中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2023

最新：中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南2023

摘要

為進(jìn)一步規(guī)范中國肺癌的防治措施、提高肺癌的診療水平、改善患者的預(yù)

后、為各級臨床醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分

會組織呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，經(jīng)

過共識會議制訂了《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2023版）1本指南

2023版更新內(nèi)容包括在篩查部分刪除了根據(jù)高加索人群流行病學(xué)調(diào)杳所

確定的肺癌高危人群特征（長期重度吸煙），保留基于中國人群流調(diào)確認(rèn)

的肺癌高危人群特征，并建議篩杳機(jī)構(gòu)通過完整的說明及介紹使篩查人群

充分了解肺癌篩杳的益處和局限性。病理部分在組織標(biāo)本診斷原則中增加

了四種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（典型類癌、不典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、

小細(xì)胞肺癌）的病理特點。在外科部分，根據(jù)幾項臨床研究的結(jié)果

（CALGB140503.JCOG0802.JCOG1211），提出了對于部分外周型病

灶可有更多的術(shù)式選擇。在內(nèi)科部分，更新內(nèi)容包括免疫新輔助使得早中

期非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后大幅改善。在中晚期非小細(xì)胞肺癌的治療中，

放化療后的免疫鞏固有了更多的選擇，晚期非小細(xì)胞肺癌常見的敏感突變

基因如表皮生長因子受體（EGFR）突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合

和少見靶點如MET夕卜顯子14跳變、RET融合、ROS1融合、NTRK融合

等都有相應(yīng)的藥物相繼獲批，使得醫(yī)生和患者有了更多的選擇。此外，多

個免疫檢查點抑制劑在晚期非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌的治療中相繼獲

批并寫入指南，使得晚期肺癌患者的生存進(jìn)一步得到了提高。本指南以國

家批準(zhǔn)的應(yīng)用指征為原則，以國內(nèi)實際可應(yīng)用的藥品為基礎(chǔ)，結(jié)合國際指

南推薦意見和中國臨床實踐現(xiàn)狀，整合近年來肺癌篩杳、診斷、病理、基

因檢測、免疫分子標(biāo)志物檢測和治療手段以及隨訪等診治方面的最新循證

醫(yī)學(xué)證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)師、影像、檢驗、康復(fù)等專業(yè)人員提供合理的推

薦建議。

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是我國及世界各國發(fā)病率和死亡率較高的惡

性腫瘤之一[1]o2022年中國的所有惡性腫瘤新發(fā)病例中肺癌排名第1

位,占18.06%,而肺癌死亡人數(shù)占中國惡，的中瘤死亡總數(shù)的23.9%,同

樣排名第1位[21早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就

診時已屬晚期，晚期肺癌患者整體5年生存率在20%左右[31

為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預(yù)后、為

各級醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會組織呼吸內(nèi)科、

腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，結(jié)合國際指南和中國

國情，整合近年來肺癌診治新進(jìn)展，制訂了《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指

南（2023版）》,旨在為各級臨床醫(yī)師提供肺癌篩意、診斷、病理、治療

和隨訪等方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)性建議。

第一部分：肺癌的篩查

多年來國內(nèi)外一直致力于通過篩意來實現(xiàn)肺癌的早診早治，并最終降低肺

癌相關(guān)死亡率。2011年美國國家肺癌篩杳試驗的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示,

與X線攝影相比，采用低劑量CT（low-dosecomputedtomography,

LDCT）對肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌死亡率下降20%［4歐美多

家權(quán)威醫(yī)學(xué)組織的肺癌篩查指南均推薦在高危人群中采用LDCT進(jìn)行肺癌

篩杳［5-7L近年來，我國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展或擬開展LDCT肺

癌篩杳，但國內(nèi)對肺癌LDCT篩查的認(rèn)識和診療水平存在較大差異。與西

方國家相比，我國的肺癌發(fā)病危險因素更為復(fù)雜，除吸煙外，在二手煙、

環(huán)境油煙等綜合因素的影響下，我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠(yuǎn)高

于西方人群［8］，因此，在肺癌篩杳的具體實踐中必須考慮到東西方差異。

基于我國的肺癌篩杳實踐和既往的國內(nèi)外篩杳指南，本指南制定了如下參

考意見。

一、篩查人群的選擇

（-）年齡段（2A類推薦證據(jù)）

本指南推薦在245歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯

示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加［9］,因此，推

薦肺癌篩杳的起始年齡為45歲。

（二）肺癌的危險因素（2A類推薦證據(jù)）

肺癌篩杳的獲益隨著肺癌發(fā)病風(fēng)險的增加而增加，對高危人群進(jìn)行篩查是

目前國內(nèi)外專家的共識。本指南對于高危人群的選擇充分考慮了除年齡外

的肺癌危險因素，結(jié)合中國肺癌的發(fā)病特點，推薦在符合年齡段的基礎(chǔ)上，

含有下列危險因素之一的人群進(jìn)行肺癌篩杳。

1.吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。吸煙人群的肺癌發(fā)病及死亡風(fēng)

險高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)病和死亡風(fēng)險亦顯著升高［10］,

同時，吸煙劑量和肺癌發(fā)病風(fēng)險呈線性正相關(guān)趨勢［11］o起始吸煙年齡

越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長引發(fā)肺癌的相對危險度越大。建議

吸煙量220包年的人群進(jìn)行肺癌篩杳。吸煙與鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌

(smallcelllungcancer,SCLC)的關(guān)系相對更為密切［12］,鱗狀細(xì)胞

癌和SCLC常呈中央型生長，因此，重度吸煙人群若條件允許可進(jìn)行熒光

支氣管鏡篩杳，同時開展戒煙宣傳教育。

2.二手煙或環(huán)境油煙吸入史:亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)生率顯著高

于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境油煙暴露有關(guān)。

薈萃分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)生風(fēng)險［131炒炸等烹飪方

式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國非吸煙女性罹患肺癌

的重要危險因素之一［14-16J,

3.職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氨［17］、碑［18］鍍［191銘［201

鎘［21］及其化合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加

肺癌的發(fā)病風(fēng)險［221另外，二氧化硅［23］和煤煙［24］也是明確的

肺癌致癌物。

4.個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異常基因突變，基因突

變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險［25］?對于肺癌基因篩查的研究仍在進(jìn)行中［261

