口腔頜面部感染-頜骨骨髓炎的診療（口腔頜面外科）

非牙源性頜骨骨髓炎頜骨骨髓炎的分類牙源性化膿性頜骨骨髓炎（牙源性）放射性頜骨骨髓炎（頭頸部惡性腫瘤放療后）化學(xué)性頜骨骨髓炎（牙髓失活劑等化學(xué)物）新生兒頜骨骨髓炎（血源性）特異性頜面骨骨髓炎(結(jié)核桿菌、梅毒等)下頜骨彌散性硬化性骨髓炎（原因不明）Garre骨髓炎（骨化性骨膜炎）放射性頜骨骨髓炎頭頸部惡性腫瘤放療時頜骨也受到直接損傷，可發(fā)生頜骨無菌性壞死。在此基礎(chǔ)上,如果口腔衛(wèi)生不良,頜骨輕微損傷或牙源性感染,或施行拔牙手術(shù),很容易導(dǎo)致頜骨骨髓炎。放射性頜骨壞死病程發(fā)展緩慢，可在放療后數(shù)月至數(shù)十年出現(xiàn)癥狀。繼發(fā)感染后皮膚粗糙潰瘍，死骨外露，經(jīng)久不愈。CompanyLogo放射性頜骨骨髓炎的影像學(xué)表現(xiàn)骨質(zhì)改變：密度均勻減低或增高，骨小梁排列改變。骨質(zhì)呈大面積不規(guī)則破壞，散在點狀陰影，可有散在死骨沉積。放射性頜骨骨髓炎的治療全身抗生素控制感染。營養(yǎng)、輸血、吸氧等支持治療。死骨摘除術(shù)，徹底清除病變骨質(zhì)，雙氧水和抗生素溶液局部沖洗。預(yù)后較差，關(guān)鍵在于預(yù)防。放療前：行全口潔治術(shù)，治療牙周炎和牙齦炎。拔除殘根、殘冠、阻生牙。治療牙髓炎、根尖周炎。改用非銀汞材料充填齲洞。取出金屬固定義齒和其它不良修復(fù)體。放射性頜骨骨髓炎的預(yù)防措施

放療中：選擇合適的放療方式、放療時間、放療劑量,加強(qiáng)口腔護(hù)理。放療后：保持口腔衛(wèi)生，避免牙源性感染，5年不作拔牙或其它口腔手術(shù)。頭頸部惡性腫瘤放療--放射性頜骨骨髓炎放射性頜骨骨髓炎是頭頸部惡性腫瘤放療后頜骨壞死并繼發(fā)感染。患者有明確放療史，病程緩慢，遷延不愈。影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)散在死骨。因頜骨整體壞死，治療難度大，預(yù)后差，預(yù)防該病發(fā)生是關(guān)鍵?；瘜W(xué)性頜骨骨髓炎

三氧化二砷作為牙髓失活劑，如封藥時間過長、藥量過大、鄰面齲封藥不嚴(yán)密、髓底穿通、藥物滲出根尖孔、直接與齦組織接觸均可造成骨組織壞死、繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)患牙或鄰牙松動、叩痛累及之牙齦紅腫、發(fā)黑牙槽骨暴露，疼痛指發(fā)生在出生后3個月的化膿性頜骨骨髓炎,主要發(fā)生在上頜骨。病因多為血源性感染,感染細(xì)菌多為金黃色葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌?；純好娌?、眶下、眼瞼皮膚紅腫,上頜牙齦、硬腭粘膜紅腫，寒顫,高熱,哭啼,煩躁不安等全身癥狀。新生兒頜骨骨髓炎下頜骨彌散性硬化性骨髓炎

病因不明，可能由頜骨的低毒性感染引起。下頜骨的慢性反應(yīng)性增生，反復(fù)腫脹和疼痛。病變區(qū)骨質(zhì)密度增高，可有散在低密度影像，常累及大部分下頜骨，無死骨形成。牙源性化膿性頜骨骨髓炎頜骨骨髓炎

