有限的急診資源是醫(yī)院急診工作鐘特別需要注意的問(wèn)題，所以要對(duì)患者病

情分為5類(lèi)，以便提高急診工作效率和充分利用資源。

(3)危重病監(jiān)護(hù)

急危重病監(jiān)護(hù)的基本特征(熟悉)是：①在嚴(yán)重傷病發(fā)生后的“黃金時(shí)間”

內(nèi)給予恰當(dāng)救治，以避免死亡和傷殘；②經(jīng)過(guò)危重病監(jiān)護(hù)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員較內(nèi)、

外專(zhuān)科人員能更有效地處理危重患者

3.急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)的基本原則和專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)是什么？

急診醫(yī)學(xué)要強(qiáng)調(diào)“救人治病”的原則，即搶救生命作為第一目標(biāo)。災(zāi)難醫(yī)學(xué)

的原則是“先搶后救”，強(qiáng)調(diào)在災(zāi)難條件下，先使傷員脫離危險(xiǎn)環(huán)境，再進(jìn)行必

要的急救。

特點(diǎn)：1.危重復(fù)雜性；2.時(shí)限急迫性；3.病機(jī)可逆性；4.綜合相關(guān)性；5.

處置簡(jiǎn)捷性。

急性發(fā)熱

本章節(jié)的大綱要求：

5.了解急性發(fā)熱的病因及臨床表現(xiàn)。

6.熟悉急性發(fā)熱的急診處理。

7.掌握急性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)與診斷與鑒別診斷。

1概述：

(1)急性發(fā)熱的定義：發(fā)熱是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中

樞功能障礙，體溫超出正常范圍：體表溫度＞37.3℃,熱程在西囿以?xún)?nèi)的發(fā)熱為急性發(fā)熱。

(2)急性發(fā)熱的分類(lèi)：

感染性發(fā)熱：細(xì)菌感染，病毒感染，衣原體、支原體感染，立克次體感染，螺旋體感染，真

菌感染，原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)感染等

非感染性發(fā)熱：結(jié)締組織疾病，變態(tài)反應(yīng)性疾病，過(guò)敏性疾病，惡性腫瘤，中樞神經(jīng)性發(fā)熱,

創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后吸收熱，內(nèi)分泌和代謝性疾病，散熱障礙，以及其他不明原因的發(fā)熱

(3)急性發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)多樣。體溫的高低并不是判斷疾病危重程度的唯一依

據(jù)

2急性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)，需要掌握的重點(diǎn)部分

(1)熱度：低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上

(2)熱程：急性發(fā)熱：病程在2周以?xún)?nèi)。可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以

及原因不明的急性發(fā)熱等

長(zhǎng)期發(fā)熱：指體溫升高持續(xù)2?3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱

(3)熱型

稽留熱：體溫持續(xù)于39?40℃,達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò)

弛張熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃或更多，且均在正常水平以上

波狀熱：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā),

呈波浪式起伏

回歸熱：高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替

不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，視為不規(guī)則熱

（4）發(fā)熱時(shí)相：體溫上升期、高熱期、體溫下降器。

3.急性發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，需要掌握的重點(diǎn)部分

（1）病史（2）體格檢查。（3）輔助檢查（4）鑒別診斷：

發(fā)熱的感染性病因

受累飆急危fi?緬急癥診斷非急癥診斷

呼吸系統(tǒng)細(xì)菌性肺炎伴呼賄竭細(xì)菌性肺炎、扁桃體周中耳炎,孱奕炎、咽炎

圍膿》、咽后膿腫、會(huì)支氣管炎、流感、結(jié)核

期

心血管系統(tǒng)心'內(nèi)唾、心自炎

闌尾/膽囊炎、憩室

消化系統(tǒng)結(jié)腸炎/小腸炎

糞、,螺腔內(nèi)蚓中、胰腺

泌尿生殖系統(tǒng)整胃炎、部B室噗膀胱炎、附睪炎、前列

㈱隊(duì)劍例3

神經(jīng)藏腦膜炎海綿賣(mài)腦膿腫

成

皮膚、軟組織蜂W^R^、^染

欽組織膿腫

膿毒癥/感染性休克

腦膜雌菌血癥

發(fā)熱的非感染性病因

急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷

急性心肌梗死充心衰藥物熱

肺栓塞梗死脫水/惡性腫瘤

顱內(nèi)出血.近期發(fā)飾端痛風(fēng)

腦卒中鐮蜘胞病

勵(lì)甜麗牲特征一移榭司非底助CK劭口病

一、

甲亢危象胰腺炎

急性腎上腺功t飭F全深靜脈血栓形成

輸血反應(yīng)

肺冽中

4.急診發(fā)熱的急診處理流程:

1快速評(píng)估

2急診處理：解熱治療、抗生素治療、綜合治療。正確使用物理降溫和解熱藥物，規(guī)范

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，合理應(yīng)用抗生素；快速評(píng)估病情，并密切監(jiān)測(cè)生命體征；早期預(yù)檢分診發(fā)

熱患者進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診、隔離病房，有助于減少傳染病醫(yī)源性傳播和流行。

5.發(fā)熱急診處理流程：（熟悉）

5.

