急性上消化道出血-護(hù)理查房

急性上消化道出血121組組員：林臻、嘉璐、張康欣、靳彩云、王艷急性上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽道的急性出血。其典型表現(xiàn)是嘔血和黑便。一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，是臨床上比較常見(jiàn)的一種急癥。需要緊急治療和處理。概念病因1：上消化道自身疾病：食管炎、食管癌、食管損傷；胃及十二指腸潰瘍、腫瘤、急性胃炎、胃黏膜脫垂、胃畸形血管破裂及空腸吻合口破裂等。2：門靜脈高壓：多見(jiàn)于肝硬化、門靜脈血栓形成、肝靜脈阻塞綜合癥等。3：鄰近組織病變：多見(jiàn)于膽管及膽囊結(jié)石、膽總管癌、胰腺癌、肝癌、動(dòng)脈瘤破裂血液進(jìn)入上消化道等。4：全身性疾?。簲⊙Y、白血病、血小板減少性紫癜、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。5：胃黏膜病變:各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性應(yīng)激性潰瘍和急性胃黏膜病變。臨床表現(xiàn)一般取決于出血的部位、出血量及速度。1.嘔血黑便（典型表現(xiàn)）一般情況下上消化道大出血后均有黑便，在幽門以上者常伴有嘔血。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見(jiàn)黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.急性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無(wú)癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無(wú)力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測(cè)不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.發(fā)熱多數(shù)病人在出血24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。4.氮質(zhì)血癥在出血數(shù)小時(shí)后血尿素氮即開始上升，約24~48小時(shí)可達(dá)高峰，出血停止后2~3天逐漸降至正常。5.貧血急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。診斷要點(diǎn)1：早期診斷與鑒別上消化道大量出血，早期即可出現(xiàn)嘔血、黑便、休克等表現(xiàn)，但也有少數(shù)病人，雖無(wú)嘔血和黑便，卻有周圍循環(huán)衰竭等征象。此刻，因根據(jù)病史結(jié)合體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查迅速與其他原因引起的休克，如宮外孕、脾破裂、急性出血壞死型胰腺炎、大動(dòng)脈瘤破裂等相鑒別，病人若出現(xiàn)黑便，也應(yīng)該注意是否為吞咽血液或口服藥物后引起的黑便；對(duì)僅有嘔血癥狀的病人，則應(yīng)與咯血相鑒別。分類出血量（ml）占總血量的比例%臨床指標(biāo)輕度出血<50010~15脈搏血壓基本正常，血紅蛋白無(wú)變化病人可有輕度頭暈中度出血500~100020脈搏可達(dá)100次/分左右，收縮壓<90mmHg,血紅蛋白測(cè)定在70~100g/L之間病人有頭暈、口渴、少尿等表現(xiàn)重度出血>1000>30脈搏>120次/分，收縮壓<80mmHg血紅蛋白<70g/L血細(xì)胞比容<30%，中心靜脈壓降低神情恍惚，四肢厥冷，少尿或無(wú)尿等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血量的估計(jì)3：出血量是否停止的判斷上消化道大出血經(jīng)過(guò)積極治療，可在短時(shí)間內(nèi)停止出血。因腸道內(nèi)積血需要經(jīng)過(guò)數(shù)日才能排盡，因此不能將黑便作為繼續(xù)出血的判斷依據(jù)。出現(xiàn)下列情況，則提示有再出血的可能：（1）胃管內(nèi)吸出血性液體（2）嘔血、黑便次數(shù)較頻，便血顏色轉(zhuǎn)紅，腸鳴音亢進(jìn)，說(shuō)明出血未止。（3）血尿素氮持續(xù)高于正常，說(shuō)明有出血未止的可能。（4）經(jīng)擴(kuò)充血容量后，循環(huán)功能未見(jiàn)改善。（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高，說(shuō)明出血未止。（6）門脈高壓有脾大的病人，出血后脾臟縮小。若持續(xù)脾大常提示出血未停止。急救措施（一）補(bǔ)充血容量立即用大號(hào)針頭進(jìn)行靜脈輸液，測(cè)量中心靜脈壓，必要時(shí)可做靜脈切開。溶液應(yīng)選用生理鹽水、右旋糖酐及其他代血漿，盡快配血輸血，輸血量應(yīng)接近出血量，肝硬化病人應(yīng)選用新鮮血。（二）止血

1.藥物止血

消化性潰瘍和急性胃粘膜損害引起出血，應(yīng)用奧美拉唑40mg靜注，1-2次/日；西米替丁400mg靜注或入壺，每6小時(shí)一次。食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常規(guī)用血管加壓素10U加入5％葡萄糖液200ml中緩慢靜注，以降低門靜脈壓。或應(yīng)用生長(zhǎng)抑素100微克緩慢靜脈滴注。還可用去甲腎上腺素8mg加入冷生理鹽水100ml中分次口服，或胃管注入；也可用凝血酶800—2000U口服，每4小時(shí)一次，均可取得療效。2.內(nèi)鏡下止血法

食管胃底靜脈曲張破裂出血者，經(jīng)藥物治療大出血基本控制，病人基本情況穩(wěn)定，可在急診內(nèi)鏡檢查的同時(shí)，將硬化劑注入曲張的靜脈以止血。消化性潰瘍出血約80％不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分持續(xù)出血的病人可內(nèi)鏡直視下經(jīng)高頻電灼、激光、熱探頭等方法止血。3.三腔氣囊壓迫止血

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。注意置管24小時(shí)后應(yīng)放出氣囊內(nèi)氣體，以防由于壓迫過(guò)久導(dǎo)致粘膜糜爛，必要時(shí)可再向氣囊內(nèi)充氣；出血停止后24小時(shí)可放出氣囊內(nèi)氣體，如24小時(shí)未見(jiàn)出血可考慮拔管。4.介入治療嚴(yán)重消化道出血無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療又不能耐受手術(shù)者可在選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶同時(shí)進(jìn)行血管栓塞。（三）手術(shù)

對(duì)惡性腫瘤大出血或無(wú)法控制的動(dòng)脈出血等可急診手術(shù)治療。護(hù)理要點(diǎn)1、絕對(duì)臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)。休克病人應(yīng)注意保暖。2、密切觀察生命體征，如血壓、脈搏、呼吸、神智、尿量的變化，以及嘔血量、顏色等情況，詳細(xì)記錄出入量。3、建立靜脈通路，輸液速度在早期宜快，帶休克糾正后可稍慢；補(bǔ)液總量應(yīng)根據(jù)出血量來(lái)調(diào)節(jié)。4、靜滴垂體后葉素止血時(shí)，滴速不宜過(guò)快，以防引起心律失常及其他不良反應(yīng)。5、使用三腔氣囊管止血時(shí)，應(yīng)密切觀察氣囊壓力，及時(shí)補(bǔ)氣和定時(shí)放氣，防