社會(huì)辦醫(yī)院病理科醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)的基本原則、流程、方法及評(píng)價(jià)內(nèi)容，能力星級(jí)含義，能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能力評(píng)價(jià)報(bào)告以及本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)會(huì)員單位社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括），《病理診斷中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》，國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》（2018年修訂中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第424號(hào)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在分子診斷領(lǐng)域的應(yīng)用說(shuō)明》,CNAS-CL02-《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》,CNAS-C《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》，上海市臨床檢《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院令第739號(hào)2021；《實(shí)驗(yàn)室—生物安全通用要求》，GB19489-2019。23.1社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科PrivateLaboratoryofPathology社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院病理科是由非政府民營(yíng)機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的醫(yī)院中的病理科。病理過(guò)大體及組織形態(tài)學(xué)觀察，運(yùn)用免疫組化、分子病理學(xué)、特殊染色等技術(shù)，結(jié)合病人器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本綜合判斷后出3.2社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科PrivateLaboratoryofPathology3.3醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力Medicalqual醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力是完成一項(xiàng)目標(biāo)或者任務(wù)所體現(xiàn)出來(lái)的不同。能力是直接影響活動(dòng)效率，并使活動(dòng)順標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范性文件之一。其定義是為了在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，經(jīng)協(xié)商一3.5醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)Medicalqualityservice3.6醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)Evaluationofmedicalqualityserviceabil3.7評(píng)價(jià)專家Capabilityevaluation對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的具有副高級(jí)以上職稱的專業(yè)人員。能力評(píng)價(jià)專家涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、3.8能力評(píng)價(jià)指標(biāo)Capabili反映參評(píng)病理科能力狀況和特征的系列指標(biāo)，包括誠(chéng)信與信用、行政管理、醫(yī)療3.9醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力星級(jí)Medicalqual3.10醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)報(bào)告Evaluationreportonmedica33.11醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)等級(jí)公示Publicityofevaluationgradeofmedicalqualityserviceab醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)嚴(yán)格根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，按開(kāi)。評(píng)價(jià)流程、方法和指標(biāo)無(wú)論是否采用量化的方式，必須遵循以評(píng)價(jià)專家將接觸一些涉及財(cái)政、經(jīng)濟(jì)、人員、技術(shù)等方面的資料，對(duì)其中某些不便對(duì)外在協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站完成注冊(cè)并成為會(huì)員后即有資格申報(bào)參加醫(yī)療質(zhì)量4.2.2.1參評(píng)單位登錄協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站國(guó)家行業(yè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱評(píng)），能力評(píng)價(jià)界面，閱讀《社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)管理辦法》，下載《4評(píng)價(jià)專家組召開(kāi)會(huì)議，匯總分析并通過(guò)評(píng)價(jià)報(bào)告。最后，組織召開(kāi)受評(píng)機(jī)構(gòu)中層以上領(lǐng)反饋會(huì)，內(nèi)容包括對(duì)受評(píng)機(jī)構(gòu)的總體評(píng)價(jià)、亮點(diǎn)，存在的主要不足和問(wèn)題，以現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)束后，參評(píng)的病理科于7個(gè)工作日內(nèi)形評(píng)價(jià)辦公室將評(píng)價(jià)專家組評(píng)價(jià)意見(jiàn)和參評(píng)單位評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)報(bào)評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組研究應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)報(bào)告及評(píng)價(jià)等級(jí)意見(jiàn)的依據(jù)、事實(shí)、合理性、表述準(zhǔn)確性及相關(guān)資料詳實(shí)情況等進(jìn)行審核，進(jìn)一步補(bǔ)充資料、修改完善評(píng)價(jià)報(bào)告。