6、討論、思考題、作業(yè)：

1.急性發(fā)熱中，判斷疾病危重程度的臨床依據(jù)是什么？

患者的一般情況、生命體征、感染的部位、基礎(chǔ)疾病及病程的進(jìn)展速度、并發(fā)癥

及其預(yù)后。

2.急性發(fā)熱患者的病史采集和體格檢查應(yīng)遵循什么原則？

L“有的放矢”的原則，根據(jù)患者的具體情況，有目的地采集病史和查體，

尋找“定位”線索。2.“重復(fù)”的原則，由于急診的特殊性，患者早期的病史詢(xún)

問(wèn)和采集不一定確切和全面，需要在診療過(guò)程中不斷完善，甚至更改。

3.急性發(fā)熱的急診處置原則有哪些？

對(duì)生命體征穩(wěn)定的低熱和中等度發(fā)熱，應(yīng)在動(dòng)態(tài)觀察體溫的同時(shí)積極查找病

因；對(duì)高熱和超高熱應(yīng)在查找病因的同時(shí)予以積極降溫和對(duì)癥處理，以穩(wěn)定病情

和緩解患者的痛苦；對(duì)生命體征不穩(wěn)定的急性發(fā)熱患者應(yīng)在動(dòng)態(tài)觀察的同時(shí)立即

開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。

4、病例：患者于10天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，為陣發(fā)

性咳嗽，痰為黃色膿性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不適，經(jīng)自行不規(guī)則口服藥物治

療（具體用藥不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而來(lái)本院就診，門(mén)診診斷為“肺炎”而收入住院。病程中無(wú)

胸痛、氣急、盜汗、咯血，無(wú)心悸、胸悶，發(fā)病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。

查體：T39.0℃,P84次/分，R20次/分，Bp130/85mmHg,神志清楚，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均

勻?qū)ΨQ(chēng)，無(wú)肋間隙增寬或狹窄。兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。右中、下

肺叩診輕度濁音。右中、下肺呼吸音輕度減低，可聞及干濕性羅音。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞14.6X109/L,中性0.632,淋巴0.648,血小板175X109/L。CRP：

119mg/LPCT:2.2ug/LX線胸片：右中、下肺浸潤(rùn)性病變。

初步診斷（評(píng)估）：右側(cè)肺炎

治療：

退熱治療：賴(lài)氨匹林

抗感染治療：頭抱替安

綜合治療：沐舒坦化痰、補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素。

意識(shí)障礙與抽搐、嚴(yán)重心律失常

本章節(jié)的大綱要求：

8.了解暈厥、昏迷與常見(jiàn)抽搐急癥的病因分類(lèi)。

9.熟悉暈厥、昏迷與常見(jiàn)抽搐急癥的急診處理。

10.掌握暈厥、昏迷與常見(jiàn)抽搐急癥的臨床特點(diǎn)與診斷、鑒別診斷。

11.掌握嚴(yán)重心律失常的心電圖特點(diǎn)、診斷與急診處理。

暈厥

1、暈厥的定義、分類(lèi)及其臨床特點(diǎn)是什么？

暈厥：又稱(chēng)昏厥，是一過(guò)性全腦低灌注導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失，其特點(diǎn)是突然、短暫和自

行完全恢復(fù)。典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)20秒鐘，少數(shù)可持續(xù)數(shù)分鐘。

分類(lèi)：1）神經(jīng)反射性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥、非典型

暈厥；

2）直立性低血壓暈厥：原發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥、繼發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥、藥物

誘導(dǎo)的低血壓、低血容量；

3）心源性暈厥：心律失常、器質(zhì)性心肺疾病。

特點(diǎn):（1）典型的暈厥，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒（快速性）

（2）前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身

不適等前驅(qū)癥狀（自發(fā)性、有先兆）

（3）發(fā)作期：大多數(shù)暈厥無(wú)先兆癥狀而突然出現(xiàn)意識(shí)喪失。個(gè)別暈厥可出現(xiàn)四肢陣攣

性抽搐，瞳孔散大等，發(fā)病特點(diǎn)為迅速，發(fā)作時(shí)間短暫，大多不超過(guò)20秒；

（4）恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀（自

限性）

（5）暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)

（6）發(fā)作后檢查可無(wú)陽(yáng)性體征（可完全恢復(fù)）

2.暈厥急診評(píng)估及鑒別診斷：

評(píng)估：（1）是否為暈厥（2）病因是否明確（3）有無(wú)心血管事件或猝死的高危因素

鑒別診斷：暈厥應(yīng)與眩暈、癲癇發(fā)作和昏迷等癥狀進(jìn)行鑒別

3.重點(diǎn)講解常見(jiàn)暈厥及急診處理（熟悉）

要尋找暈厥的原因，應(yīng)從哪些方面考慮？（熟悉）

神經(jīng)反身性暈厥1.血管迷走神經(jīng)性暈厥：如情緒異常（恐懼、疼痛、醫(yī)療

器械檢查、暈血）引起的暈厥及立位性暈厥；2.情景性暈厥：如咳嗽、打噴嚏、

胃腸道刺激、排尿后、運(yùn)動(dòng)后、飽餐后等；3.頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇受擠壓

（見(jiàn)于腫瘤、衣領(lǐng)過(guò)緊）；4.非典型暈厥：誘因不明、癥狀不典型。

直立性低血壓暈厥1.原發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥：?jiǎn)渭冃宰灾魃窠?jīng)調(diào)節(jié)紊亂、

腦萎縮、帕金森病、癡呆癥等；2.繼發(fā)自主神經(jīng)異常性暈厥：糖尿病、淀粉樣變

性、尿毒癥、脊髓損傷等；3.藥物誘導(dǎo)的低血壓：酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、

抗抑郁藥、吩噫嗪類(lèi)藥物等；4.低血容量：大汗、出血、腹瀉、嘔吐等。

心源性暈厥1.心律失常：心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征一一慢一快綜合征、

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、起搏器故障、快速房顫、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、藥物致心

律失常；2.器質(zhì)性心肺疾?。盒呐K瓣膜病、AMI或急性缺血、肥厚型心肌病、左

心房黏液瘤、心包壓塞、冠脈先天異常、肺動(dòng)脈高壓、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、

肺栓塞等。

現(xiàn)場(chǎng)處理:1體位：平臥，雙足稍抬高

2呼吸：保持呼吸道道通暢，吸氧

3心律失常與低血壓：心率＜40次/分鐘者立即給予阿托品Img靜脈注射

4心源性暈厥：如發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即心肺復(fù)蘇

5藥源性暈厥：停用藥物，給予拮抗劑

6病因治療

昏迷：

1.昏迷（coma）：是指人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高

度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷?/p>

活動(dòng)異常的一種病理狀態(tài)。

2.重點(diǎn)講解覺(jué)醒程度分類(lèi)、臨床表現(xiàn)