5.一二級親屬肺癌家族史:一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌的風(fēng)險明

顯升高［271有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位點［281

6.慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病［291肺結(jié)核［30］和肺纖維化

［31］等慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢

性炎癥及其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌［32L

二、篩查技術(shù)

（-）LDCT（1類推薦證據(jù)）

目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩杳。國內(nèi)外多

項研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT可顯著提高肺癌的檢出率并降低

肺癌相關(guān)死亡率，具有較高的靈敏度和特異度［33-35L本指南推薦采用

LDCT進(jìn)行肺癌篩杳。

（二）其他技術(shù)（3類推薦證據(jù)）

對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進(jìn)一步檢杳。對于重度吸煙的患

者，條件允許的情況下，可行熒光支氣管鏡檢查［36］?人工智能輔助技

術(shù)可降低CT影像讀片的壓力，并在一定程度上提高肺部結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確

性［371通過外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞、外泌體、自身抗體、腫瘤游離DNA、

微小RNA（microRNA）等手段進(jìn)行肺癌篩杳的方法仍在探索中。輔助檢

測手段和LDCT篩杳的聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上提高篩查的效果［38-411

三、篩杳頻率（2A類推薦證據(jù)）

建議肺癌篩查的間隔時間為1年，不推薦間隔時間＞2年的篩杳模式。年

度篩直結(jié)果正常的，建議每1~2年繼續(xù)篩查。

四、篩查組織人員（1類推薦證據(jù)）

實施肺癌篩杳的關(guān)鍵是必須有多學(xué)科專家共同協(xié)作的團(tuán)隊［42］,推薦進(jìn)

行肺癌篩杳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在內(nèi)的

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊。

五、篩杳CT質(zhì)控和閱片測量要求（2B類推薦證據(jù)）

（-）CT質(zhì)量控制

建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用16排及以上的多排螺旋CT進(jìn)行LDCT肺癌篩

查。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈

角。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512x512,管電壓100~120kVp,管電流

<40mAs。掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算法或標(biāo)準(zhǔn)算法行薄層重建,建議重建

層厚為0.6257.25mm,層間有20%~30%重疊。肺結(jié)節(jié)的檢測建議將

薄層圖像進(jìn)行三維重建，采用最大密度投影重建，有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。

(二)閱片要求

建議使用醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(digitalimagingandcommunications

inmedicine,DICOM)格式在工作站或影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture

archivingandcommunicationsystem,PACS)進(jìn)行閱片，采用肺窗(窗

寬1500~1600HU，窗位-650~-600HU取縱隔窗窗寬350~380HU,

窗位25~40HU)分別進(jìn)行閱片。建議采用多平面重組及最大密度投影閱

片，多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。與既往檢杳進(jìn)行對比時建議采用圖

像對比而非報告，這對評估結(jié)節(jié)具體的大小、形態(tài)和密度變化十分重要。

(三)測量要求

(1)測量方式：<10rnm的結(jié)節(jié)直徑由整體結(jié)節(jié)長短軸直徑的平均值表

示，210mm的結(jié)節(jié)需要分別測量記錄長短徑。(2)測量值的單位：測量

結(jié)果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)(四舍五入法)?(3)隨訪對比：

判斷結(jié)節(jié)的階段性生長應(yīng)使用目前及前次的CT掃描進(jìn)行對比，但評估結(jié)

節(jié)的長期生長時，推薦與既往的CT掃描進(jìn)行對比。

六、篩杳結(jié)果管理(2A類推薦證據(jù))

(-)基線篩杳結(jié)果管理建議

(1)篩杳發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢杳,如支氣管鏡

檢杳結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會

診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度高分辨率CT(highresolution

computedtomography,HRCT)篩杳。(2)無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出

(陰性結(jié)果)，或檢出的非實性結(jié)節(jié)平均長徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實

性結(jié)節(jié)的實性成分平均長徑＜5mm,建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。(3)

檢出的非實性結(jié)節(jié)平均長徑28mm,或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成

分平均長徑25mm,如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗感染治療或隨訪后復(fù)

直HRCT.如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩直;如結(jié)節(jié)部分吸

收，3個月后復(fù)查HRCT;如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT

篩杳；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。對于

高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行臨床診療。

(二)年度篩查結(jié)果管理建議

(1)篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢杳，如支氣

管鏡結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建議多學(xué)科會

診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩查。(2)如篩查結(jié)果為

陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年度LDCT篩杳。(3)如上年

度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床診療。(4)檢出新發(fā)非鈣

化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑＜5mm,建議6個月后復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)未

增大，建議進(jìn)入下年度篩杳；如增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨

床治療或進(jìn)入下年度篩杳。如結(jié)節(jié)平均長徑25mm,建議抗感染治療或

隨訪，3個月后復(fù)杳HRCT,如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩杳；如

結(jié)節(jié)部分吸收，6個月后復(fù)查HRCT,如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入

下年度篩意；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。

(三)多發(fā)結(jié)節(jié)的管理

對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，且每個結(jié)節(jié)

應(yīng)獨立進(jìn)行評估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對于高度懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考

慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可對多個病灶進(jìn)行病理學(xué)評估。對

于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確

定治療方案。

(四)假陽性與過度診斷

盡管肺癌篩查可降低肺癌死亡率，但篩查仍存在一些潛在的危害，如假陽

性結(jié)果，可導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢杳，并進(jìn)一步導(dǎo)致過度診斷和過度治療

尤其版肺腫瘤組織學(xué)分型已將原位腺癌

［43］02021WHO

(adenocarcinomainsitu,AIS)和肺不典型腺瘤樣增生(atypical

adenomatoushyperplasia,AAH)歸入腺樣前體病變，因此對于篩杳

發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的處理更應(yīng)謹(jǐn)慎［44］因此，建議篩查機(jī)構(gòu)通過完整的說