每家參評(píng)單位的評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議不得超過(guò)兩評(píng)價(jià)辦公室應(yīng)及時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)論告知參評(píng)單位，如參評(píng)單位對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)論有不同b）評(píng)價(jià)辦公室應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)組織完成復(fù)議工作，并給評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組研究通過(guò)可以授予醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)星級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，協(xié)會(huì)應(yīng)5公示期滿，未收到書(shū)面異議的，評(píng)價(jià)辦公室履行審批程序組織頒發(fā)統(tǒng)一內(nèi)容、格式、尺寸、材質(zhì)的證書(shū)和銘牌4.4.1評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組定期重點(diǎn)考核評(píng)估的反饋制度，對(duì)已提出的問(wèn)題和異議及時(shí)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查和考核，提出限期整改建議并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以組織評(píng)價(jià)專家組療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)上報(bào)整改情況書(shū)面報(bào)告，保4.4.2星級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違法違規(guī)事件、重大事故（含醫(yī)療事故）、嚴(yán)重社會(huì)不良影經(jīng)查實(shí)或者線上復(fù)核不通過(guò)的，經(jīng)評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后，給予降低直至取消4.4.3評(píng)價(jià)辦公室定期舉辦國(guó)家行業(yè)評(píng)價(jià)培訓(xùn)班，尤其是對(duì)申請(qǐng)?jiān)u價(jià)但未通過(guò)評(píng)價(jià)的4.4.4評(píng)價(jià)辦公室定期組織評(píng)價(jià)專家進(jìn)行工作交流，完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)程序，提高評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)信息類型和來(lái)源：所需要類。內(nèi)部信息包括參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織架構(gòu)、財(cái)務(wù)信息、股東信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)等；勢(shì)、技術(shù)環(huán)境、政策和監(jiān)管措施以及評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)構(gòu)建社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)方法的指導(dǎo)思想是：旨在建結(jié)合、重在建設(shè)，培育一批管理規(guī)范、信用可靠、安全放心、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)醫(yī)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)首先是對(duì)參評(píng)單位基本信息、運(yùn)行符合性認(rèn)證，以確認(rèn)其合法存續(xù)性且具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力、具有6評(píng)價(jià)為結(jié)合行業(yè)特征，建立全面詳實(shí)的能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用定量與定性、動(dòng)態(tài)觀、歷史與未來(lái)相結(jié)合的科學(xué)分析方法評(píng)定參評(píng)病理科的能力等級(jí)，通過(guò)對(duì)參評(píng)病理行政管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全、創(chuàng)新品牌加分項(xiàng)等維度的能力數(shù)據(jù)進(jìn)行采集和分析誠(chéng)信與信用部分包括公共管理信用信息、相關(guān)方履約、公益支持、醫(yī)療行政管理部分包括依法執(zhí)業(yè)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、信息化建設(shè)、服a)依法執(zhí)業(yè)：評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、管理機(jī)構(gòu)與責(zé)任、執(zhí)業(yè)人員b)機(jī)構(gòu)設(shè)置：通過(guò)評(píng)估協(xié)作體系、人員崗位配備、設(shè)施設(shè)備、功能布局、實(shí)驗(yàn)室設(shè)置等評(píng)估其規(guī)范c)信息化建設(shè)：通過(guò)評(píng)估管理體系、信息系統(tǒng)、信息安全評(píng)估信息系統(tǒng)的安a)質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)評(píng)估規(guī)章制度、崗位職責(zé)、檢測(cè)過(guò)程前、中、后的醫(yī)質(zhì)量管理體系、感染管理監(jiān)測(cè)等方面，評(píng)估其提供醫(yī)療服務(wù)的能力b)設(shè)備耗材管理：通過(guò)檢查設(shè)備管理校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)制度、設(shè)備耗材的驗(yàn)收及質(zhì)檢管理、設(shè)備c)工作人員職業(yè)防護(hù)和生物安全：通過(guò)查看和現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)工作人員職業(yè)暴露防護(hù)通過(guò)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室規(guī)模設(shè)置、專業(yè)技術(shù)水平、科研學(xué)術(shù)水平、人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)、公益文化品牌等內(nèi)容，發(fā)7醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)共分三個(gè)等級(jí)，由高到低依次分為備注：與信用評(píng)價(jià)關(guān)聯(lián)，凡被評(píng)為三星、四星級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須同時(shí)通社會(huì)信用等級(jí)評(píng)價(jià)并獲得AA或以上等級(jí)；被評(píng)為五星級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)報(bào)告，是評(píng)價(jià)專家組通過(guò)評(píng)價(jià)后量與安全、院感、創(chuàng)新品牌加分等主要要素進(jìn)行綜合分析后出具的總結(jié)論述。內(nèi)容應(yīng)評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)得分及部分情況、管理及服務(wù)中的亮點(diǎn)、存在的主要問(wèn)題、改進(jìn)意見(jiàn)問(wèn)題等。醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)報(bào)告的用語(yǔ)應(yīng)簡(jiǎn)潔明確，《社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》的要求和程序做出的8報(bào)告正文中應(yīng)包括：總體評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)得分及各部分情況、管理及服務(wù)中的亮評(píng)價(jià)結(jié)論應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明能力等級(jí)級(jí)別及釋義、評(píng)價(jià)結(jié)論的主要依據(jù)，并簡(jiǎn)要說(shuō)明本次評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果在協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站及協(xié)會(huì)指定的其他平臺(tái)發(fā)布。評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)布的內(nèi)容9包括公共管理信用信息、相關(guān)方履約、公益支持等內(nèi)容，總分100分，合計(jì)權(quán)重10%。見(jiàn)表A.1。一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)說(shuō)明名稱權(quán)重名稱權(quán)重1.公共管理信用信息40%1.1行政信息20%1．行政許可：開(kāi)放診療科目符合執(zhí)業(yè)許可范圍,定期進(jìn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)。（6分）2．行政處罰：參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處罰信息。（14分）1.2公共信用記錄20%1．獎(jiǎng)勵(lì)信息：來(lái)自工商、質(zhì)檢、稅務(wù)、海關(guān)、銀行、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、證監(jiān)、協(xié)會(huì)等監(jiān)管部門(mén)的各類大型檢查的獎(jiǎng)勵(lì)信息均屬于加分項(xiàng),如無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。（10分）2.社會(huì)榮譽(yù)：參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年獲得的由國(guó)家、省部、地市級(jí)級(jí)別單位頒發(fā)的行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)、外的榮譽(yù)稱號(hào)及獲獎(jiǎng)情況,屬于加分項(xiàng),如精神文明單位等。（10分）2.相關(guān)方履約50%2.1融資信用記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銀行、保險(xiǎn)、擔(dān)保等各類機(jī)構(gòu)融資過(guò)程中的信用記錄情況。（10分）2.2合同履約1.規(guī)范醫(yī)保管理：簽訂醫(yī)保定點(diǎn)單位合約,遵守合約規(guī)范,無(wú)騙保行為。（6分）2.合同糾紛：參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商等相關(guān)方之間是否在各種經(jīng)濟(jì)合同的履行情況上存在經(jīng)濟(jì)糾紛。（4分）2.3服務(wù)理念1.患者為中心的服務(wù)理念：參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于維護(hù)患者權(quán)益、投訴管理、糾紛管理等方面的制度建設(shè)、執(zhí)行情況;a).醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作圍繞“患者為中心”;b).有健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織結(jié)構(gòu),明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制,實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制;c).有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案,用科學(xué)的管理工具組織實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng);d)定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和患者安全教育。（3分）2.患者滿意度：患者座談會(huì)上的滿意程度的記錄。（3分）3.聯(lián)合投訴電話投訴次數(shù)：反映參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被患者投訴情況，是否發(fā)生過(guò)醫(yī)療糾紛等（4分）2.4信息公開(kāi)1.醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格公示情況。（5分）2.投訴路徑透明化。（5分）2.5員工履約1.員工滿意度：反映參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的綜合滿意度,包括院務(wù)公開(kāi)總體滿意度、領(lǐng)導(dǎo)班子滿意度。（4分）2.勞資糾紛：是否與員工之間發(fā)生勞動(dòng)糾紛。（3分）3.福利與社保：參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按時(shí)足額為職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)以及對(duì)員工實(shí)施勞動(dòng)保護(hù)等情況。（3分）3.公益支持公益慈善活動(dòng)參與支持情況參評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社會(huì)公益活動(dòng)計(jì)劃、活動(dòng)記錄、捐助證明、社區(qū)服務(wù)投入等記錄。（10分）減分項(xiàng)保險(xiǎn)拒付一票否決被列入全國(guó)法院失信被執(zhí)行人名單不合理價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療事故主要責(zé)任方包括依法執(zhí)業(yè)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、質(zhì)量管理體系建設(shè)、財(cái)務(wù)管理、科研管理，安全生產(chǎn)管理、信息化管理、服務(wù)與文化建設(shè)等內(nèi)容，總分240分，合計(jì)權(quán)重為42%。見(jiàn)表A.2。一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)說(shuō)明名稱權(quán)重名稱權(quán)重1.依法執(zhí)業(yè)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)1.年組織標(biāo)本量≥4000例，細(xì)胞樣本量≥6000例；2.病理醫(yī)師按樣本量配置，每2000例組織樣本配備1-2名醫(yī)師；每6000例細(xì)胞樣本配備1-2名醫(yī)師；病理醫(yī)師與技術(shù)員比例按1：1-2配備；樣本量和醫(yī)、技人員配備需同時(shí)滿足要求。