先心病介入治療之超聲

先天性心臟病介入治療中

超聲方法的選擇

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科許迪先天性心臟病的介入治療中超聲心動(dòng)圖有著其不可替代的重要作用應(yīng)用價(jià)值體現(xiàn)在：術(shù)前病例篩選術(shù)中封堵器放置的引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)術(shù)后評(píng)價(jià)植入裝置與功能狀況如何選擇、應(yīng)用超聲檢查方法？超聲心動(dòng)圖檢查方法

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）三維超聲心動(dòng)圖（3DE）——三維重建、實(shí)時(shí)三維（RT-3DE）ASD檢查方法常用切面成人：心尖四腔切面、大血管短軸切面兒童：劍下雙房心切面、劍下四腔切面、心尖四腔切面及低位胸骨旁四腔切面檢查內(nèi)容術(shù)前ASD大?。荷舷聫?、前后徑ASD殘緣：距周?chē)昴ぜ办o脈入口的距離（距SVC、IVC、MV、PV、CS的距離，測(cè)量房間隔長(zhǎng)徑）術(shù)中測(cè)量的ASD最大伸展徑引導(dǎo)封堵器送至ASD輸送到位，引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)封堵器的釋放。觀察封堵器與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系術(shù)后觀察封堵器的位置、周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無(wú)殘余分流

VSD檢查方法常用切面胸骨旁長(zhǎng)軸切面、胸骨旁（心尖）四（五）腔切面、大血管短軸切面檢查內(nèi)容術(shù)前VSD大小VSD殘緣：距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離與周?chē)昴さ年P(guān)系：主動(dòng)脈瓣、三尖瓣主動(dòng)脈瓣的狀況：脫垂、反流術(shù)中引導(dǎo)傳送系統(tǒng)、封堵器到位，引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)封堵器的釋放。觀察封堵器與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系術(shù)后觀察封堵器的位置、周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無(wú)殘余分流優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便、患者易接受透聲窗良好、中央型ASD、殘緣硬者缺陷遠(yuǎn)場(chǎng)結(jié)構(gòu)顯示不清、對(duì)ASD大小的確定有誤差對(duì)殘緣的估測(cè)有時(shí)不準(zhǔn)，影響封堵器大小的選擇殘緣較軟或較短時(shí)，封堵器是否夾住殘緣，較難判斷……超聲心動(dòng)圖檢查方法

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）三維超聲心動(dòng)圖（3DE）ASD檢查方法常用切面大血管短軸切面、心尖四腔切面、二心房及腔靜脈長(zhǎng)軸切面。LARASVCLARAAO檢查內(nèi)容術(shù)前ASD大?。荷舷聫?、前后徑ASD殘緣：距周?chē)昴ぜ办o脈入口的距離（距SVC、IVC、MV、PV、CS的距離，測(cè)量房間隔長(zhǎng)徑）術(shù)中測(cè)量的ASD最大伸展徑引導(dǎo)封堵器送至ASD輸送到位，引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)封堵器的釋放。觀察封堵器與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系術(shù)后觀察封堵器的位置、周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無(wú)殘余分流

VSD的檢查方法常用切面五腔心切面、四腔心切面、大血管短軸切面檢查內(nèi)容術(shù)前VSD大小VSD殘緣：距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離與周?chē)昴さ年P(guān)系：主動(dòng)脈瓣、三尖瓣主動(dòng)脈瓣的狀況：脫垂、反流術(shù)中引導(dǎo)傳送系統(tǒng)、封堵器到位，引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)封堵器的釋放。觀察封堵器與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系術(shù)后觀察封堵器的位置、周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無(wú)殘余分流優(yōu)點(diǎn)缺損、殘緣顯示清晰封堵器與殘緣的關(guān)系、位置明確……缺陷咽喉部不適，有一定的痛苦兒童有治療風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）三維超聲心動(dòng)圖（3DE）10French/3.3mm90cmlength探頭頻率5-10MHz