明及介紹使篩杳人群充分了解肺癌篩杳的益處、局限性和潛在的危害。

(五)參與度與依從性

肺癌篩直中，高危人群的參與度與依從性是保證篩杳順利實施的重要因素,

近年來越來越被重視。建議通過患教及科普等形式提高社區(qū)居民對篩查的

認(rèn)識，以保證較高的篩杳參與度與依從性［45-47L

(六)戒煙建議

在肺癌篩意中建議開展戒煙宣傳教育，對每位吸煙的篩杳對象都應(yīng)建議戒

煙，必要時可建議戒煙門診就診，以提供相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)及藥物治療。同

時，告知篩查不應(yīng)被視為戒煙的替代措施。

第二部分：肺癌的診斷

一、肺癌的臨床表現(xiàn)

中央勖市癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘

鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合征、膈肌麻

痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可因轉(zhuǎn)移部位不同

而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀，隨著病

情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀。少數(shù)肺癌患者可出

現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征，又稱副癌綜

合征，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器相關(guān)癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激素分泌

異常綜合征、異位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)異常等。

二、肺癌的輔助影像學(xué)檢杳

肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢杳目的，合理、有效地選擇一種或

多種影像學(xué)檢杳方法。

肺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法主要包括X線攝影、CT、MRI、正電子發(fā)射計

算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography-computed

tomography,PET-CT\超聲、核素顯像等方法。影像學(xué)檢查主要用于

肺癌診斷、分期、療效監(jiān)測、再分期及預(yù)后評估等。

（一）胸部X線攝影

胸部X線攝影是胸部的基本檢杳方法，通常包括胸部正、側(cè)位片。發(fā)現(xiàn)胸

部X線影像異常時，應(yīng)有針對性地選擇進(jìn)一步的影像檢杳方法。雖然X線

攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率低于CT,目前多用于入院常規(guī)檢

查或胸部術(shù)后復(fù)杳等。

（二）胸部CT

胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的部位和累及范圍，

是目前肺癌診斷、分期、療效評價和隨診的主要影像學(xué)檢查手段［48L

CT檢杳的優(yōu)勢:（1）密度分辨率高，可檢出長徑僅2mm以上的微小結(jié)

節(jié)及胸部X線攝影時隱秘或重疊區(qū)部位（如心影后、橫膈上、縱隔旁、鎖

骨及肋骨投影區(qū)下）的病灶；（2）容積采集，通過CT,特別是HRCT薄

層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對良惡性腫瘤有鑒別意義的影像學(xué)

特征，也有助于精準(zhǔn)隨訪；（3）對比劑增強(qiáng)檢杳可提供功能信息和全面評

估。使用對比劑除了可提高病灶的定性能力、顯示實性病灶的血供情況,

還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺門及縱隔有無增大淋巴結(jié)，對做出更準(zhǔn)確的

肺癌臨床分期和療效評價、判斷手術(shù)切除的可能性等有重要意義。

（三）MRI檢查

MRI一般不用于肺癌的常規(guī)檢杳，但可選擇性用于以下情況：判斷胸壁或

縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系，長徑＞8mm疑

難實的市結(jié)節(jié)的鑒別診斷等。MRI檢查在肺癌精準(zhǔn)療效評價中有重要潛在

價值。另外，推薦使用增強(qiáng)MRI檢查判定有無腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)移。

（四）PET-CT檢杳

PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術(shù)評估、放療靶區(qū)勾畫（尤其合

并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時X療效和預(yù)后評估的最佳方法之一。

PET-CT對于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度相對較差，必要時需與腦部增強(qiáng)

MRI聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有條件者進(jìn)行PET-CT檢杳［49-501

（五）超聲檢杳

超聲檢置一般不用于肺癌的常規(guī)檢杳，常用于檢杳腹部臟器及淺表淋巴結(jié)

有無異常，對淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變可進(jìn)行超聲引

導(dǎo)下穿刺活檢，還可用于檢直有無胸腔積液及心包積液，并可進(jìn)行超聲定

位抽取積液。

（六）骨掃描

骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢杳，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式。當(dāng)骨掃

描檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移時，可行MRI檢杳等進(jìn)一步確認(rèn)。

對肺癌患者進(jìn)行分期診斷時，有條件者可進(jìn)行PET-CT和頭部增強(qiáng)MRI

檢杳，亦可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)CT或超聲（檢置范

圍需包括鎖骨上淋巴結(jié)、頭部增強(qiáng)CT或MRI、全身骨掃描檢直。

三、獲取肺癌細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢杳技術(shù)

獲取病理學(xué)標(biāo)本時，若條件允許，除細(xì)胞學(xué)取材外，建議盡可能獲取組織

標(biāo)本，除用于診斷外，還可以進(jìn)行基因檢測。

（-）痰液細(xì)胞學(xué)檢查

痰液細(xì)胞學(xué)檢杳是診斷中央型肺癌最簡單方便的無創(chuàng)診斷方法之一，但有

一定的假陽性和假陰性可能，且分型較為困難。

（二）胸腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢杳,以明確病理和進(jìn)行肺癌分

期。胸腔積液離心沉淀的細(xì)胞塊行石蠟包埋、切片和染色，可提高病理陽

性診斷率。對位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜腔積液亦可行穿刺獲取病理證據(jù)。

（三）淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢杳

對于肺部占位懷疑肺癌者，如發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結(jié)腫大，可進(jìn)

行活檢以獲得病理學(xué)診斷。

（四）經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)

在CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍型肺癌的首選方法之一。

（五）支氣管鏡檢杳

支氣管鏡檢杳是肺癌的主要診斷工具之一。支氣管鏡可進(jìn)入4~5級支氣管,

幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜，并通過活檢、刷檢以及灌洗等方

式進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)取材，活檢、刷檢以及灌洗聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出

率。常規(guī)支氣管鏡檢杳的不足主要包括：（1）檢杳范圍有限，對于外周2/3

的呼吸道無法進(jìn)行肉眼觀察；（2）對于支氣管腔外病變及淋巴結(jié)等無法直

接觀察；（3）對于呼吸道黏膜上皮異型細(xì)胞增生及原位癌的診斷率不高。

熒光支氣管鏡是利用腫瘤組織的自體熒光特性有別于正常組織這一原理

開發(fā)出的氣管鏡檢杳技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡檢杳可明顯提高對上皮細(xì)胞癌