3.無(wú)自設(shè)病理科必須有合規(guī)的外包服務(wù)協(xié)議。1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)1.依法執(zhí)業(yè)：病理科應(yīng)取得衛(wèi)生行政部門(mén)執(zhí)業(yè)許可。依照審批范圍依法執(zhí)業(yè)。2.無(wú)轉(zhuǎn)讓、出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。3.無(wú)逾期未校驗(yàn)，仍從事診療活動(dòng)的情況。4、病理科應(yīng)獨(dú)立建制，所有涉及病理診斷的項(xiàng)目，均應(yīng)在病理科開(kāi)展。其他科室（部門(mén)）不應(yīng)從事病理檢查和診斷工作。5、外包服務(wù)應(yīng)與有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室正式簽署合作協(xié)議（合同）6、臨床科室凡是有取自人體的組織、細(xì)胞樣本等均需要完整送病理科作病理檢查。1.3管理結(jié)構(gòu)1.組織架構(gòu)清晰，任命文件齊全，職責(zé)分明，滿足病理科的工作需及職責(zé)要。2.制度健全，按章執(zhí)業(yè)。3、行政會(huì)議有記錄，內(nèi)容詳實(shí)，圖文并茂。4.有相應(yīng)維護(hù)員工的合法權(quán)益的組織或渠道。1.4執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)驗(yàn)依法執(zhí)業(yè)：醫(yī)師、技師持有相應(yīng)的資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)。1.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)具有病理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（2分）2.術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)至少有1名具有高年資（3年）中級(jí)職稱或副高級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。（2分）3.無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書(shū)和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告（2分）4.設(shè)置分子病理實(shí)驗(yàn)室的科室，其從事分子病理工作的專業(yè)技術(shù)人員有相應(yīng)的資質(zhì)和培訓(xùn)及授權(quán)。（2分）5.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全管理人員應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)資格，并經(jīng)過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)。（2分）1.5建立診療規(guī)程，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)教育1.建立實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)制度及培訓(xùn)計(jì)劃。（2分）2.建立相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范（SOP文件），并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。（2分）3.有各級(jí)醫(yī)師和技師能力評(píng)估考核制度及記錄，考核合格率達(dá)90%以上。（4分）4.醫(yī)技人員按國(guó)家有關(guān)規(guī)定參加各類培訓(xùn)并獲得繼續(xù)教育學(xué)分。（1+2類2分）1.6醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用及管理5%1.開(kāi)展經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)或備案的相應(yīng)項(xiàng)目及技術(shù)。（項(xiàng)目?jī)?cè)22.有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（3分）1.7醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理8%1.病理科設(shè)備符合國(guó)家相關(guān)主管部門(mén)公布的醫(yī)療器械要求。廠商三證齊全，招標(biāo)流程符合國(guó)家規(guī)定。（3分）2.耗材符合國(guó)家相關(guān)主管部門(mén)醫(yī)療器械要求。廠商三證齊全，招標(biāo)流程符合國(guó)家規(guī)定。（3分）3.試劑按國(guó)家試劑分類管理要求，三類抗體必須使用有證試劑（41.8醫(yī)療服務(wù)宣傳3%根據(jù)《醫(yī)療廣告管理辦法》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》等法規(guī)要求，在戶外、媒體、網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布醫(yī)療廣告，依規(guī)取得《醫(yī)療廣告審查證明》。1.9義診活動(dòng)組織3%根據(jù)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）31號(hào)；《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》2018年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第1號(hào)，組織各類科普宣傳（含普查）活動(dòng)。1.10病理報(bào)告6%1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)制度及管理要求，制定病理報(bào)告審核制度。（2分）2.病理報(bào)告需具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生出具相應(yīng)病理報(bào)告，并簽屬全名，特殊報(bào)告需兩名醫(yī)生（1名副高）以上共同審核簽名，未經(jīng)醫(yī)師親自閱片，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出具病理診斷報(bào)告。（4分）1.11病理檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理8%依據(jù)物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)保等有關(guān)部門(mén)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)要求：1.應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行備案并公示，可采用電子屏、自助觸摸屏或公示欄等形式公示信息。（2分）2.應(yīng)將醫(yī)保政策及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。（4分）3.新項(xiàng)目收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行屬地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》。（2分）1.12醫(yī)療事故預(yù)防及報(bào)備5%根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)要求：1.