1）.暈厥：一過(guò)性意識(shí)喪失。

2）.嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。

3）.意識(shí)模糊/i詹妄：意識(shí)水平下降，出現(xiàn)定向力的障礙。

4）.昏睡：接近意識(shí)喪失。

5）.昏迷：意識(shí)完全喪失

①淺昏迷：對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反

射存在，生命體征基本正常。

②深昏迷：對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。

3.昏迷的診斷與鑒別診斷

診斷：評(píng)估：常用格拉斯哥昏迷量表GCS作為昏迷程度的量化標(biāo)準(zhǔn)。

病史和伴隨癥狀、生命體征檢查、體格檢查、輔助檢查、昏迷診斷思路、貌似昏

迷的特殊癥狀。

昏迷必須與類(lèi)昏迷鑒別。所謂類(lèi)昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類(lèi)似昏迷或貌似昏迷，但實(shí)際

上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。假性昏

迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癟病性不反應(yīng)狀態(tài)、木

僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。

4.急診處理（熟悉）

處理：危及生命的昏迷患者處理

?建立靜脈通道和連續(xù)呼吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測(cè)

?急診行血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血?dú)夥治龅葯z查

有顱壓增高表現(xiàn)者降顱壓治療，必要時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流

?控制癲癇發(fā)作、高血壓及高熱，預(yù)防或抗感染治療

?對(duì)癥治療

病因治療

?其他治療

抽搐

抽搐（tic）：是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作

性痙攣

6.常見(jiàn)抽搐急癥的病因分類(lèi)、臨床特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷。

病因分類(lèi)：癇性抽搐發(fā)作80%,高熱性抽搐8?10%,低鈣性抽搐3?5%,其

他不明原因性抽搐2?5%

抽搞發(fā)作的特點(diǎn)是什么?

1.突然發(fā)作典型抽搐發(fā)作沒(méi)有任何先兆。

2.持續(xù)短暫抽搐發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)120秒。

3.意識(shí)改變除輕微部分性抽搐發(fā)作，抽搐均伴有意識(shí)狀態(tài)改變。

4.無(wú)目的性活動(dòng)如自主性、無(wú)方向性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。

5.不能被喚醒特別是情緒刺激不能喚醒，但兒童高熱、成人停藥戒斷不在

此列。

6.抽搐發(fā)作后狀態(tài)除部分性發(fā)作和失神性發(fā)作外，幾乎所有抽搐患者發(fā)作

后均有急性意識(shí)狀態(tài)改變；不典型的發(fā)作后狀態(tài)包括神經(jīng)源性肺水腫和Todds

麻痹等。

抽搐的臨床表現(xiàn)：強(qiáng)直陣攣性抽搐、局限陣攣性抽搐、抽搐持續(xù)

狀態(tài)。

鑒別診斷：瘴癥暈厥精神性疾病

7.常見(jiàn)抽搐急癥的急診處理與病因治療。

抽搐持續(xù)狀態(tài)的處理原則是什么？（熟悉）

1.地西泮10?20mg靜脈注射或異戊巴比妥鈉0.5g,以25%葡萄糖液20ml

稀釋后，緩慢靜脈注射，同時(shí)密切注意其呼吸抑制的副作用，發(fā)作控制后即停止

靜脈注射，改為肌肉注射，每2?4小時(shí)重復(fù)一次。2.苯巴比妥鈉0.2g,肌內(nèi)注

射，每6?8小時(shí)重復(fù)一次，可與地西泮或異戊巴比妥鈉交替使用，發(fā)作控制24

小時(shí)后逐漸減量。3.鼻飼或畏服抗癲癇藥，同強(qiáng)直-陣攣性抽搐。4.處理腦水腫，

以25%甘露醇250ml快速靜脈滴注，15?30分鐘滴完，每6?8小時(shí)一次。5.糾

正代謝障礙和水、電解質(zhì)紊亂。6.吸氧。7.硫噴托納0.5g加0.9%生理鹽水200ml

緩慢靜脈滴注，時(shí)間不得少于15分鐘,或者硫噴托納0.5g加0.9%生理鹽水500ml

緩慢靜脈滴注。8.保持氣道通暢。9.對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。

嚴(yán)重心律失常

L嚴(yán)重心律失常的定義及類(lèi)型

嚴(yán)重心律失常:心律失常發(fā)作引起明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，使心排

血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，導(dǎo)致重要臟器缺血缺氧，表現(xiàn)為心源性

休克、心絞痛、暈厥甚至猝死的危急狀態(tài)，稱(chēng)之為嚴(yán)重心律失?；驉?/p>

性心律失常。臨床分為：快速性心律失常和緩慢性心律失常。

嚴(yán)堇，心彳聿*，率？?jī)?nèi)醫(yī)I類(lèi)

廠頻率在230bpm以上g單形'性拿性心動(dòng)過(guò)逑

.戾心、‘與€率逐漸力口均i什9*諛，石?農(nóng):展后戈拿才卜或;/不11心、

―速室蝴動(dòng)的后的

,飆一?＜速伴MIL液/力力字裁舌L,山現(xiàn)克或左，心衰竭

至杉性?聿，件，心工為過(guò)速，發(fā):作ST伴星隧

L予頁(yè)邀繪告征告并向蜘

分r—嚴(yán)重的,丙W實(shí)為結(jié)綏合4-1

謖TI6可期：繞臺(tái)乖

北2J自住:或TFT住身空傳導(dǎo)陽(yáng)L涉一1

何為嚴(yán)重心律失常？嚴(yán)重快速性心律失常的類(lèi)型有哪些?