變和浸潤性^癌的診斷。對于常規(guī)支氣管鏡無法觀察到的病灶，可根據(jù)病

灶的部位和不同單位的具體條件，通過細(xì)或超細(xì)支氣管鏡、X線透視、徑

向超聲探頭、電磁導(dǎo)航支氣管鏡等引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)以獲得病理結(jié)果。

（六）經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（transbronchialneedleaspiration,TBNA）

和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial

ultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA)

傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部病灶CT定位操作，對術(shù)者技術(shù)要求較高，不作為常

規(guī)推薦的檢杳方法，有條件的醫(yī)院可開展。EBUS-TBNA可在超聲引導(dǎo)下

實時行胸內(nèi)病灶及縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶穿刺，更具安全性和可靠性，

建議有條件的醫(yī)院積極開展。當(dāng)臨床醫(yī)師懷疑縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而其

他分期手段難以確定時，推薦采用EBUS-TBNA等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴

結(jié)狀態(tài)。

(七)縱隔鏡檢杳

縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結(jié)腫大的良惡性疾病的有效方法,

也是評估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風(fēng)險相對較大。

(A)胸腔鏡

內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。外科胸腔鏡可

有效地獲取病變肺組織，對于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)等檢查方法無

法取得病理標(biāo)本的肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，通過胸腔鏡下病灶切

除，即可明確診斷。對考慮為中晚期肺癌的患者，在其他檢杳方法無法明

確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡行肺內(nèi)病灶、胸膜活組織檢杳，為制

定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

四、肺癌的血清學(xué)實驗室檢杳

血清學(xué)檢杳有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測。

目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原(carcinomaembryonic

antigen,CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase,

NSE\細(xì)胞角蛋白19片段抗原cytokeratin19fragmentantigen21-1,

CYFRA21-1)、胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasingpeptide,

ProGRP)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen,

SCCA)等。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異

度。

肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢杳。雖然肺癌血清腫瘤標(biāo)志物

的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。因此，檢

測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷并預(yù)測肺癌病

理類型。腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，推薦在首次診斷

及開始治療前行腫瘤標(biāo)志物檢測了解其基線水平，監(jiān)測治療后動態(tài)變化可

在腫瘤的療效和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用。在對腫瘤患者長期監(jiān)測過程中，

改變腫瘤標(biāo)志物檢測方法可導(dǎo)致結(jié)果差異，因此，不同檢測方法的腫瘤標(biāo)

志物結(jié)果不宜直接比較。注意排除飲食、藥物、合并疾病等其他因素對檢

測結(jié)果的影響。對于影像學(xué)檢杳無明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而僅僅腫瘤標(biāo)志物

持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，需密切

隨訪。

(—)SCLC

NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及

神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時，NSE可以輔助支持

SCLC的診斷［51-52］;溶血會顯著影響NSE檢測結(jié)果，應(yīng)在60min內(nèi)

與紅細(xì)胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標(biāo)志物對SCLC診

斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈正相關(guān)，有助于鑒別SCLC

和良陽市部疾病［53-54LProGRP濃度升高也會出現(xiàn)在腎功能不全的患

者中，其水平與血清肌酊有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平升高而與患者臨床

癥狀不相符時，應(yīng)首先評估患者的血清肌酊水平［551

(二)非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷

在肺腺癌和非神經(jīng)內(nèi)分泌大細(xì)胞肺癌中升高最為明顯，且靈

NSCLC0CEA

敏度較高。但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)

合檢測CYFRA21-1和CEA可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度

［56-571長期吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也

是NSCLC的敏感指標(biāo)之一，應(yīng)注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的

患者中CYFRA21-1可能會出現(xiàn)假性升高。SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗

狀細(xì)胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)診斷［58L然而，單一的標(biāo)

志物并不能鑒別SCLC和NSCLC。約10%的NSCLC對神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物

中至少1種存在免疫反血59］?若聯(lián)合檢測NSE、ProGRP、CYFRA21-1、

CEA和SCCA等指標(biāo)，可提高鑒別準(zhǔn)確率。

第三部分：肺癌的病理學(xué)評估

一、病理學(xué)亞型

（-）病理學(xué)評估

病理學(xué)評估的目的在于明確病變性質(zhì)并為臨床病理分期提供相關(guān)信息，同

時還包括分子檢測標(biāo)本的質(zhì)量控制。病理學(xué)評估標(biāo)本類型包括活檢標(biāo)本、

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本及擬進(jìn)行分子檢測的其他標(biāo)本［60L

1.活檢標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：（1）依據(jù)2021年版WHO分類準(zhǔn)確診斷

［61-62］，病理診斷同時盡可能保留足夠標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)和免疫治療

相關(guān)檢測（1類推薦證據(jù)\（2）治療后疾病進(jìn)展的患者再次活檢時，在明

確組織類型前提下，根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理檢測（2A類推薦證

據(jù)）。（3）爭取明確組織亞型，當(dāng)標(biāo)本無明顯分化或表型特征時才可診斷

非小細(xì)胞癌非特指型（non-smallcellcarcinoma-nototherwise

specified,NSCC-NOS;2A類推薦證據(jù)\（4）對于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本,盡可

能同時制作細(xì)胞蠟塊（2B類推薦證據(jù)X

2.手術(shù)切除標(biāo)本：手術(shù)切除標(biāo)本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類型、腫瘤分

期、分子病理檢測和預(yù)后相關(guān)信息，包括腫瘤大小、周圍組織侵犯情況、

手術(shù)切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等（2A類推薦證據(jù)H1）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及部位

需要在報告內(nèi)詳細(xì)標(biāo)明，原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋巴結(jié)應(yīng)診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

（2）可疑胸膜侵犯時應(yīng)使用彈力纖維特殊染色進(jìn)一步證實；（3）氣腔內(nèi)

播散（spreadthroughairspaces,STAS）建議在報告中注明（2B類推

薦證據(jù)）；（4）對腫瘤大小以及腫瘤與手術(shù)切緣、周圍組織等的距離應(yīng)當(dāng)