有預(yù)防醫(yī)療事故的措施及處置預(yù)案。(2分)2.發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定向所在地區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。(3分)1.13安全管理（10分）1.建立自然災(zāi)害、事故災(zāi)難或社會(huì)安全等突發(fā)事件的報(bào)告制度。報(bào)告登記要素健全、記錄詳實(shí)。(2分)2.制定停水、停電、火災(zāi)、地震等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。(2分)3.消防設(shè)施完備，處于完好狀態(tài)，標(biāo)識(shí)醒目，使用提示清晰；至少每半年舉行一次消防安全等訓(xùn)練，并有記錄。（1分）4.環(huán)境安全，人員防護(hù)，1次/年員工體檢，安防監(jiān)控系統(tǒng)健全，使用正常。（2分）5.?；肥覍Ｈ斯芾?，設(shè)立雙人雙鎖，專人管理（1分）6.每年一次由具有資質(zhì)的單位對(duì)工作場(chǎng)所的環(huán)境檢測(cè)（1分）7.每月組織一次安全檢查與評(píng)估，并有相關(guān)記錄。（1分）2.科室設(shè)置70%2.1科室設(shè)置24%應(yīng)包括病人接診室、樣本接收室、取材室、冰凍制片室、病理技術(shù)室、細(xì)胞病理學(xué)室、遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)、免疫組織化學(xué)室、讀片室、會(huì)診室、病理檔案室、標(biāo)本存放室，主任辦公室等相關(guān)專業(yè)功能區(qū)，可依據(jù)實(shí)際需要設(shè)分子病理室。2.2人員崗位配備醫(yī)技之比1：1-21.醫(yī)師8分）（1）病理科主任至少是副高以上從事病理診斷8年以上；（4分）（2）至少有2-4名執(zhí)業(yè)醫(yī)師4分）（3）每增加2000例組織樣本，至少增加1名醫(yī)師。2.技術(shù)人員5分）（1）技術(shù)主管具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并從事管理工作至少3年。（3分）（2）至少有4名技術(shù)人員，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格后上崗。（2分）（3）每增加2000例，至少增加1名技術(shù)員。3.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與安全管理人員應(yīng)當(dāng)具有專業(yè)技術(shù)資格，并經(jīng)過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)。（2分）2.3房屋設(shè)施1.業(yè)務(wù)用房面積不少于總面積的75%（2分）2．建筑面積不少于200平方米，設(shè)置免疫組化實(shí)驗(yàn)室、分子病理實(shí)驗(yàn)室的科室，其功能區(qū)應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，分區(qū)及通風(fēng)裝置、生物安全防護(hù)級(jí)別相適應(yīng)。（2分）3．實(shí)驗(yàn)室及其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。（2分）4．設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，配備污物和廢液處理設(shè)備或交給有專業(yè)資質(zhì)的公司、單位回收處理并簽有協(xié)議。5．配備急救設(shè)備和藥品：緊急噴淋和洗眼器。（2分）6.配有職業(yè)防護(hù)設(shè)備和消毒設(shè)施（紫外線消毒，空氣消毒）。（2）7、重要設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)由不間斷電源。具備雙路供電或應(yīng)急發(fā)電設(shè)施。（2分）2.4布局合理9%1．布局合理，人流、樣本流分開(kāi)，符合醫(yī)院感染要求區(qū)分清潔區(qū)，緩沖區(qū)和污染區(qū)。具備相應(yīng)的工作區(qū)域（3分）2．取材室，細(xì)胞技術(shù)室、冰凍切片室、樣本儲(chǔ)存間、醫(yī)療廢物儲(chǔ)存間均因比照2級(jí)生物安全要求。（3分）3．管理區(qū)：病理檔案信息、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制與安全管理部門(mén)。（32.5設(shè)備配置9%基本設(shè)備包括離心機(jī)、加樣器、消毒設(shè)備、生物安全柜、標(biāo)本柜、切片柜、蠟塊柜、大體攝影裝置、數(shù)字切片掃描系統(tǒng)、光學(xué)顯微鏡等常規(guī)設(shè)備配置數(shù)量要與業(yè)務(wù)量相適應(yīng)；至少有一臺(tái)3人以上共覽顯微鏡；專業(yè)病理設(shè)備包括取材臺(tái)、密閉式全自動(dòng)脫水機(jī)、石蠟包埋機(jī)、HE全自動(dòng)染色機(jī)、攤片機(jī)、石蠟切片機(jī)、自動(dòng)液基/薄層細(xì)胞制片設(shè)備、冰凍切片機(jī)、全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)等。如設(shè)置分子病理實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按照規(guī)范建設(shè)和配置。3.信息化建設(shè)24%3.1管理體系6%1.設(shè)立信息化管理小組：配備專職（兼職）人員，并接受信息化知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)。（2分）2.制定信息化建設(shè)、管理、應(yīng)用、維護(hù)的相關(guān)工作制度和流程。（23.建立信息化系統(tǒng)問(wèn)題反饋、跟蹤并落實(shí)的渠道與措施。（2分）3.2信息系統(tǒng)1.配備信息管理系統(tǒng)：具備病理資料統(tǒng)計(jì)等信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和分析，能夠滿足臨床、教學(xué)科研、質(zhì)控等工作需求。（4分）2.系統(tǒng)同時(shí)具備將收費(fèi)、物資、設(shè)備，財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)核算等信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析等功能，滿足科室工作需求。（2分）3.系統(tǒng)擴(kuò)展性強(qiáng)，能夠及時(shí)增減功能模塊。（2分）4.系統(tǒng)外部接口具備與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診等接口功能。(2分)3.3信息安全8%1.制定信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理和信息安全等級(jí)保護(hù)制度。（2分）2.系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)功能、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控、遠(yuǎn)程維護(hù)、病毒防護(hù)等功能。（2分）3.信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)安全、穩(wěn)定、可靠，有網(wǎng)絡(luò)安全的應(yīng)急預(yù)案與演練記錄。（2分）4.采用云存儲(chǔ)和云計(jì)算等先進(jìn)的信息化管理手段，保證數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的安全。