心律失常發(fā)作可導(dǎo)致心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，相繼發(fā)生重要器官缺

血缺氧，臨床表現(xiàn)為心源性休克、心絞痛、暈厥，甚至心臟猝死，稱(chēng)之為嚴(yán)重心

律失常。

分類(lèi)1.室性心動(dòng)過(guò)速2.心室撲動(dòng)/心室顫動(dòng)3.室上性心動(dòng)過(guò)速4.心房顫動(dòng)

2.各類(lèi)型嚴(yán)重心律失常的臨床表現(xiàn)與心電圖特點(diǎn)

（-）心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)

臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，阿一斯發(fā)作，心音和脈搏

消失，瞳孔散大

心電圖：

處理：立即實(shí)施CPR

（二）室性心動(dòng)過(guò)速

臨床表現(xiàn)：輕者心悸，重者發(fā)絹、氣促、暈厥、

甚至衍變?yōu)槭翌濃?/p>

心電圖：QRS波寬大畸形，T波方向與主方向相反，

頻率100?250次/分，心律規(guī)則

處理：1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直流電同步電復(fù)律（排除洋地黃中毒）；首次電擊能量

不超過(guò)200J,必要時(shí)重復(fù)；不應(yīng)耗時(shí)去做鑒別診斷

2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：病因診斷及治療；藥物治療：胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因等；

射頻消融術(shù)；埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（ICD）

（三）室上性心動(dòng)過(guò)速

臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止，可有頭暈、黑蒙、心絞

痛、心力衰竭等

心電圖：QRS波寬度正常，心律規(guī)則，多無(wú)法辨認(rèn)P波，

頻率160?250次/分

1、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：緊急直流電同步電復(fù)律；首次電擊能量50—100J,如不能轉(zhuǎn)復(fù)，

可遞增能量

2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：病因診斷及治療；刺激迷走神經(jīng)

藥物治療：腺昔、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭、B受體阻滯劑；經(jīng)食道心房

調(diào)搏；射頻消融術(shù)

（四）心房顫動(dòng)

臨床表現(xiàn)：部分患者可伴血栓栓塞癥狀，心律絕

對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短細(xì)。

心電圖：

急診處置：治療心律失常；預(yù)防血栓

（五）竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征

臨床表現(xiàn)：黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征

心電圖：

處理：藥物治療：阿托品異丙腎上腺素舒喘靈氨茶堿

起搏器治療：適用于臨床癥狀或不能耐受

藥物治療的SSS患者

（六）高度房室傳導(dǎo)阻滯：高度房室傳導(dǎo)阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過(guò)2：1

臨床表現(xiàn)：心悸、頭暈、乏力、胸悶，嚴(yán)重時(shí)暈厥、阿-斯綜合征等

心電圖：可見(jiàn)散在發(fā)生的連續(xù)2個(gè)或數(shù)個(gè)P波因阻滯未下傳心室，傳導(dǎo)比例大于2:

1

處理：同HI度房室傳導(dǎo)阻滯

藥物治療：阿托品麻黃堿異丙腎上腺素起搏器治療

簡(jiǎn)述室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及急診處理。

臨床表現(xiàn)：特征性癥狀突然發(fā)作，突然停止，發(fā)作時(shí)心率每分鐘160?250

次，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)、數(shù)日。發(fā)作時(shí)癥狀與心動(dòng)過(guò)速所致血流動(dòng)力學(xué)

障礙程度密切相關(guān)，受患者年齡、有無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病及重要臟器基礎(chǔ)血供等情況

影響。頻率>200次/分，可導(dǎo)致血壓下降、頭暈、黑蒙、心絞痛、心力衰竭等。

心電圖：QRS波群正常，心律規(guī)整，頻率大多在160?250次/分，P'波形

態(tài)異常，P'-R>0.12秒者為房性；有逆行的P'波或P'-R<0.12秒者為房室交

界性。多數(shù)情況下P'波與T波融合，無(wú)法辨認(rèn)。ST段壓低和T波倒置常見(jiàn)。當(dāng)

伴有預(yù)計(jì)綜合征、心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，則QRS波群呈寬大畸形。

急診處理：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：對(duì)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室上性心

動(dòng)過(guò)速，不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，需緊急行直流電同步電復(fù)律。首次電轉(zhuǎn)

復(fù)能量單相波通常為50J?100J已足夠，如不成功，可逐漸增加能量。也可用胺

碘酮150?300mg靜脈注射。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：對(duì)于這類(lèi)患者，可先完善輔

助檢查，評(píng)估病情，糾正重要誘發(fā)因素如低鉀、缺氧等，進(jìn)一步明確診斷。1）

機(jī)械刺激迷走神經(jīng)：通過(guò)做Valsalva動(dòng)作，刺激咽反射，頸動(dòng)脈竇按摩，壓迫

眼球，冷水面部浸浴等方法興奮迷走神經(jīng)，約50%的患者可終止折返性室上性心

動(dòng)過(guò)速發(fā)作。2）藥物治療：a.腺昔b.普羅帕酮c.維拉帕米d.胺碘酮e.毛花昔

丙f.B受體阻滯劑3）經(jīng)食管心房調(diào)搏復(fù)律4）導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

8.嚴(yán)重心律失常的診斷流程及急診處理。

如何急診處理嚴(yán)重快速性心律失常？

呼吸困難

本章節(jié)的大綱要求：

12.了解呼吸困難的疾病分類(lèi)。

13.了解支氣管哮喘急性發(fā)作及急性呼吸窘迫綜合征的病因與誘因。

14.熟悉呼吸困難的臨床特點(diǎn)。

15.熟悉支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)。

16.掌握呼吸困難的鑒別診斷、治療原則及快速評(píng)估、處理流程。

17.掌握支氣管哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征的診斷及治療。

1.導(dǎo)致急性呼吸困難的常見(jiàn)病因有哪些？

1.肺源性：1）上呼吸道疾病咽喉壁膿腫、扁桃體腫大、喉及氣管異物、喉頭水腫或

腫物。2）支氣管及肺部疾病3）感染性疾病急性支氣管炎、急性肺損傷、急性呼吸窘迫

綜合征、肺結(jié)核。4）過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘、過(guò)敏性肺炎、熱帶性嗜酸性粒