進(jìn)行準(zhǔn)確測量，測量精度為mm;（5）對于肺內(nèi)多發(fā)病灶，建議按照國際

分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的方法評估各病灶的關(guān)系。

3.新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本病理評估[63-64]:NSCLC采用新輔

助治療（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，單藥

或者聯(lián)合給藥），病理學(xué)評估能夠較準(zhǔn)確反映臨床療效，是新輔助治療后

療效評估的重要方法。對所有帶瘤床的切片采用半定量評估方法綜合評估

瘤床內(nèi)的主要成分百分比，目前推薦評估3種主要成分，包括殘存活腫瘤

細(xì)胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變），3種成分之和為百

分之百。主要病理緩解（majorpathologicresponse,MPR）是指新輔

助治療后腫瘤床內(nèi)的殘存活腫瘤細(xì)胞的百分比W10%,無論淋巴結(jié)內(nèi)有無

活腫瘤細(xì)胞殘存；病理完全緩解是指新輔助治療后瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無

殘存活腫瘤細(xì)胞。目前，對于淋巴結(jié)病理反應(yīng)評估的臨床意義尚不明確。

NSCLC新輔助治療后病理分期采用美國癌癥聯(lián)合會第8版TNM分期系統(tǒng),

T分期中腫瘤大小調(diào)整為殘存腫瘤的大小。N分期需要根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)有無

腫瘤細(xì)胞歸入相應(yīng)N分期。

（二）病理組織學(xué)類型

組織學(xué)分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)［61-621

1.組織標(biāo)本診斷原則（2A類推薦證據(jù)）

（1）鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌是出現(xiàn)角化和（或）細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗狀

細(xì)胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非特指（包

括角化型、非角化型和基底樣鱗癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化

的鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，EB病毒常常陽性，

需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗狀細(xì)胞癌為鱗狀前體病變。

（2腺癌腺癌包括微浸潤性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,

MIA）、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和

腸型腺癌。是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑

MIAW5mm0

MIA腫瘤大小430mm且均無胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以

及肺浸潤性非黏液腺癌為形態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的

STAS0

證據(jù)。常見亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常為

多個亞型混合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各

種亞型所占比例以5%為增量。長徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長的肺

腺癌應(yīng)診斷為貼壁型浸潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級方

案由國際肺癌研究協(xié)會(InternationalAssociationforStudyofLung

Cancer,IASLC)病理委員會提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢的組織學(xué)類型以及

高級別結(jié)構(gòu)的占比分成3級，1級為高分化，2級為中分化，3級為低分

化。高分化為貼壁為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；中

分化為腺泡或乳頭為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；低

分化為任何組織學(xué)類型腺癌伴有220%的高級別成分。高級別結(jié)構(gòu)包括實

體型、微乳頭型、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)(即融合腺體或單個細(xì)胞在促結(jié)締

組織增生的間質(zhì)中浸潤XAIS指單純貼壁生長模式的腺癌，AIS和AAH

被歸入腺體前驅(qū)病變。

(3)腺鱗癌：指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌2種成分，每種成分占全部腫瘤

占比210%。

(4)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤:包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrinetumors,

NETs)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrinecarcinomas,NECs);其中

NETs包括典型類癌(typicalcarcinoid,TC)、不典型類癌(atypical

carcinoid,AC),NECs包括SCLC、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecell

neuroendocrinecarcinoma,LCNEC\SCLC轉(zhuǎn)化也可以是表皮生長因

子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)突變或其他NSCLC

驅(qū)動基因突變酪氨酸激酶抑制劑(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)治療

后的耐藥機(jī)制之一。復(fù)合型SCLC是指SCLC合并NSCLC的任何一種組

織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比？10%時，診斷為復(fù)合型

SCLC/LCNEC或SCLC/大細(xì)胞癌，合并其他NSCLC無比例要求。復(fù)合型

LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分[65-66],核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)

分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)(2A類推薦證據(jù)\Ki-67指

數(shù)在小活檢標(biāo)本中鑒別和有幫耿類推薦證據(jù)

NETSNECs2BI66-68]0

神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例。類癌非特指

適用于TC和AC不易區(qū)分的情況建議標(biāo)注核分裂數(shù)、有無壞死以及Ki-67

指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本由于組

織有限難以區(qū)分TC或AC;肺轉(zhuǎn)移性類癌；一些手術(shù)標(biāo)本沒有提供腫瘤組

織全部切片。類癌具有高核分裂數(shù)和/或Ki-67增殖指數(shù)，指具有AC形態(tài)

特點，但具有更高的核分裂數(shù)(>10個/2mm2)和/或Ki-67增殖指數(shù)高

于預(yù)期(>30%),通常被歸類到LCNEC,對應(yīng)胰腺NET-G3，但該類腫

瘤的預(yù)后不同于經(jīng)典建議對于具有上述特點的類癌診斷時加以備

LCNEC0

注核分裂數(shù)，和/或Ki-67增殖指數(shù)。

(5)大細(xì)胞癌：大細(xì)胞癌為一種未分化非小細(xì)胞癌，在細(xì)胞形態(tài)、組織

結(jié)構(gòu)、免疫組織化學(xué)方面缺乏小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌，以及巨細(xì)胞癌、梭

形細(xì)胞癌、多形性癌的特點，是排除性診斷。

(6)肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多形

性癌是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的NSCLC,或完全為梭形細(xì)胞癌

或巨細(xì)胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC.肺母細(xì)胞瘤包含低

級別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。

(7)其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤

(SMARCA4-deficientundifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是一

種高級別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，具有顯著男性傾向，多發(fā)生在

重度吸煙者，并且具有吸煙相關(guān)基因改變，組織學(xué)表現(xiàn)為未分化或橫紋肌

樣表型并伴有SMARCA4缺失。SMARCA4-UT多呈侵襲性生長預(yù)后差，

通常對細(xì)胞毒性化療無效。有5%~10%的經(jīng)典NSCLC以及部分甲狀腺轉(zhuǎn)