（2分）4.服務(wù)與文化建設(shè)46%4.1落實(shí)創(chuàng)星工續(xù)5%1.開(kāi)展創(chuàng)建星級(jí)中心的工作，有計(jì)劃、有活動(dòng)、有考核、有總結(jié)。（2分）2.定期開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)思想教育。（1分）3.豐富職工的業(yè)余文化生活。（1分）4.具有文化特征，有亮點(diǎn)或品牌欄目。（1分）4.2環(huán)境建設(shè)6%1.環(huán)境整潔優(yōu)美、各流程合理。（2分）2.各種標(biāo)識(shí)規(guī)范清晰。（2分）3.落實(shí)《公共場(chǎng)所控制吸煙條例》，實(shí)行全面禁煙，有醒目禁煙標(biāo)識(shí)。（2分）4.3工作人員舉止禮儀5%1.工作人員儀容儀表端莊大方，按規(guī)定統(tǒng)一著裝，穿工作鞋，掛牌上崗。（3分）2.行為舉止規(guī)范得體，用語(yǔ)文明規(guī)范。倡導(dǎo)“微笑服務(wù)”，推廣首句使用普通話，實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制。（2分）4.4便民措施5%1.提供病理咨詢服務(wù)。（1分）2.落實(shí)便民服務(wù)措施：借閱病理切片提前預(yù)約功能、避免病人久等。（2分）3.實(shí)行掛號(hào)收費(fèi)通柜服務(wù)，可提供刷卡、現(xiàn)金支付等多種支付方式。（2分）4.5信息公示2%病理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上墻公示（2分）4.6信訪投訴5%1.建立投訴管理制度，配備專（兼）職人員。（1分）2.設(shè)置投訴電話、投訴箱、電子郵箱等投訴渠道。（2分）3.按規(guī)定及時(shí)回復(fù)辦結(jié)患者投訴和處理意見(jiàn)。（2分）4.7患者知情權(quán)5%1.建立醫(yī)患溝通制度對(duì)術(shù)中冰凍實(shí)施簽署知情告知。（2分）2.醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解患者需求，并做好宣教、解釋和溝通工作。（34.8患者隱私保護(hù)8%1.不隨意談?wù)摶颊卟∏?，不泄露病人的隱私。（3分）2.對(duì)廢棄的病理報(bào)告單進(jìn)行銷毀，不得隨意流出。（2分）3、憑患者授權(quán)書(shū)或本人身份證借閱病理切片外出會(huì)診，會(huì)診結(jié)束后必須歸還并復(fù)印會(huì)診單位意見(jiàn)備檔（3分）。4.9滿意度測(cè)評(píng)5%1.每季度進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)1次。（2分）2.有統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，臨床（客戶）滿意度評(píng)價(jià)≥90%。（3分）A.3醫(yī)療質(zhì)量與安全包括質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)、設(shè)備耗材管理、安全與感染防控、工作人員職業(yè)防護(hù)，檢測(cè)前、檢測(cè)中和檢測(cè)后的全面系統(tǒng)的質(zhì)量控制和管理等內(nèi)容，總分260分，合計(jì)權(quán)重占48%。見(jiàn)表A.3。一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)項(xiàng)說(shuō)明名稱權(quán)重名稱權(quán)重1.質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)200%1.1規(guī)章制度、崗位職責(zé)和流程規(guī)范40%1.制定病理科各項(xiàng)規(guī)章制度：包括病理科工作制度、標(biāo)本送檢制度及接收核查制度；規(guī)范病理診斷相關(guān)制度與流程、病理報(bào)告審核制度、安全管理制度、化學(xué)試劑購(gòu)買和管理制度、診斷室工作制度、術(shù)中冰凍切片工作制度、技術(shù)室工作制度、檔案管理制度、診斷及制片質(zhì)量考核制度、會(huì)診制度、醫(yī)療廢物（廢液、標(biāo)本）管理制度、實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)制度、危急值報(bào)告制度、差錯(cuò)事故登記制度、化學(xué)廢棄液處理制度、?；饭芾碇贫?、病理工作人員資質(zhì)管理制度、室內(nèi)質(zhì)量控制管理制度、標(biāo)本遺失處理制度、病理報(bào)告的補(bǔ)充、更改及延發(fā)制度、投訴制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度等。2.制定科主任、副主任、各級(jí)醫(yī)師和技師崗位職責(zé)。3.各種技術(shù)操作、規(guī)范（SOP包括病理取材操作規(guī)程、病理組織固定操作規(guī)程、病理組織脫水操作規(guī)程、病理組織包埋操作規(guī)程、組織切片染色操作規(guī)程、薄層液基細(xì)胞（TCT）制片操作規(guī)程、冰凍組織切片操作規(guī)程、免疫組化操作規(guī)程、熒光原位雜交實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程等。4.各種儀器操作流程：免疫組化自動(dòng)儀操作流程、石蠟切片機(jī)操作流程、分體式石蠟包埋機(jī)操作流程、電子分析天平操作流程、冰凍切片機(jī)操作流程、全封閉自動(dòng)脫水機(jī)操作流程、自動(dòng)染色機(jī)操作流程、普通雙目顯微鏡操作流程、多頭顯微鏡操作流程、打號(hào)機(jī)操作流程等各種儀器操作流程。5.落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和規(guī)范，有培訓(xùn)計(jì)劃及考核制度。6.建立不良事件上報(bào)制度，有分析及整改措施并記錄。1.2質(zhì)量管理（室內(nèi)及室間質(zhì)評(píng)）40%1.設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組，配備專（兼）職人員，有日常監(jiān)管記錄。（1分）2.質(zhì)量管理制度及落實(shí)情況：建立質(zhì)量管理小組，科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)。開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有計(jì)劃、有培訓(xùn)、有質(zhì)量評(píng)價(jià)、分析記錄和持續(xù)改進(jìn)措施（每季度1次）。（1分）3.定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)10分）定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)評(píng)價(jià)：（1）每個(gè)月評(píng)估標(biāo)本規(guī)范化固定率；（2）每月評(píng)估HE染色切片優(yōu)良率；（3）每月評(píng)估免疫組化染色切片優(yōu)良率；（4）每月評(píng)估術(shù)中快速病理診斷及時(shí)率；（5）每月評(píng)估組織病理診斷及時(shí)率；（6）每月評(píng)估細(xì)胞病理診斷及時(shí)率；（7）各項(xiàng)分子病理檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)控合格率；（8）免疫組化染色室間質(zhì)評(píng)合格率；（9）細(xì)胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率；（10）術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率。4.