細(xì)胞增多癥。5）肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞。6）胸膜腔疾病自發(fā)性氣胸、大量胸

腔積液、胸膜炎。7）胸廓及縱膈疾病呼吸肌及膈肌麻痹、急性縱膈炎、縱膈氣腫。

2.心源性：急性左心衰、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、嚴(yán)重心律失常。

3.中毒性一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥等藥物中毒及毒蛇咬傷等。

4.血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒。

5.神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱內(nèi)病變、瘠癥。

2.呼吸困難的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷

呼吸困難類(lèi)型:①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和

間歇呼吸

鑒別診斷：P48

3呼吸困難的治療原則、快速評(píng)估與處理流程。

治療原則：保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，最終改善

呼吸困難取決于病因治療。

4.支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷。

支氣管哮喘與急性左心衰的臨床鑒別要點(diǎn)有哪些？

1.起病年齡：前者支氣管哮喘嬰幼兒時(shí)期多，后者多見(jiàn)于中老年人；

2.病史：前者哮喘發(fā)作病史、其他過(guò)敏疾病或過(guò)敏史、家族史，后者高血

壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史；

3.發(fā)病季節(jié)：前者多有季節(jié)性，后者不明顯；

4.誘因：前者接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入非特異性刺激物，后者感

染、勞累、過(guò)量或過(guò)快輸液；

5.體征：前者呼氣相延長(zhǎng)，雙肺彌漫性哮鳴音，后者雙肺底濕啰音、左心擴(kuò)

大、奔馬律、心臟雜音；

6.緩解辦法：前者脫離過(guò)敏原、吸入平喘藥，坐起，后者應(yīng)用快速洋地黃、

利尿劑、擴(kuò)血管藥物；

7.心電圖：前者可有一過(guò)性肺型P波，后者心律失?；蚍渴覕U(kuò)大；

8.超聲心動(dòng)圖：支氣管哮喘正常，急性左心衰竭心臟解剖學(xué)上異常。

5.支氣管哮喘的治療：重點(diǎn)掌握治療原則。

4.治療原則脫離過(guò)敏源或去除誘發(fā)因素、吸氧、解除氣道的痙攣、控制感染和促排,

痰、糾正水電解質(zhì)素亂、必要時(shí)給予氣道插管和輔助呼吸。'

18.急性呼吸窘迫綜合征的概述與臨床特點(diǎn)。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程

中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低

氧性呼吸功能不全或衰竭。

臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。

8.急性呼吸窘迫綜合征的診斷、鑒別診斷與治療

急性呼吸窘迫綜合征的診斷依據(jù)？

1急性起病2.PaO2/FiO2W300mmHg3.X一線胸片：雙肺浸潤(rùn)影4肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）W

18mmHg或PaO2/FiO2W200mmHg

第五章急性胸痛、急性腹痛、咯血、消化道出血

本章節(jié)的大綱要求：

1.了解急性胸痛的病因與鑒別診斷

2.熟悉急性腹痛的分類(lèi)與臨床特點(diǎn)

3.掌握急性腹痛的急診處理

4.掌握常見(jiàn)急性胸痛與急性腹痛的臨床表現(xiàn)、診斷

5.掌握常見(jiàn)急性胸痛、急性腹痛的急診處理

6.熟悉消化道出血的病因分類(lèi)

7.掌握消化道出血的臨床特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷

8.掌握消化道出血的生命指征評(píng)估與急診處理

9.熟悉咯血與嘔血的鑒別

10.熟悉咯血的急診處理

1.概述：

胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起，或由軀體其他位放射到的疼痛。其原因多

樣，程度不一，且胸痛的臨床表現(xiàn)不一定與疾病部位或嚴(yán)重程度相一致。

腹痛多由腹內(nèi)組織或器官受到某種強(qiáng)烈刺激或損傷所致，也可由胸部疾病及全身性疾病所致

2.急性胸痛的概述：病因及鑒別診斷、快速評(píng)估

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3.常見(jiàn)急性胸痛的臨床表現(xiàn)、診斷

危及生命胸痛的臨床特點(diǎn)

疾病疼痛特點(diǎn)誘發(fā)或緩解因素危險(xiǎn)因素伴隨癥狀

心絞痛/急胸骨后壓迫感、燒灼樣疼運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒變男性＞35歲，女性＞45焦慮、氣短、心動(dòng)

性心肌梗死痛/壓榨樣、窒息感，向化、餐后誘發(fā)，休息、歲,絕經(jīng)后婦女，高膽過(guò)緩或過(guò)速、惡心、

（急性冠脈頸、頜、肩、手臂放射.使用硝酸甘油緩解/固醇血癥、高血壓、糖嘔吐、大汗

綜合征）持續(xù)3?15/＞15分鐘不能緩解疼痛尿病、吸煙、家族史

主動(dòng)脈夾層突發(fā)胸骨后、肩胛間劇烈高血壓、結(jié)締組織疾病、惡，心、呼吸困難、

疼痛，撕裂樣，持續(xù)性妊娠、主動(dòng)脈縮窄、高大汁，相關(guān)神經(jīng)病

齡、瓣膜疾病、家族史學(xué)改變

肺栓塞胸骨下、病變局部胸膜炎呼吸時(shí)加劇癌癥、妊娠/產(chǎn)后、創(chuàng)焦慮、喘息、氣短、

性疼痛，持續(xù)性傷、手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、咳嗽、血、心動(dòng)過(guò)