是由于細(xì)菌感染或物理化學(xué)因素，使骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及頜骨內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織發(fā)生的炎癥。頜骨骨髓炎的分類牙源性化膿性頜骨骨髓炎（牙源性）放射性頜骨骨髓炎（頭頸部惡性腫瘤放療后）化學(xué)性頜骨骨髓炎（牙髓失活劑等化學(xué)物）新生兒頜骨骨髓炎（血源性）特異性頜面骨骨髓炎(結(jié)核桿菌、梅毒等)下頜骨彌散性硬化性骨髓炎（原因不明）Garre骨髓炎（骨化性骨膜炎）占全部頜骨骨髓炎的90%以上。多由急性根尖周炎、智齒冠周炎等牙源性感染引起。以化膿性細(xì)菌為主。多發(fā)生于青壯年。多發(fā)生在下頜骨。臨床上分為中央型和邊緣型。牙源性化膿性頜骨骨髓炎病原牙首先引起根尖周炎，沒能得到及時和合理治療，頜骨炎癥由頜骨中央向外周擴(kuò)散，再累及密質(zhì)骨和骨膜，發(fā)生在下頜體。中央型化膿性頜骨骨髓炎急性期患牙劇烈疼痛、松動、伸長感等急性根尖炎癥狀；可迅速波及鄰牙，叩痛明顯。臨床表現(xiàn)炎癥在頜骨內(nèi)發(fā)展，正在破壞骨質(zhì),但此時骨質(zhì)未出現(xiàn)壞死和分解。炎癥也可在頜骨內(nèi)擴(kuò)散,形成中央型化膿性頜骨骨髓炎。炎癥突破骨質(zhì),形成間隙感染，或膿液在口腔粘膜和面部皮膚潰破成瘺。約2-3周后，破壞的骨質(zhì)壞死和分解，此時可有影像學(xué)改變。口腔粘膜和面部皮膚可形成瘺道，不易愈合。彌散破壞期：骨小梁模糊，骨質(zhì)點狀、斑狀骨質(zhì)破壞。此期可出現(xiàn)骨膜成骨反應(yīng)。影像學(xué)變化病變局限期：炎癥周圍界限逐漸清楚，骨破壞區(qū)內(nèi)可有大小不等、數(shù)量不同的、尚未完全分離或已完全分離的死骨。新骨形成期：病灶明顯局限，邊界清楚，病灶周圍新骨生長形成致密影像。痊愈期：修復(fù)后的原病灶區(qū)骨小梁變粗，排列與正常骨紋理不同，呈較致密的影像。CT（計算機(jī)斷層掃描）中央型化膿性頜骨骨髓炎起病1周內(nèi)的X線表現(xiàn)是？A.骨小梁有斑點狀吸收B.有骨膜反C.有大塊死骨形成D.破壞區(qū)周圍有新生骨質(zhì)E.頜骨未見明顯改變

急性根尖周炎約2-3周后，炎癥破壞的骨質(zhì)才會壞死和分解，此時才有影像學(xué)改變。頜骨骨髓炎早期無法診斷，當(dāng)根尖部骨質(zhì)出現(xiàn)死骨，才能確診頜骨骨髓炎。在智齒冠周炎基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先擴(kuò)散導(dǎo)致咬肌間隙感染或翼頜間隙感染，形成骨膜下膿腫，再由邊緣向中央擴(kuò)散，侵犯骨密質(zhì)。發(fā)生在下頜支或下頜角。邊緣型化膿性頜骨骨髓炎常有冠周炎病史。主要為腮腺咬肌區(qū)腫硬，不同程度的開口受限及局部壓痛。影像學(xué)表現(xiàn)