病理診斷報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國(guó)際通用的、規(guī)范的縮寫(xiě)，病理報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《病理科建設(shè)管理指南（試行）》等規(guī)定。分子病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)由有病理診斷資質(zhì)的醫(yī)師簽發(fā)。（2分）5.組織、細(xì)胞病理的外包診斷服務(wù)，應(yīng)有正規(guī)的簽約文件。（2分）6.參加行業(yè)內(nèi)組織的各種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控活動(dòng)。（1分）7.有參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。（1分）8.醫(yī)療檔案管理：取材后剩余組織/細(xì)胞樣本保存發(fā)出報(bào)告后≥14天；陽(yáng)性細(xì)胞片保存≥15年，陰性細(xì)胞片保存≥1年；組織切片和蠟塊保存≥15年；紙質(zhì)資料檔案保存≥30年。有條件可建立數(shù)字檔案。（10分）9．質(zhì)控抽查1）細(xì)胞陽(yáng)性片雙復(fù)片，陰性10%抽查（5分）2）有質(zhì)控小組，每周對(duì)病理診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行抽檢，常規(guī)病例抽檢比例至少達(dá)到5%，重點(diǎn)抽取小活檢等高風(fēng)險(xiǎn)病例。（5分）10.建立患者運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù)，定期向省市和國(guó)家質(zhì)控部門(mén)上報(bào)有關(guān)數(shù)據(jù)信息。（1分）11.每年至少一次參加國(guó)家/省/市室間質(zhì)評(píng)（1分）1.3由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、及分子病理的診斷工作。40%1.出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)取得合格證。（8分）2.術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)至少具有高年資主治醫(yī)師1名（3年）或副高級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理診斷經(jīng)驗(yàn)。（10分）3.無(wú)病理執(zhí)業(yè)證書(shū)和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。（10分）4.設(shè)置分子病理檢測(cè)的科室：從事分子病理工作的專業(yè)技術(shù)人員有相應(yīng)的病理診斷資質(zhì)和崗位培訓(xùn)證（如PCR上崗證）。（2分）5、病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。（2分）6、病理技術(shù)員應(yīng)具備病理技術(shù)專業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過(guò)專業(yè)崗位培訓(xùn)取得合格證。（2分）7、病理技術(shù)主管應(yīng)為中級(jí)以上，有分級(jí)管理制度。（2分）8、未經(jīng)授權(quán)的技術(shù)人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)。（2分）9、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員參與率≥90%。（2分）1.4由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、冰凍20%1.凡從事病理科技術(shù)人員必須按《65號(hào)》文件規(guī)定的準(zhǔn)入要求開(kāi)展工作，病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，持有技術(shù)崗位培訓(xùn)合格證。（10分）2.具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員按流程完成制片工作，質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)范要求。常規(guī)病理學(xué)制片時(shí)限24～48h完成（5分）。3.有完善的病理科技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃和專業(yè)水平年度考核制度，并落實(shí)到位，記錄齊全。（5分）切片、石蠟切片、免疫組切片和各種分子檢測(cè)，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。1.5病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查和會(huì)診制度20%1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，診斷準(zhǔn)確，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，左右側(cè)與癌瘤關(guān)鍵字跡特殊顏色區(qū)分便于審核時(shí)提示。（2分）2.病理醫(yī)師取材時(shí)，核對(duì)申請(qǐng)單和組織的一致性，取材描述規(guī)范，記錄詳實(shí)（2分）。3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。（24.閱片時(shí)核查病理唯一標(biāo)識(shí)與申請(qǐng)單，切片數(shù)量是否符合，仔細(xì)全面觀察病變，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病理報(bào)告。（2分）5.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因，提交遲發(fā)通知書(shū)。（2分）6.疑難病例，提交上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并簽署全名（2分）7.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)所出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明（2分）。8.有科室疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字（2分）9.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。（1分）10.冰凍與石蠟切片診斷符合率≥95%。（1分）11、修正更改報(bào)告上報(bào)科主任，由科主任授權(quán)專人負(fù)責(zé)修正更改，并留有更改前的記錄（2分）。12、嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)。（此項(xiàng)為一票否決項(xiàng)）1.6有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范性和準(zhǔn)確性1.術(shù)中冰凍需提前預(yù)約并簽署知情同意書(shū)。（1分）2.單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，診斷報(bào)告要求在接到樣本后30分鐘內(nèi)完成，記錄精確到分。（2分）3.術(shù)中快速冰凍報(bào)告以書(shū)面形式（傳真后電子版?zhèn)魉停?，杜絕電話傳送，避免口誤或誤聽(tīng)，術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。