心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）主要用于術(shù)中優(yōu)點(diǎn)圖像清晰避免了不良透聲窗的干擾無(wú)類(lèi)似TEE的痛苦減少操作者的X線(xiàn)曝光量不足良好的切面來(lái)自于經(jīng)驗(yàn)可能與封堵操作相互影響導(dǎo)管價(jià)格貴經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）三維超聲心動(dòng)圖（3DE）動(dòng)態(tài)三維重建實(shí)時(shí)三維（RT-3DE）二維超聲圖像采集重建方法原始圖像的獲?。ú蓸樱┤S重建三維圖像剖切分割與理解三維圖像的顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)的顯示TEE或TTO顯示ASD，并以此為初始切面，每隔3°于呼氣末獲取61幅二維圖像，存入可讀寫(xiě)光盤(pán)。應(yīng)用TOMTECECHOVIEW進(jìn)行三維重建，顯示ASD的全貌及其與周?chē)M織的解剖關(guān)系?？梢灾庇^地動(dòng)態(tài)顯示ASD的大小及其形態(tài)隨心動(dòng)周期的變化，立體顯示ASD與周?chē)M織的空間關(guān)系，有利于ASD最大直徑的測(cè)量及封堵裝置的選擇。容積測(cè)定局限性動(dòng)態(tài)三維非實(shí)時(shí)：在二維圖像采集后，需脫機(jī)在三維工作站上進(jìn)行三維重建，僅可用于術(shù)前和術(shù)后檢查，無(wú)法在間隔封堵治療過(guò)程中進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)重建的三維圖像受分辨率、灰界閾值、圖像壓縮等因素的影響較大，尤其是采樣時(shí)對(duì)圖像中心重合性要求甚高，否則將導(dǎo)致三維重建的失敗。影響三維重建成功率。耗時(shí)長(zhǎng)，重復(fù)性差。從二維圖像采集→三維圖像采集平均20min以上實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖實(shí)時(shí)三維三維聲學(xué)放大完整的容積顯示

即刻實(shí)時(shí)三維顯示聚焦于特定區(qū)域的實(shí)時(shí)觀察,如瓣膜、間隔等…以心電觸發(fā)的模式將所有的結(jié)構(gòu)組成一個(gè)更完整的容積

超聲心動(dòng)圖術(shù)前病人的選擇

ASD病人篩選ASD封堵的適應(yīng)證繼發(fā)孔型ASD

左向右分流缺損直徑TTE＜30mm，TEE＜34mm

缺損邊緣至CS、MV、SVC、IVC、PV的距離≥5mm

房間隔直徑大于所選用的封堵器＋14mm

不伴肺靜脈異位引流。卵圓孔未閉（PFO）有腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作史者作為尋找PFO的線(xiàn)索ASD封堵的禁忌證原發(fā)孔型ASD繼發(fā)孔型ASD中靜脈竇型合并其它必須手術(shù)矯治的畸形重度肺高壓、心房水平右向左分流下腔靜脈血栓形成或盆腔靜脈血栓形成、感染、心腔內(nèi)血栓形成等超聲方法選擇：采用TTE或TEE進(jìn)行病例篩選經(jīng)胸檢查透聲窗差者，大房缺（＞25mm）時(shí)，或部分殘緣顯示不清時(shí)必須行TEE檢查有條件三維重建或?qū)崟r(shí)三維VSD病人篩選封堵適應(yīng)證缺損不宜過(guò)大，缺損應(yīng)小于15mm；VSD距主動(dòng)脈瓣環(huán)的殘緣應(yīng)＞1mm；無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂，主動(dòng)脈瓣舒張期反流或僅輕度反流，右冠瓣的脫垂?？商崾綱SD距主動(dòng)脈瓣環(huán)無(wú)殘緣；伴室間隔膜部瘤形成時(shí)，瘤體不應(yīng)影響右心室流出道（導(dǎo)致右心室流出道狹窄）。超聲方法選擇采用TTE進(jìn)行病例篩選TEE檢查僅用于經(jīng)胸檢查透聲窗差者、VSD與主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣環(huán)關(guān)系不清者有條件行實(shí)時(shí)三維超聲檢查超聲心動(dòng)圖術(shù)中封堵器放置的引導(dǎo)監(jiān)測(cè)

ASD封堵的引導(dǎo)監(jiān)測(cè)

引導(dǎo)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容球囊過(guò)隔后，測(cè)量的ASD最大伸展徑引導(dǎo)封堵器送至ASD輸送到位，引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)封堵器的釋放。觀察封堵器與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，及有無(wú)對(duì)其產(chǎn)生影響。

超聲檢查方法選擇TTE：用于ASD較小，中央型，兒童TEE：用于ASD較大，間隔殘緣較短和（或）殘緣較軟者ICE：有條件者RT-3DE：有條件者LARASVCIVCBLARAAoACDABVSD封堵的引導(dǎo)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容引導(dǎo)輸送鞘、封堵器送至左心室，引導(dǎo)、監(jiān)測(cè)封堵器的釋放。觀察封堵器與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，及有無(wú)對(duì)其產(chǎn)生影響。超聲檢查方法選擇TTE：用于絕大多數(shù)可行VSD封堵治療的患者TEE：僅用于經(jīng)胸檢查透聲窗差者、VSD與主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣環(huán)關(guān)系不清者I