可見骨膜成骨反應(yīng)，骨質(zhì)增生和骨密度增高，骨質(zhì)破壞較少。兩型化膿性頜骨骨髓炎的鑒別中央型邊緣型急性根尖周炎下頜智齒冠周炎炎癥先在髓腔內(nèi)發(fā)展,再由中央向外擴(kuò)散先間隙感染,骨膜下膿腫,再由邊緣向中央內(nèi)擴(kuò)散多發(fā)生在下頜體多發(fā)生在下頜支病變以彌漫型較多病變多局限病原牙多明顯松動病原牙多無明顯松動慢性期X線表現(xiàn):病變骨質(zhì)破壞,密度減低,有大塊死骨形成慢性期X線表現(xiàn):病變骨質(zhì)增生硬化，骨質(zhì)破壞較少。如何早期發(fā)現(xiàn)頜骨骨髓炎？1.頜骨骨髓炎有一個過程，但早期診斷困難，X線發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變才能確診頜骨骨髓炎。2.根尖周炎應(yīng)警惕中央型化膿性頜骨骨髓炎，及時開髓引流是關(guān)鍵。3.咬肌間隙感染應(yīng)警惕邊緣型化膿性頜骨骨髓炎，膿腫形成后及時切開排膿可預(yù)防。4.當(dāng)早期無法判斷頜骨破壞情況時，須向患者說明日后有發(fā)生頜骨骨髓炎的可能。早期診斷頜骨骨髓炎早期的治療全身足量抗菌藥物治療。中央型：患牙開髓引流，必要時拔牙引流。邊緣型：間隙膿腫切開引流。后期的治療死骨摘除及病灶清除術(shù)。病源牙拔除術(shù)。死骨摘除及病灶清除術(shù)一般在口內(nèi)牙齦上作梯形切口；大范圍病灶可在作口外皮膚切口。顯露并清除死骨，刮除炎性肉芽組織。修整銳利骨緣，沖洗創(chuàng)口，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。急性根尖炎--中央型化膿性頜骨骨髓炎由齲病引起的急性根尖炎，炎癥突破頜骨骨密質(zhì)后形成黏膜瘺管，或到達(dá)頜面部間隙，引起間隙感染，早期蜂窩織炎，再形成膿腫。如炎癥未能突破骨密質(zhì)或一時不能突破骨密質(zhì)，即在頜骨內(nèi)繼續(xù)破壞更多骨松質(zhì)，導(dǎo)致中央型化膿性頜骨骨髓炎，形成死骨。炎癥最終在口腔粘膜和面部皮膚潰破成瘺。炎癥也可導(dǎo)致面頸部淋巴結(jié)炎。發(fā)生在上頜骨可導(dǎo)致牙源性上頜竇炎。經(jīng)牙周袋排膿經(jīng)牙髓腔排膿膿液突破骨質(zhì)鄰近間隙感染粘膜或皮膚瘺管膿液未排出中央型化膿性頜骨骨髓炎根尖肉芽腫、根尖囊腫早期及時對根尖周炎的患牙進(jìn)行開髓引流最為必要，是治療和預(yù)防早期頜骨骨髓炎的最重要措施。局部治療和全身治療并用。炎癥侵犯的骨質(zhì)一時未出現(xiàn)壞死和分解，約2周后，骨質(zhì)壞死和分解后才有影像學(xué)改變。治療要點智齒冠周炎早期為磨牙后區(qū)腫痛，繼而張口受限，表明炎癥已擴(kuò)散至咬肌、翼頜間隙，此處膿腫不易診斷和治療，最終可導(dǎo)致邊緣型化膿性頜骨骨髓炎，但骨破壞較少，主要是骨膜成骨反應(yīng)。炎癥也可最終在口腔粘膜和面部皮膚潰破成瘺。炎癥也可導(dǎo)致面頸部淋巴結(jié)炎。智齒冠周炎--邊緣型化膿性頜骨骨髓炎治療要點智齒冠周炎如伴張口受限者應(yīng)引起注意，加強(qiáng)抗感染治療。間隙感染一旦形成膿腫，應(yīng)及時切開排膿，關(guān)鍵是判斷膿腫是否形成。邊緣型化膿性頜骨骨髓炎診斷骨質(zhì)變化首選CT檢查。淋巴結(jié)炎或