（2分）4.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥95%。（1分）5.術(shù)中冰凍樣本單獨(dú)放置于特殊顏色的包埋盒內(nèi)，以便與冰剩組織區(qū)分。（1分）6.冰凍切片按冰凍號(hào)碼編號(hào)登記留檔保存，保存時(shí)限同常規(guī)病理切片。（27.有臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，保證冰凍切片診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性（1分）1.7常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。1.有對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三項(xiàng)核對(duì)的規(guī)定與程序，并有相應(yīng)的完整記錄。2.常規(guī)制片質(zhì)量：切片完整、厚薄均勻，平坦無(wú)皺褶、無(wú)刀痕，無(wú)污染、色彩分明清晰，樹(shù)膠適當(dāng)而無(wú)氣泡、編號(hào)清楚。優(yōu)良率應(yīng)≥95%。3.冰凍制片質(zhì)量：操作正確，切片完整，厚薄均勻，無(wú)褶無(wú)刀痕，組織內(nèi)無(wú)冰晶產(chǎn)生，染色核、漿分明，紅藍(lán)適度，切片透明潔凈，封裱美觀，質(zhì)量符合要求。優(yōu)良率應(yīng)≥90%。4.細(xì)胞涂片質(zhì)量：取材規(guī)范、選擇滿意，細(xì)胞量大，背景干擾少，薄厚均勻，色彩分明清晰，樹(shù)膠適當(dāng)而無(wú)氣泡、編號(hào)清楚。優(yōu)良率應(yīng)≥90%。1.8有制度保證特殊染色操作規(guī)范1、做特殊染色技術(shù)員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。（2分）2、每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。設(shè)立實(shí)驗(yàn)記錄，每批次檢測(cè)具備可查的陽(yáng)性對(duì)照資料。更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（5分）3、參與室內(nèi)和室間特殊染色質(zhì)量比對(duì)，染色的質(zhì)量要達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)（2分）1.9有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確1、有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。（2分）2、必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。設(shè)立實(shí)驗(yàn)記錄，每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。每批次檢測(cè)具備可查的陽(yáng)性對(duì)照資料。更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，更換抗體后，需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。（4分）3、參與室內(nèi)和室間免疫組化質(zhì)量比對(duì)，染色的質(zhì)量要達(dá)到室間質(zhì)評(píng)的合格標(biāo)準(zhǔn)。（2分）4特染及免疫組化室的水源按規(guī)定配置（2分）2.設(shè)備、試30%病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄30%1、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。儀器、試劑和耗材采購(gòu)、使用符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材（10分）。2、有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修、保養(yǎng)記錄。有冰箱運(yùn)行溫控記錄儀，脫水機(jī)、試劑冰箱要配有雙路電源/UPS（5分）3、有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。按照醫(yī)療器械二級(jí)庫(kù)房管理規(guī)定，制定庫(kù)房管理制度。不容許使用過(guò)期試劑（5分）4、有因病理儀器、試劑所致的安全（不良）事件相關(guān)報(bào)告調(diào)查和處理流程的制度，并有相關(guān)的記錄。（5分）5、檔案室、免疫組化室要裝有溫度監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)（2分）6、強(qiáng)檢設(shè)備要年度校準(zhǔn)，分子病理室的強(qiáng)檢設(shè)備按分子室要求進(jìn)行（3分）3.生物安全管理及工作人員職業(yè)防護(hù)30%醫(yī)院應(yīng)有感染控制與環(huán)境安全管理程遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合院感管理。30%1.制定醫(yī)護(hù)人員和工勤人員職業(yè)安全管理制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》，制定院內(nèi)感染管理制度及SOP，遵照實(shí)施并記錄。（2分）2.制定傳染病消毒制度，有落實(shí)措施、有監(jiān)測(cè)記錄。（2分）3、環(huán)境保護(hù)：（1）標(biāo)本取材室、冰凍切片室，細(xì)胞制片室等的甲醛、二甲苯空間有害濃度應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)，委托具資質(zhì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)每年檢測(cè)一次。（2分）（2）病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統(tǒng)一采用專用儀器回收處理或送具資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。（2分）（3）取材后剩余組織病理標(biāo)本在保存期后應(yīng)作為醫(yī)療廢棄物，委托有質(zhì)資的機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理，不得隨意丟棄。（2分）（4）取材室要裝有新風(fēng)系統(tǒng)，攝像頭，大體拍照等設(shè)備（2分）4、生物安全：嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)。未固定病理標(biāo)本取材應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)實(shí)驗(yàn)室要求操作，并設(shè)置直排風(fēng)巨檢臺(tái)、紫外光消毒燈、單獨(dú)的洗手池、濺眼噴淋、淋浴間等設(shè)備。（5分）5、消防安全：劇毒、易燃、易爆物品、腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分柜存放。專人保管。（3分）6、劇毒類試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)，應(yīng)事先報(bào)保衛(wèi)處備案，并應(yīng)專人專柜（雙人雙鎖）保管（4分）。7、人員保護(hù)：上崗前應(yīng)接受安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，配備必要的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，