診斷學(xué)消化系統(tǒng)

Diagnostics

診斷學(xué)王琮實(shí)用文檔診斷學(xué)(diagnostics):是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、

基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科

基本內(nèi)容：?jiǎn)栐\、癥狀和體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查實(shí)用文檔問(wèn)診（inquiry)：醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員

的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程

癥狀（symptom)：患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異

常的自身體驗(yàn)和感受

體征（sign)：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可

察覺(jué)的改變實(shí)用文檔第一篇癥狀學(xué)

nauseaandvomiting

惡心與嘔吐

dysphagia

咽下困難

dyspepsia

消化不良

abdominalpain

腹痛

hematemesisandhematochezia

嘔血、便血

腹瀉、便秘

diarrheaandconstipation

黃疸

jaundice實(shí)用文檔實(shí)用文檔腹痛(abdominalpain)一、急性腹痛

特點(diǎn)：起病急、病情重、轉(zhuǎn)變快

急腹癥：須作外科緊急處理的急性腹痛。二、慢性腹痛特點(diǎn)：起病緩慢、病程長(zhǎng)、遷延或間歇發(fā)作實(shí)用文檔急性腹痛的病因和特點(diǎn)腹膜急性炎癥穿孔，自發(fā)性腹膜炎定位明確、持續(xù)性銳痛、腹內(nèi)壓增加時(shí)加劇、腹膜刺激征（+）、腸鳴音消失腹腔器官急性炎癥胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎、出血壞死性腸炎疼痛部位不確切，感覺(jué)模糊，鈍痛、灼痛、伴有惡心、嘔吐、出汗等癥狀實(shí)用文檔空腔臟器阻塞或擴(kuò)張腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石陣發(fā)性/絞痛性，劇烈臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、肝脾破裂等強(qiáng)烈絞痛／持續(xù)性痛實(shí)用文檔腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病、夾層動(dòng)脈瘤、門(mén)靜脈血栓形成劇痛胸腔疾病肺炎、肺梗、心絞痛、心梗等

腹部放射痛實(shí)用文檔腹壁疾病全身性疾病腹痛劇烈而無(wú)明確定位癥狀腹部體征輕伴原發(fā)病表現(xiàn)實(shí)用文檔慢性腹痛的病因慢性胃、膽囊、胰腺等的炎癥腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥慢性假性腸梗阻、十二指腸壅滯腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻肝淤血、肝癌、肝膿腫、肝炎包膜張力升高腹腔內(nèi)各種原發(fā)及繼發(fā)腫瘤腫瘤壓迫及浸潤(rùn)腸道易激綜合癥（IBS）胃腸神經(jīng)功能紊亂實(shí)用文檔部位不確切、感覺(jué)模糊、伴自主神經(jīng)興奮癥狀內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛腹痛發(fā)生的機(jī)制定位準(zhǔn)確、程度劇烈而持續(xù)、局部腹肌強(qiáng)直、咳嗽、體位改變可加重定位準(zhǔn)確、程度劇烈、局部壓痛、肌緊張、感覺(jué)過(guò)敏實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)部位性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系刀割樣、燒灼樣驟起驟停的鉆頂樣痛絞痛廣泛性劇痛暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥

腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻多為病變所在餐后痛

饑餓痛、周期性、節(jié)律性發(fā)作

與月經(jīng)有關(guān)前傾位，俯臥位等實(shí)用文檔實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)部位性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系刀割樣、燒灼樣驟起驟停的鉆頂樣痛絞痛廣泛性劇痛暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥

腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻多為病變所在餐后痛

饑餓痛、周期性、節(jié)律性發(fā)作

與月經(jīng)有關(guān)前傾位，俯臥位等實(shí)用文檔伴隨癥狀腹痛腹瀉黃疸發(fā)熱寒戰(zhàn)休克嘔吐血尿反酸，噯氣飽脹，不思食腹瀉實(shí)用文檔問(wèn)癥要點(diǎn)

PQRST

(www.how---why、where、when、how)

1.起病情況(Provocative-palliativefactors)

2.腹痛的性質(zhì)(Quality)和嚴(yán)重度(Severity)

3.腹痛的部位(Region)

4.腹痛的時(shí)間(Temporalcharacteristics)

5.伴隨癥狀實(shí)用文檔惡心與嘔吐惡心（nausea）:上腹不適，緊迫欲嘔的感覺(jué)，并伴迷走神經(jīng)興奮癥狀（BP↓、HR↓、流涎、出汗、蒼白）

嘔吐（vomiting）:胃或部分小腸內(nèi)容物，通過(guò)食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象實(shí)用文檔嘔吐反射示意圖實(shí)用文檔病因反射性嘔吐中樞性嘔吐神經(jīng)性嘔吐咽部胃十二指腸腸道肝膽胰腹膜和腸系膜全身性疾病顱內(nèi)感染腦血管疾病顱腦損傷癲癇全身疾病藥物神經(jīng)性厭食，胃腸神經(jīng)官能癥實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)