錄因子1(thyriodtranscriptionfactor-1,TTF-1)陰性的NEC(SCLC

和LCNEC)存在SMARCA4表達(dá)缺失[69-70],其臨床意義有待進(jìn)一步

研究。睪丸核蛋白(nuclearproteinintestis,NUT)癌為一種低分化癌，

組織學(xué)表現(xiàn)為單一形態(tài)的小-中等大小未分化細(xì)胞，伴有突然角化。腫瘤有

15q14的NUTM1基因重排，表達(dá)NUT。NUT癌極具侵襲性，臨床易誤

診，通常對細(xì)胞毒性藥物化療療效欠佳，部分研究支持免疫治療聯(lián)合化療

存在一定價值，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT癌的臨床研究

正在進(jìn)行中。其他少見類型請參閱2021年版WHO分類。

(8)轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫

瘤。免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來源，如肺(TTF-1和NapsinA)、乳

腺(GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3、腎細(xì)胞癌(PAX8和RCC\

胃腸道(CDX2和Villin)、前列腺(NKX3.1和前列腺特異性抗原)和間

皮(WT-1、Calretinin.D2-40和GATA-3)等(2A類推薦證據(jù)力

2.細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則(2A類推薦證據(jù))(1)盡可能少使用NSCC-NOS

的診斷；(2)當(dāng)有配對的細(xì)胞學(xué)和活組織檢杳標(biāo)本時，應(yīng)綜合診斷以達(dá)到

一致性；(3)腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，均應(yīng)盡可能制作細(xì)胞學(xué)蠟

塊；(4)細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型不建議過于細(xì)化，僅作腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、NECs

或NSCC-NOS分型即可。

二、免疫組織化學(xué)檢測(2A類推薦證據(jù))

(-)原則

對于小活檢標(biāo)本謹(jǐn)慎使用免疫組織化學(xué)染色，以便保留組織用于治療相關(guān)

檢測。

(—)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物

常用神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物抗體包括Syn、CgA、CD56和INSM1，轉(zhuǎn)錄因子

ASCL1.NEUROD1和POU2F3對于NECs的診斷有幫助，特別是在經(jīng)

典神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性的情況下[71](2B類推薦證據(jù)X大部分SCLC

有RB蛋白丟失和p53過表達(dá)或不表達(dá)。Ki-67是鑒別SCLC和AC的重

要指標(biāo)，尤其是針對難以計數(shù)核分裂的小活檢標(biāo)本，Ki-67在SCLC中一

般為30%~100%,在類癌中＜30%。

(三)形態(tài)學(xué)不明確的肺癌

活檢標(biāo)本使用1個腺癌標(biāo)志物TTF-1和1個鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)志物(P40)可

以解決絕大部分NSCLC的分型問題[60,62]0對于手術(shù)標(biāo)本：(1)使

用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細(xì)胞癌[72-74];(2)當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)

時，用一組分子標(biāo)志物證實神經(jīng)內(nèi)分泌分化；(3)對于分化差的癌或惡性

腫瘤，可行NUT、SMARCA4(BRG-1)和(或)INI-1.SOX-2等免疫

組化檢測[66-67],以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組織學(xué)類型;

(4)對于具有明顯淋巴細(xì)胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進(jìn)行EBER

原位雜交檢測。

(四)晚期NSCLC

對于晚期NSCLC,與驅(qū)動基因檢測同樣重要的是應(yīng)檢測程序性細(xì)胞死亡

配體1(programmeddeathligand-1,PD-L1)的表達(dá)情況(2A類推

薦證據(jù)\

三、分子病理學(xué)檢測

(-)標(biāo)本類型

除酸處理的標(biāo)本外，甲醛固定、石蠟包埋標(biāo)本、細(xì)胞塊和細(xì)胞涂片均適用

于分子檢測［75-78］?所有待檢測組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本需經(jīng)過病理醫(yī)師質(zhì)

控，評估腫瘤類型、細(xì)胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測的組織學(xué)類型，

并確保有足量腫瘤細(xì)胞提取DNA或RNA（1類推薦證據(jù)）。如具備條件

可進(jìn)行腫瘤富集操作（2A類推薦證據(jù)X

（二）基本原則

1.盡量保留足夠組織進(jìn)行分子檢測標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)診斷后盡量保留足夠

組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療［79-80］（1類推薦證

據(jù)）；晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，根

據(jù)分子分型指導(dǎo)治療［78-86］（2A類推薦證據(jù)\

2.含腺癌成分的NSCLC分子檢測說明：含腺癌成分的NSCLC,無論其

臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應(yīng)常規(guī)行EGFR、間變性淋

巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK）重排、R0S1重排、BRAF

V600突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排的分

子生物學(xué)檢測（1類推薦證據(jù)），IB~ID期術(shù)后患者手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)

行EGFR突變檢測（1類推薦證據(jù)X檢測方法應(yīng)選擇經(jīng)國家官方批準(zhǔn)的試

劑和平臺設(shè)備，也可使用獲官方批準(zhǔn)的二代測序（nextgeneration

sequencing,NGS）檢測試劑平臺。組織有限和（或）不足以進(jìn)行分子

生物學(xué)檢測時，可利用血漿游離DNA檢測EGFR突變（2A類推薦證據(jù)）

[75-761

3.NSCLC推薦必檢基因:NSCLC推薦檢測必檢基因為EGFR、ALK、R0S1、

RET、BRAFV600和MET14夕卜顯子品兆躍突變、KRAS、NTRK（1類推薦

證據(jù)），擴(kuò)展基因為包括MET擴(kuò)增或過表達(dá)、人類表皮生長因子受體-2

（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER2）等（2A類推

薦證據(jù)）［75-76L采用經(jīng)過驗證的NGS平臺或RT-PCR多基因聯(lián)檢平

臺可同時檢測全部必檢基因和擴(kuò)展基因；若組織標(biāo)本不可及，可考慮利用

血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）進(jìn)行檢測（2B

類推薦證據(jù)\

4.耐藥后基因檢測：對于EGFR-TKI耐藥患者，建議二次活組織檢有進(jìn)行

繼發(fā)耐藥基因檢測：（1）EGFRT790M檢測；對于無法獲取組織的患者,

可用ctDNA行EGFRT790M檢測［75-76X2A類推薦證據(jù)\當(dāng)ctDNA

陰性時，仍應(yīng)建議患者行組織檢測以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。（2）

MET擴(kuò)增檢測（2B類推薦證據(jù)X

原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶均適于靶向驅(qū)動基因檢測（1類推薦證據(jù)）［75-76,

