消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。┲嗅t(yī)診療方案

消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I病）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新世紀(jì)第二版）》（周仲瑛主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007年）、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)（第二版）》（呂仁和、趙進(jìn)喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。臨床上凡消渴病患者，出現(xiàn)泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高），或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓）、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病變），都應(yīng)考慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。?。同時(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓?。┮鸬哪虻鞍自龈?、腎功能損傷的原因。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO頒布的《CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。臨床診斷依據(jù)：（1）有明確糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變；（4）排除其他原因引起的腎損害；（5）eGFR（CKD-EPI公式）>30mL/min/1.73m2?！悄虿∧I病eGFR（CKD-EPI公式）<30mL/min/1.73m2

請(qǐng)遵照“慢腎衰”診療方案。（二）證候診斷1.本虛證候：（1）肺脾氣虛：氣短乏力，動(dòng)則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。（2）脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。（3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)。（4）脾腎陽(yáng)虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長(zhǎng)，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無(wú)力。2.標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。（2）濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。（3）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫怒張，脈澀或結(jié)代。（4）氣滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位移動(dòng)、病情隨情緒波動(dòng)而增減，口苦咽干，噯氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無(wú)常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。二、治療方法（一）辨證論治1.本虛證候（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺①推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減?？蛇x用黃芪、白術(shù)、人參、山藥、防風(fēng)、白扁豆等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（含中藥注射液）。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。③飲食療法：可選用益氣補(bǔ)虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）脾腎氣虛證治法：健脾益腎①推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減?？蛇x用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（含中藥注射液）。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。③飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎①推薦方藥：一貫煎合六味地黃丸加減。可選用生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10分鐘左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。③飲食療法：可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（4）脾腎陽(yáng)虛證治法：溫補(bǔ)脾腎①推薦方藥：理中湯合右歸丸加減?？蛇x用黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。②中藥泡洗：選用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒(méi)于藥液中，水溫在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。③艾灸：取艾條點(diǎn)燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，一般每個(gè)穴位10min左右，至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。④飲食療法：可選用溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。2.標(biāo)實(shí)證候（1）濕濁證治法：利水化濁①

推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（含中藥注射液）。針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周三次，10次一療程。③飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚(yú)等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）濕熱證治法：清熱化濕①推薦方藥：四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減?？蛇x用蒼術(shù)、薏苡仁、半夏、地膚子、石韋、萆薢等。或具有同類(lèi)功效的中成藥（含中藥注射液）。②

針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。③飲食療法：可選用清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如薏苡仁、赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）血瘀證治法：活血化瘀①推薦方藥：血府逐瘀湯加減?？蛇x用當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、川芎、川牛膝等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（含中藥注射液）。③

灸療法：選穴：三陰交、陽(yáng)陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。③中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒(méi)于藥液中，水溫在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。④飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。（4）氣滯證治法：行氣解郁①推薦方藥：四逆散加減?？蛇x用柴胡、當(dāng)歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術(shù)等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（含中藥注射液）。②針灸療法：選穴：三陰交、陽(yáng)陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補(bǔ)平瀉，一周3次，10次一療程。③藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、陳皮等。忌生冷、油膩之品。（二）其他中醫(yī)特色療法①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進(jìn)血液及腸管周?chē)M織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物，減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42℃溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝成80度角，潤(rùn)滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動(dòng)作，將肛管插入10～15cm。松開(kāi)止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥液，如此反復(fù)，灌入全部藥液以后再注入溫開(kāi)水5～10ml。抬高肛管末端，使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤(pán)中，擦凈肛門(mén)。②中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過(guò)皮毛腠理，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。此外，也可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外治療法。（三）西醫(yī)治療可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒發(fā)的《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南（2012）》。主要包括：ACEI或ARB類(lèi)降壓藥應(yīng)用以及其他合并癥、并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)重