時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系

特點(diǎn)嘔吐物的性質(zhì)、量晨起夜間餐后近期餐后即刻餐后延遲噴射性嘔吐宿食味糞臭味含/不含膽汁含/不含酸味液體實(shí)用文檔伴隨癥狀?lèi)盒膰I吐腹痛腹瀉伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸嘔吐大量隔宿食物眩暈藥物副作用頭痛停經(jīng)實(shí)用文檔問(wèn)診要點(diǎn)嘔吐的起病、時(shí)間、嘔吐物性狀發(fā)作的誘因伴隨的癥狀診治情況實(shí)用文檔嘔血（hematemesis）是指由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。實(shí)用文檔Why？實(shí)用文檔１.食管疾病：食管V曲張破裂

２.胃十二指腸病變：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變

Dieulafoy綜合癥

3.肝膽疾病

4.胰腺疾病

5.血液病

6.急性傳染病

7.其他

以PU＞食管胃底V曲張破裂＞急性胃粘膜病變最為常見(jiàn)

病因?qū)嵱梦臋n實(shí)用文檔部位量、速度臨床表現(xiàn)實(shí)用文檔◆

上腹不適、惡心→嘔血：鮮紅、暗紅、

咖啡色（酸化正鐵Hb）；伴黑便

嘔血實(shí)用文檔◆急性失血癥狀:

出血量10%-20%：頭昏、無(wú)力

出血量>20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、

HR↑等急性失血癥狀◆出血量＞30%：急性周?chē)h(huán)衰竭（HR頻速微弱、Bp↓R急促、休克等）實(shí)用文檔伴黃疸：

寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛：肝膽疾病

發(fā)熱、全身皮膚粘膜出血：敗血癥、鉤體伴肝脾大：

肝掌、蜘蛛痣、腹壁V曲張、腹水：Cir

肝大、硬、不平、結(jié)節(jié)感、AFP↑：PHC伴皮膚粘膜出血：血液病伴上腹痛：

中青年，慢性、節(jié)律性、周期性：PU

中老年，痛無(wú)規(guī)律，厭食、消瘦：胃Ca伴隨癥狀其他：急性胃粘膜病變：非甾類(lèi)藥、燒傷、手術(shù)

Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐→嘔血實(shí)用文檔五、一般情況四、量一、是否嘔血？嘔血與咯血的區(qū)分二、誘因六、既往史三、顏色問(wèn)癥要點(diǎn)實(shí)用文檔便血黑便指消化道出血，血液由肛門(mén)排出

血便顏色：

鮮紅/暗紅

黑色（柏油便,Hb+硫化物→硫化亞鐵）：

>50-70ml/日

隱血便：<5ml/日實(shí)用文檔病因上消化道疾病小腸疾病結(jié)腸疾病直腸肛管疾病全身性疾病實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)下消化道出血上消化道/小腸出血直腸Ca、痔、肛裂柏油便排便后滴血鮮紅/暗紅血與大便分離糞便為全血實(shí)用文檔臨床表現(xiàn)急性出血壞死性腸炎洗肉水血樣便阿米巴痢疾暗紅色果醬樣血便（血多膿少）急性菌痢粘液膿性鮮血便（血少膿多）隱血便：出血量少，無(wú)肉眼可見(jiàn)的顏色改變(注意假陽(yáng)性)實(shí)用文檔伴隨癥狀

便血

發(fā)熱里急后重腹部腫物腹痛淋巴瘤，傳染性疾病等皮膚改變肝硬化，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥GU，肝膽疾病，IBD，菌痢，腸炎，腸套疊，腸系膜血管栓塞肛門(mén)直腸病變淋巴瘤，腫瘤，結(jié)核，Crohn病實(shí)用文檔問(wèn)癥要點(diǎn)病因和誘因顏色、量與大便的關(guān)系伴隨的癥狀一般情況既往史做出正確的診斷實(shí)用文檔指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶粘液、膿血或未消化的食物,每日3次以上，或每天糞便總量大于200g,糞便含水量大于80%。腹瀉分急性和慢性?xún)煞N，超過(guò)2個(gè)月為慢性腹瀉腹瀉（diarrhea)實(shí)用文檔（一）急性腹瀉（＜2月）：

1.腸道疾?。耗c炎、Crohn、潰結(jié)、醫(yī)院

內(nèi)感染、抗生素性腸炎

2.全身感染：敗血癥、傷寒

3.急性中毒

4.其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、尿毒癥、藥物

病因?qū)嵱梦臋n（二）慢性腹瀉：

1.消化性疾病:胃、腸、肝、膽、胰

2.