高齡速、暈厥

張力性氣胸患側(cè)胸膜炎性疼痛,向頸、呼吸時(shí)疼痛慢性肺病史、吸煙、月氣短、唇發(fā)紂

背放射，持續(xù)性經(jīng)期、既往發(fā)作史

食道破裂胸骨后或上腹部燒灼樣痛，頸部彎曲時(shí)疼痛加劇劇烈嘔吐、食管的機(jī)械惡心、劇烈嘔吐、

向后胸放射，持續(xù)性操作后大汗、呼吸和吞咽

困難

心包填塞心前區(qū)性痛、悶疼多有器質(zhì)性心臟病狷史呼吸困難突出，

Beck.聯(lián)征：靜脈

壓升高，動(dòng)脈壓下

降，心者遙遠(yuǎn)

急性冠脈綜合征的概念及其臨床基本特點(diǎn)是什么？

急性冠脈綜合征（ACS）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊表面出現(xiàn)破潰，血小板黏附并聚積在

破潰斑塊表面，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進(jìn)而激活了凝血系統(tǒng)，繼發(fā)完全或不

完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死

（STEMI）,急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。

臨床特點(diǎn)：1.癥狀：主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適，胸痛表現(xiàn)為憋悶、壓迫感、緊縮感和

針刺樣感等；疼痛變化可逐漸加重，有間歇卻不能完全緩解；疼痛可向肩背、左上肢或下頜

等部位放射；疼痛可反復(fù)發(fā)作。并較前發(fā)作頻繁，與原有的緩解方式不同，或持續(xù)不緩解。

須注意不典型胸痛或只表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難及眩暈的高?；颊撸缋夏晏悄虿』颊?。2.

體征：注意神志變化，皮膚灌注狀況，動(dòng)脈血壓變化；檢查肺部濕性啰音及出現(xiàn)部位（killips

分級(jí)評(píng)估），頸靜脈是否怒張，心率和節(jié)律的改變；如聞及第三心音（S3）、第四心音（S..）,

心音減弱，收縮期雜音等常提示有心肌收縮力改變。3.心電圖：1）STEMI（1）ST段抬高呈弓

背向上型，在面向壞死區(qū)周?chē)募p傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（2）寬而深的Q波（病理性Q波），

在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；（3）T波倒置，在面向損傷區(qū)周?chē)募∪毖獏^(qū)的導(dǎo)聯(lián)

上出現(xiàn)。在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增

高。2）NSTE-ACSST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)。

急性ST段抬高心肌梗死的治療原則和方法有哪些？

對(duì)STEMI強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心

肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能,

及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過(guò)急性期，且康

復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。L監(jiān)護(hù)和一般治療2.解除疼痛3.再灌注心肌4.消

除心律失常5.控制休克6.治療心力衰竭7.其他治療。

主動(dòng)脈夾層與急性冠脈綜合征臨床的鑒別要點(diǎn)有哪些？

急性冠脈綜合征：臨床表現(xiàn)（1）癥狀：ACS患者主要表現(xiàn)為胸痛或胸部不適，其特點(diǎn)包

括：胸痛表現(xiàn)為憋悶、壓迫感、緊縮感和針刺樣感等；（2）體征：注意神志變化，皮膚灌注

狀況，動(dòng)脈血壓變化；檢查肺部濕性啰音及出現(xiàn)部位（Killip分級(jí)評(píng)估），頸靜脈是否怒張,

心率和節(jié)律的改變；如聞及第3心音（S3）、第4心音（s4）,心音減弱，收縮期雜音等常提

示有心肌收縮力改變。（3）心肌損傷標(biāo)志物1）磷酸肌酸同工酶：CK-MB升高提示有心肌

壞死。（4）超聲心動(dòng)圖：急診超聲心動(dòng)圖檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失;

可觀察到受損心肌的收縮功能減退，以及左室射血分?jǐn)?shù)下降，心肌受損亦可導(dǎo)致心室舒張功

能障礙。

主動(dòng)脈夾層：1.臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中老年患者，突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛，90%有高血壓

病史。AD常可表現(xiàn)為主動(dòng)脈夾層累及分支動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血

癥狀：①累及主動(dòng)脈瓣產(chǎn)生嚴(yán)重反流可出現(xiàn)急性心力衰竭、心臟壓塞、低血壓和暈厥；②累

及冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死；

4.急性腹痛的分類(lèi)與臨床特點(diǎn)

根據(jù)常見(jiàn)病因及病變性質(zhì)不同可將急性腹痛分為哪幾類(lèi)？其各自的臨床基

本特點(diǎn)是什么？

分類(lèi)臨床基本特點(diǎn)

炎癥性腹痛腹痛+發(fā)熱+壓痛或腹肌緊張

臟器穿孔性腹痛突發(fā)持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹

梗阻性腹痛陣發(fā)性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙

出血性腹痛腹痛+隱性出血或顯性出血+失血性休克

缺血性腹痛腹痛+隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征

損傷性腹痛外傷+腹痛+腹膜炎或內(nèi)出血癥候群

功能紊亂性或其他腹痛無(wú)明確定位+精神因素+全身性疾病史

疾病所致腹痛

5.急性腹痛的急診處理、常見(jiàn)急性腹痛的臨床特點(diǎn)、診斷與急診處置

急性腹痛患者剖腹探查指征是什么？

1.彌漫性腹膜炎而病因不明者。2.腹膜炎刺激征經(jīng)觀察無(wú)好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者。3.