87-891

5.腫瘤免疫治療患者的篩選方法［75-76］:（1）免疫組化檢測NSCLC的

PD-L1表達(dá)情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者［90L免疫組化檢測

PD-L1有多種克隆號的抗體，對應(yīng)不同的治療藥物，判定標(biāo)準(zhǔn)需參閱各試

劑盒的使用說明，負(fù)責(zé)診斷的病理醫(yī)師須通過相應(yīng)的判讀培訓(xùn)(2B類推

薦證據(jù))[2)腫瘤突變負(fù)荷(

91-93]0(tumormutationburden,TMB)

可能是預(yù)測免疫治療效果的又一標(biāo)志物[94-951目前，在TMB檢測方

法及閾值的選擇上還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(3類推薦證據(jù)\

第四部分：肺癌的分期治療原則

(1)外科手術(shù)根治性切除是I、口期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式。

(2)in期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會第8

版，m期NSCLC分為mA期、mB期、me期。me期和絕大部分IHB期

歸類為不可切除的in期NSCLC,治療以根治性同步放化療為主要治療模

式(1類推薦證據(jù)XmA期和少部分DIB期NSCLC的治療模式分為不可

切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步放化療為主；對于可

切除者,治療模式為以外科為主的綜合治療(2A類推薦證據(jù)x(3)IV期

NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型(鱗或非鱗)和

驅(qū)動基因突變狀態(tài)并進(jìn)行美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperative

OncologyGroup,ECOG)功能狀態(tài)(performancestatus,PS)評分

的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案。

第五部分：肺癌的治療

一、I、II期NSCLC患者的綜合治療(圖5)

（-）基本原則

根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是早期

NSCLC的推薦首選局部治療方式。

（二）外科治療的重要性

（1）外科醫(yī)師應(yīng)積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和功能評

估，根據(jù)腫瘤進(jìn)展程度和患者的功能狀況決定手術(shù)指征和手術(shù)方式。（2）

高危患者身體功能狀況可能無法耐受根治性手術(shù)切除時，應(yīng)首先由包括外

科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行討論，決定其他局部治療方式，如立體定向

放療（stereotacticbodyradiotherapy,SBRT\冷凍和射頻消融等。

（三）手術(shù)方式

1.原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)局控和長期

生存的關(guān)鍵。驅(qū)動基因陰性可切除的NSCLC可使用化療［96］或納武利

尤單抗聯(lián)合含粕雙藥化療進(jìn)行新輔助治療［97］（腫瘤24cm或淋巴結(jié)陽

性，1類推薦證據(jù)X

2.手術(shù)方式：解剖性肺切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［98-99］（1類推薦證據(jù)H1）

北美肺癌研究組（LungCancerStudyGroup,LCSG）LCSG821前瞻性

研究結(jié)果顯示,T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生

存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性^

葉切除[100-102](1類推薦證據(jù)\(2)對于部分中央型肺癌，在手術(shù)

技術(shù)能夠保證切緣的情況下，支氣管和(或)肺動脈袖式肺葉切除圍手術(shù)

期風(fēng)險小而療效優(yōu)于全肺切除，為推薦術(shù)式[103-107](1類推薦證據(jù)\

(3)亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：CALGB140503是對外周型IA

期NSCLC亞肺葉切除對比肺葉切除的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究，結(jié)果顯

示，對于腫瘤長徑2cm以內(nèi)的NSCLC,在證實了肺門和縱隔淋巴結(jié)陰性

后，亞肺葉切除5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除比較差異無統(tǒng)計

學(xué)意義，并且亞肺葉切除患者術(shù)后半年肺功能保留較之肺葉切除有所提高

[108L日本臨床腫瘤研究組(JapanClinicalOncologyGroupJCOG)

JCOG0802早期肺癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性結(jié)果顯示，對于W

2cm、薄層掃描CT上實性成分占比(consolidationtumorratio,

CTR)>0.5的早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外與肺葉切除組圍術(shù)期并

發(fā)癥幾乎無差異。術(shù)后肺功能的保留肺段切除組優(yōu)于肺葉切除組，但未達(dá)

到試驗設(shè)計要求達(dá)到10%以上的差異。無復(fù)發(fā)生存肺段切除組與肺葉切除

組無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除(可能是肺葉切除組第二原

發(fā)腫瘤死亡高于肺段切除組引起)，但是肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉

切除組[95,1091肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除，

尚需要其他前瞻性臨床試驗結(jié)果證實。JCOG1211是一項前瞻性、多中心、

單臂、確證性口期臨床研究，旨在分析長徑3cm以內(nèi)、CTR0.5以下的

磨玻璃(ground-glassopacity,GGO)為主的臨床IA期肺癌行肺段切

除的療效，研究結(jié)果顯示，患者的5年無復(fù)發(fā)生存率和5年生存率均達(dá)到

98%[110],此外肺段切除術(shù)的圍術(shù)期安全性良好，JC0G1211肺段切

除手術(shù)在術(shù)后半年及1年的肺功能保留均優(yōu)于JCOG0802中肺葉切除手

術(shù)患者。鑒于以上三項大型前瞻性臨床研究，肺段切除應(yīng)為病灶位于肺外

周1/2、長徑W2cm、含GGO成分早期肺癌可以接受的手術(shù)方式。目前

意向t野市段切除可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（a）患者功能狀況無

法耐受肺葉切除；（b）腫瘤長徑W2cm的周圍型小結(jié)節(jié)，同時具備以下

條件之一:原位癌；GGO成分超過50%；長期隨訪提示倍增時間超過400

d;（c）肺段切除要求[94-95,101-111]:應(yīng)保證切緣22cm或2病灶

長徑；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣,

尤其是實密成分較多的GGO結(jié)節(jié)（2A類推薦證據(jù)X②楔形切除：影像

學(xué)上以GGO表現(xiàn)為主的肺結(jié)節(jié)大多為非浸潤性^癌。JCOG0804前瞻性

多中心單臂臨床試驗結(jié)果顯示，對于W2cm、薄層掃描CT上GGO為主

CTRW0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌，

手術(shù)方式以楔形切除為主（82%）,非浸潤性肺癌占97.7%,5年無復(fù)發(fā)