全身性疾病:內(nèi)分泌、代謝障礙、藥

物、FD、IBS、放射性腸炎

FD:functionaldyspepsia

IBS:irritablebowelsyndrome實(shí)用文檔1.起病及病程:急/慢性

2.腹瀉次數(shù)與糞便性質(zhì):

急性:>10次/日,糞便量多而稀薄

慢性:數(shù)次/日,稀薄,可帶粘液、膿、血

細(xì)菌感染:水樣便→粘液/膿血便

阿米巴痢疾:暗紅色果醬樣便

IBS:粘液多,無(wú)病理成分臨床表現(xiàn)實(shí)用文檔

3.腹瀉與腹痛的關(guān)系:

小腸病:臍周痛,便后痛不緩解

結(jié)腸病:下腹痛,便后痛可緩解

實(shí)用文檔1.伴發(fā)熱:急菌痢、傷寒、腸結(jié)核、Ca、

Crohn、敗血癥

2.伴里急后重:急痢、直腸癌

3.伴消瘦:Ca、吸收不良綜合癥伴隨癥狀實(shí)用文檔4.伴皮疹、皮下出血:敗血癥、傷寒、過(guò)敏性紫癜

5.伴關(guān)節(jié)痛、腫脹:Crohn、潰結(jié)、TB、SLE

6.

伴腹部包塊:Ca、TB、Crohn

7.伴重度失水:霍亂、食物中毒、尿毒癥實(shí)用文檔1.起病

2.大便的性狀及氣味

3.伴隨癥狀

4.病后一般情況變化問(wèn)癥要點(diǎn)實(shí)用文檔

指排便頻率＜2-3次/周，節(jié)律性消失，糞質(zhì)干硬、伴排便困難感便秘（constipation）

實(shí)用文檔（一）功能性便秘

進(jìn)食少排便習(xí)慣改變?yōu)E用藥物

運(yùn)動(dòng)障礙腹盆肌張力↓結(jié)腸冗長(zhǎng)

藥物

（二）器質(zhì)性便秘

肛門(mén)括約肌痙攣結(jié)腸腫瘤

盆腔腫瘤壓迫全身性疾病病因及臨床表現(xiàn)實(shí)用文檔1.急性：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐

2.慢性：納差口苦、下腹脹痛

3.羊糞樣便、肛裂、便血

臨床表現(xiàn)實(shí)用文檔1.急性起病伴嘔吐、腸絞痛：腸梗阻

2.腹塊：腫瘤、TB、Crohn

3.便秘、腹瀉交替：TB、潰結(jié)、IBS

伴隨癥狀實(shí)用文檔1.確定是否便秘

2.了解既往病史

3.詢(xún)問(wèn)伴隨癥狀

問(wèn)診要點(diǎn)實(shí)用文檔黃疸（jaundice）黃疸：血中膽紅素↑，致鞏膜、粘膜、皮膚、體液黃染

隱性黃疸：血中膽紅素↑（17.1-34.2μmol/L）、但臨床上無(wú)肉眼可見(jiàn)的黃疸實(shí)用文檔正常血

TB(總膽)：1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl)

UCB(間膽)：1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl)

CB(直膽)：0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl)膽紅素的正常代謝實(shí)用文檔80－85％旁路膽紅素15－20％實(shí)用文檔急性腎衰

急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、Hb尿、慢性溶血表現(xiàn)：脾大黃疸：輕、淺檸檬色、皮膚無(wú)瘙癢溶血性黃疸病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)實(shí)用文檔血中非結(jié)合膽紅素明顯增多UCB↑代償性增高尿中尿膽原代償性增高，隱血陽(yáng)性腸道中代償性增高外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，骨髓紅系增生旺盛實(shí)用文檔肝功↓表現(xiàn)：疲乏、納差、出血傾向黃疸：金黃或桔黃色、可有瘙癢肝細(xì)胞性黃疸實(shí)用文檔TB↑，UCB↑，CB↑,肝功受損膽紅素(+)糞膽素輕度↑、正?；颉龑?shí)用文檔肝外性（膽總管的結(jié)石、炎癥、狹窄，腫瘤等）膽汁淤積性黃疸病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)肝內(nèi)性（肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積、膽汁淤積）實(shí)用文檔糞便顏色變淺：白陶土色尿：色深，呈紅茶色黃疸為暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢，心動(dòng)過(guò)緩膽汁淤積性黃疸實(shí)用文檔TB↑UCB（–）CB↑，AKP↑、膽固醇↑、膽酸鹽↑膽紅素↑、尿膽原（–）糞膽素陰性實(shí)用文檔先天性非溶血性黃疸Gilbert綜合征Crigler-Najjar綜合征Dubin-Johnson綜合征Rotor綜合征UCB升高CB升高UCB升高CB升高實(shí)用文檔黃疸膽囊腫大（胰頭、壺腹、膽總管CaCourvoisier征發(fā)熱（急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性溶血）上腹痛（肝膽疾病Charcot三聯(lián)征(腹痛、發(fā)熱、黃疸）腹水(重肝、Cir、PHC)肝大（肝癌，肝炎）消化道出血(Cir、重肝、壺腹Ca)脾大（肝炎、Cir、PHC）瘙癢，心率↓實(shí)用文檔

1.

B超：肝占位、膽道結(jié)石、擴(kuò)張、胰腺病變、脾大

2.

X線(xiàn)：結(jié)石