腹部癥狀和體征局限，但非手術(shù)治療后范圍不斷擴(kuò)大和加重者。4.腹腔穿刺抽出不凝固血液,

伴失血性休克或休克再度出現(xiàn)者。5.疑有空腔臟器穿孔無(wú)局限趨勢(shì)，且有明顯轉(zhuǎn)移性濁音者。

6.腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛、腹脹加重、體溫和白細(xì)胞技術(shù)上升、脈速、全身炎癥反

應(yīng)嚴(yán)重者。7.疑有臟器絞窄者。8.腹內(nèi)病變明確，伴有感染性休克，尤其難以糾正或逐漸加

重者。

試述胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床特點(diǎn)及急診處置措施。

臨床特點(diǎn)：既往多有潰瘍病史。穿孔前數(shù)日腹痛加重，或有情緒波動(dòng)、過(guò)度疲勞等誘因。

常在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣，難以忍受?；?/p>

者表情痛苦，出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速等，常伴有惡心、嘔吐，疼痛快速波及全腹。

仰臥位時(shí)不愿變換體位，腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛、反

跳痛，右上腹壓痛明顯，叩診有移動(dòng)性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失。

80%的患者立位X線檢查可見(jiàn)右膈下游離氣體影。

急診處置：1.非手術(shù)治療：適于一般情況好，年輕，主要臟器無(wú)病變、潰瘍病史較短、

癥狀和體征輕的空腹穿孔患者。酌情采用胃腸減壓術(shù)、輸液及抗生素治療。經(jīng)非手術(shù)治療6?

8小時(shí)后病情加重則應(yīng)立即行手術(shù)治療。對(duì)非手術(shù)治療痊愈患者，需行胃鏡檢查排除胃癌，

對(duì)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者應(yīng)加用清楚該菌和制酸劑治療。2.手術(shù)治療：包括單純穿孔縫合術(shù)和徹

底性手術(shù)兩類(lèi)。前者操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)較小。徹底性手術(shù)包括：胃大部切除

術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)等。

簡(jiǎn)述重癥急性胰腺炎的急診處置。

監(jiān)護(hù)，營(yíng)養(yǎng)支持，禁食，胃腸減壓，靜脈輸液、積極補(bǔ)足血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿

平衡，止痛，抗生素的應(yīng)用，抑酸治療，減少胰液分泌，抑制胰酶活性，膽源性胰腺炎合并

膽道梗阻或膽道感染者行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)，中醫(yī)治療，外科治療（腹腔灌洗、手

術(shù)）。

6.消化道出血的概述

部位：上消化道出血病因（非靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血）

下消化道出血

表現(xiàn)：嘔血便血

7.消化道出血臨床特點(diǎn)與診斷、鑒別診斷

臨床特點(diǎn)：嘔血：上消化道出血的表現(xiàn)，色

便血：上消化道出血與下消化道出血的不同處

周?chē)h(huán)衰竭：大出血者出現(xiàn)，有相應(yīng)的其它表現(xiàn)

貧血：取決于出血的程度

發(fā)熱：低熱

氮質(zhì)血癥：BUNt

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血尿素氮、隱血試驗(yàn)、其他

特殊檢查：X線檢查、選擇性血管造影、放射性核素顯像、內(nèi)鏡、B超

咯血與嘔血的鑒別是什么

咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、消化性潰瘍、肝硬化、急性

肺炎、肺膿腫、肺癌、心糜爛出血性胃炎、膽道出血

臟病等等

出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯出嘔出，可為噴射狀

血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅

血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃?/p>

反應(yīng)堿性酸性

黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停

止后仍持續(xù)數(shù)日

出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰

8.消化道出血的急診處理

處理原則

1.監(jiān)測(cè)出血征象和生命體征，評(píng)估出血量、活動(dòng)性出血、病情程度和預(yù)后。

2.積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)止血，預(yù)防并發(fā)癥。

3.治療針對(duì)病因，防止再出血，及時(shí)專(zhuān)科

會(huì)診處置。

第六章急性百草枯中毒、急性滅鼠劑中毒與鎮(zhèn)靜安眠藥中毒

一、本章節(jié)的大綱要求：

1.了解急性滅鼠劑中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的病因與發(fā)病機(jī)制

2.熟悉急性百草枯中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的臨床表現(xiàn)與診斷

3.掌握急性滅鼠劑中毒的診斷與急診處理

4.掌握急性百草枯中毒、急性滅鼠劑中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的急診處理

1.急性百草枯中毒的臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重程度分型

?臨床表現(xiàn):消化系統(tǒng)：燒灼傷，中毒性肝病，肝功能異常

呼吸系統(tǒng)：肺損傷，肺出血，肺間質(zhì)纖維化

腎臟：肌酎、尿素氮增高，急性腎衰

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷，抽搐

皮膚、粘膜：水皰，潰瘍

其它：發(fā)熱，心肌損害

輕型中到重型?暴發(fā)型

攝入百草枯的攝入百草枯的攝入百草枯量

^tV20mgkg,量>2Omg/ks,>40mg/kg=

無(wú)臨床癥狀或部分患者可存?^日內(nèi)死于

僅有口腔貂膜活，但多數(shù)患多器官衰竭

糜爛、潰瘍,者2~3周內(nèi)死

可出現(xiàn)嘔吐、于肺功能衰竭

腹瀉

2.急性百草枯中毒的診斷、急診處理

診斷：有口服百草枯史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物檢測(cè)即能明確診斷。

尿液現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)若陰性可于攝入百草枯6小時(shí)后再次檢測(cè)。

血清百草枯檢測(cè)有助于判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后

急診處理百草枯無(wú)特效解毒劑,必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生

阻止毒物繼續(xù)吸收加速毒物排泄防止肺纖維化對(duì)癥與支持療法

3.急性滅鼠劑中毒的診斷與急診處理

滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點(diǎn)

清除毒物

接觸史

特效措施：維生素K.10~2Gbng靜注，每3~4

臨床表現(xiàn)：廣泛出血

遍鼠隆小時(shí)一次，24小時(shí)總堂120mg，療程一

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：出凝血時(shí)間和圈血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；

周

胃內(nèi)容物檢出覆鼠隆成分

輸新鮮全血

接觸史清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療

臨床表現(xiàn)：陣拿性驚厥、癡癇大發(fā)作保護(hù)心肌，禁用阿片類(lèi)藥物

毒鼠強(qiáng)

實(shí)隨室及輔助檢查：血、尿及胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強(qiáng)成分；抗驚厥治療：選用地西泮、茉巴比妥訥、V-