生存率達(dá)到99.7%,且無局部復(fù)發(fā)事件[112]0癌癥和白血病研究組

（CancerandAcuteLeukemiaGroupB,CALGB）CALGB140503研

究中，亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無復(fù)發(fā)

生存率和5年總生存率均與肺葉切除組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1081故在肺

門及縱隔淋巴結(jié)評估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長徑

2cm以內(nèi)的NSCLCO因此，意向性楔形切除手術(shù)可作為以下情況推薦（2B

類推薦證據(jù)）：（a）病灶位于肺外周1/3;長徑W2cm的小結(jié)節(jié)；實密成

分W0.5cm;實性成分較多的病灶需先行縱隔和肺門淋巴結(jié)分期；（b）楔

形切除要求：應(yīng)保證肉眼可見切緣＞5mm,若不足5mm,需冰凍切片

證實切緣陰性。

3.手術(shù)路徑:（1）開胸和微創(chuàng)手術(shù)具備同樣的腫瘤學(xué)效果，外科醫(yī)師可根

據(jù)習(xí)慣和熟練程度選擇手術(shù)方式［113］（1類推薦證據(jù)H2）已證實胸

腔鏡（包括機(jī)器人輔助）等微創(chuàng)手術(shù)安全可行，圍手術(shù)期安全性優(yōu)于開胸

手術(shù)，長期療效不亞于開胸手術(shù)。因此，在技術(shù)可行且不犧牲腫瘤學(xué)原則

的前提下推薦胸腔鏡手術(shù)路徑［114-115］（1類推薦證據(jù)X

4.淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)［102,116-118］（2A類推薦證據(jù)）:（1）淋巴結(jié)清

掃及采樣是外科手術(shù)的必要組成部分，常規(guī)至少應(yīng)整塊清除或系統(tǒng)采樣3

組縱隔淋巴結(jié)（左側(cè)：第4L、5、6、7、8、9組，右側(cè)第2R、4R、7、8、

9組X對于淋巴結(jié)清掃或采樣數(shù)目，至少清掃或采樣縱隔+肺內(nèi)共12個

淋巴結(jié)。（2）1~ni期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT

或EBUS、縱隔鏡檢杳陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期

或帶來術(shù)后生存優(yōu)勢，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱

隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃［118］（1類推薦證據(jù)\（3）術(shù)前

影像學(xué)顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長為主的浸

潤型腺癌或者T1a病灶，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1~3

組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。

（四）手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)

(1)完整切除包括陰性切緣(支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤

附近組織)0無論何時，如有出現(xiàn)切緣受累、未切除的陽性淋巴結(jié)、淋巴

結(jié)外侵犯或轉(zhuǎn)移性胸腔積液或心包積液，即為不完整切除。(2)完整切除

為R0，鏡下發(fā)現(xiàn)不完整切除或淋巴結(jié)包膜外浸潤為R1,肉眼可見腫瘤殘

余為R2。根據(jù)IASLC發(fā)表的R-un切除定義,R-un定義為如下情況：①

清除少于3枚N1或少于3枚N2淋巴結(jié);②清掃范圍未達(dá)到肺葉特異性

淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)：③最高縱隔組送檢淋巴結(jié)陽性：④支氣管切緣原位癌變；

⑤胸膜腔灌洗細(xì)胞學(xué)陽性［1191

(五)術(shù)后輔助治療［120］

1.完整切除切緣陰忸R0切除)NSCLC后續(xù)治療(1)IA(T1a/b/cNO)

期患者術(shù)后定期隨訪［121-122］(1類推薦證據(jù)H2)IB(T2aN0)

期患者術(shù)后可隨訪。IB期患者術(shù)后輔助治療需行多學(xué)科評估，對每例患

者評估術(shù)后輔助化療的益處與風(fēng)險。有高危因素者［如低分化腫瘤(包括

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)、脈管侵犯、臟層

胸膜侵犯、STAS、姑息性切除］推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療［123-124］(2A

類推薦證據(jù)\病理亞型以實體型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮

輔助化療［125］(2B類推薦證據(jù)\(3)口A/口B期患者，推薦以粕類為

基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療，不建議行術(shù)后輔助放療［126-129］(1類推薦

證據(jù)I(4)IB~II期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者,可行奧希替

尼輔助靶向治療［130］(1類推薦證據(jù)\口A~ID期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感

基因突變的患者，可行?？颂婺彷o助靶向治療［131］(1類推薦證據(jù)\

UA~in期術(shù)后驅(qū)動基因陰性的患者,如PD-L1表達(dá)陽性(21%)可在粕

類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療［132］(2A類推薦證據(jù)X

2.非完整切除切緣陽性NSCLC的后續(xù)治療:(1)IA(T1a/b/cN0)期

患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除均首選再次手術(shù)，放療也可供選擇［133］

(2B類推薦證據(jù)X(2)IB(T2aN0)/nA(T2bN0)期患者，術(shù)中發(fā)

現(xiàn)為R1或R2切除，均應(yīng)首選再次手術(shù)，放療也可供選擇，后續(xù)化療視

情況而定。IB期有高危險因素者［如低分化腫瘤(包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤\脈管侵犯、楔形切除、臟層胸膜

侵犯、未知的淋巴結(jié)狀態(tài)Rx］可考慮進(jìn)行術(shù)后輔助化療，病理亞型以實體

型或微乳頭為主的IB期腺癌患者也可考慮輔助化療［125］(2B類推薦

證據(jù)XDA期患者均應(yīng)進(jìn)行輔助化療［134-135］(2A類推薦證據(jù)\(3)

IIB期R1切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或同步或序貫放化

療［136］;R2切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或者同步放化

療(2A類推薦證據(jù)\

(六)同期多原發(fā)癌(2B類推薦證