心電圖有心肌損傷改變羥基丁酸訥、二帝丙磺訥等藥物

接觸史清除毒物：石灰水洗胃

臨床表現(xiàn)：昏迷、抽播、心臟損害、呼吸和循環(huán)衰竭保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療

氟乙酰胺

實(shí)蛤室及輔助檢查：血、尿檸檬酸及晶體含St增高；胃內(nèi)容特效解毒藥：乙酰胺2.5~5.Qg肌注，每天3

物檢出氟乙酰胺；心電圖有心肌損傷改變次，療程5~7天

接觸史

臨床表現(xiàn)：嘔吐物有特殊蒜臭味，驚厥、昏迷，上消化道出清除毒物：硫酸洞洗胃

磷化鋅血禁用牛奶、蛋清、油類(lèi)或高脂食物

實(shí)始室及輔助檢查：血磷升高，血鈣降低；血、尿及胃內(nèi)容對(duì)癥治療

物中檢出磷化鋅及其代謝產(chǎn)物

4.鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的病因與發(fā)病機(jī)制

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的發(fā)生機(jī)制與臨床特點(diǎn)是什么？

臨床特點(diǎn)：（一）巴比妥類(lèi)中毒一次服用大劑量巴比妥類(lèi)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，癥

狀與劑量有關(guān)。1.輕度中毒嗜睡、情緒不穩(wěn)定、注意力不集中、記憶力減退、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)

音含糊不清、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫。2.重度中毒進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，由嗜睡到深昏迷。

呼吸抑制由呼吸淺而慢到呼吸停止。心血管功能由低血壓到休克。體溫下降常見(jiàn)。肌張力松

弛，腱反射消失。胃腸蠕動(dòng)減慢。皮膚可起大痕。長(zhǎng)期昏迷患者可并發(fā)肺炎、肺水腫、腦水

腫、腎衰竭而威脅生命。（二）苯二氮草類(lèi)中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較輕，主要癥狀是嗜睡、

頭暈、言語(yǔ)含糊不清、意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)。很少出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀如長(zhǎng)時(shí)間深度昏迷和呼吸

抑制等。如果出現(xiàn)，應(yīng)考慮同時(shí)服用了其他鎮(zhèn)靜催眠藥或酒等。（三）非巴比妥非苯二氮革

類(lèi)中毒其癥狀雖與巴比妥類(lèi)中毒相似。（四）吩噬嗪類(lèi)中毒最常見(jiàn)的為錐體外系反應(yīng)，臨床

表現(xiàn)有以下三類(lèi)：①震顫麻痹綜合征；②靜坐不能（akathisiah）；③急性肌張力障礙反應(yīng)。

5.鎮(zhèn)靜安眠藥中毒的臨床表現(xiàn)與診斷、急診處理

1.評(píng)估和維持重要器官功能

主要是維持呼吸、循環(huán)和腦功能。應(yīng)用納洛酮燈藥物促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)

2.清除毒物催吐洗胃導(dǎo)瀉腸道灌洗利尿血液凈化治療

3.特效解毒療法苯二氮卓類(lèi)中毒：氟馬西尼

巴比妥類(lèi)及吩唾嗪類(lèi)中毒：無(wú)特效解毒藥

第七章急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量與搖頭丸過(guò)量

一、本章節(jié)的大綱要求：

1.了解急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量的病因與中毒機(jī)制

2.熟悉急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過(guò)量、搖頭丸過(guò)量的臨床表現(xiàn)與診斷

3.掌握急性酒精中毒、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、搖頭丸過(guò)量的診斷與急診處理

1.急性酒精中毒機(jī)制：（了解）

抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：小劑量可解除Y-氨基丁酸（GABA）對(duì)腦的抑制，產(chǎn)生興奮效應(yīng);

隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和延腦中樞，引起共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷及呼吸

和循環(huán)衰竭

干擾代謝：乳酸增多、酮體蓄積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒。還可使糖異生受阻，引起低血糖

癥

2.急性酒精中毒的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷

臨床表現(xiàn)分三期：

興奮期：當(dāng)血酒精含量在大于500mg/l時(shí)，頭痛、欣快、興奮；健談、情緒不穩(wěn)定、自

負(fù)、有粗魯行為和攻擊行為，或沉沒(méi)、孤僻。，

共濟(jì)失調(diào)期：當(dāng)血酒精含量大于1500mg/l時(shí)，肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、行動(dòng)笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、

言語(yǔ)含糊不清、眼球震顫、視力模糊、復(fù)視、出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)。出現(xiàn)惡心、嘔吐和困

倦

昏迷期當(dāng)血酒精含量大于2500mg/l時(shí)，昏迷、昏睡、瞳孔散大、體溫降低

診斷和鑒另IJ診斷：1、有飲酒史，呼氣中有酒精氣味及酒精中毒表現(xiàn).

2、有條件測(cè)血清乙醇濃度。

3、血清電解質(zhì)及血糖（可低血鉀、低血鎂、低血鈣、低血糖）。肝

腎功能，血淀粉酶，動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄝp度代酸），心電圖、腹部平片等。有必要CT檢查。

診斷注意事項(xiàng)

①需檢查患者有無(wú)摔倒或碰撞致外傷，尤其是顱腦外傷致顱內(nèi)出血引起意識(shí)障礙

②下列情況需行顱腦CT檢查：經(jīng)治療意識(shí)未恢復(fù)或意識(shí)狀態(tài)改變；出現(xiàn)定位體

征；飲酒量與臨床表現(xiàn)不符；癲癇發(fā)作；有外傷史

③急性中毒主要與引起昏迷的疾病相鑒別，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、CO中毒、急性

腦血管病、糖尿病昏迷、顱腦外傷

④戒斷綜合征主要與精神病、癲癇、窒息性氣體中毒、低血糖等相鑒別

3.急性酒精中毒的急診處理

治療原則：1、將未吸收的酒精排