年輕女性經活檢證實為高級別宮 頸鱗狀上皮病變HSIL的處理

年輕女性經活檢證實為高級別宮頸鱗狀上皮病變（HSIL)的處理病例GCN，

24歲，

685039主訴: 同房后出血半年婦科檢查：宮頸肥大，余無異常。TCT（2015-03-02）：未見上皮內病變及腫瘤細胞（輕度炎癥）HPV（2015-03-02）：16、56、58、53陽性2015-03-25 陰道鏡檢查，擬診HSIL（7點、1點）急、慢性宮頸炎，局灶高級別鱗狀上皮內病變（HSIL，CINⅡ）并累腺。（12點）急、慢性宮頸炎，局灶低級別鱗狀上皮內病變（LSIL，CINⅠ）。IHC（7點）：P16陽性，ki67鱗狀上皮下1/3，局灶下2/3可見陽性信號分布。（3點-10點）高級別鱗狀上皮內病變（HSIL，CINⅡ），伴濕疣病變。（3點-4點）累腺。各點外側鱗狀上皮切緣及基底均凈。（頸管補切）宮頸管粘膜慢性炎，組織燒灼變性。IHC（9點-10點）：P16陽性，Ki

67鱗狀上皮近全層陽性。HSIL包括：CIN

2和

CIN3中重度癌前病變爭議：CIN2

屬于高級別還是低級別？

CIN2是否與CIN3一樣具有侵襲性？年輕女性HSIL(

CIN2

或CIN3)的處理破壞性治療，包括：冷凍治療、射頻消融術（自凝刀）、電灼療法、冷凝治療等切除性治療，即宮頸錐切術包括：冷刀錐切宮頸電環(huán)切除

LEEP宮頸破壞性治療術的局限性和并發(fā)癥破壞性治療存在著對于后續(xù)妊?的不利因素，但總體影響不大，破壞性治療方式對于CIN2/3的療效是被肯定的。宮頸消融術具有其他破壞性治療方式所不具備的明顯優(yōu)勢，破壞更少的正常組織，對于表淺的頸管內病灶（陰道鏡下Ⅱ型轉化區(qū)）起到有效的治療作用。禁忌：妊?期，青少年人群局限性：III型轉化區(qū)并發(fā)癥：宮頸管狹窄早產ASCCP

2006徐華,閆素文,徐斌.宮頸上皮內瘤變２級兩種治療方式的臨床研究.中國婦產科臨床雜志２０１３年１月第１４卷第１期,23宮頸錐切術的并發(fā)癥并發(fā)癥種類術中和術后出血感染宮頸（管）狹窄、粘連，宮頸變形宮頸機能不全，胎膜早破，早產，低出生體重切除部分宮頸組織、縮短宮頸長度，降低了宮頸承托力切除了部分分泌黏液的組織，導致含有抑菌物質的宮頸黏液分泌減少，使孕婦容易發(fā)生亞臨床感染，從而增加流產及早產風險術后至妊?間隔的時間長短是影響早產的因素翟軍迎，鄧曉惠.

宮頸錐切術對妊?及其結局的影響.

國際生殖健康/

計劃生育雜志

2015,

Vol.34,

No.

2129-131妊?結局的Meta分析1項前瞻性隊列研究及19項回顧性研究冷刀錐切術顯著增加圍產兒死亡率、早產風險及低出生體重。LEEP僅在一項研究中有描述，在隨訪中發(fā)現顯著增加低出生體重的機會。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelial

neoplasia:meta-analysisBMJ2008337:a

1284妊?結局的Meta分析1000例宮頸環(huán)切術后的妊?病例，僅2例圍產兒死亡。嚴重與極度嚴重早產/低出生體重兒在冷刀錐切術后和電熱療法治療后比較常見，但在環(huán)形電切術后少見。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelialneoplasia:meta-analysisBMJ2008337:

a1284妊?結局的Meta分析宮頸環(huán)切術及冷凍或消融治療并不顯著增加妊?不良結局的風險。環(huán)形切除術可引起輕微的妊?不良結局。徹底的消融治療可顯著增加圍產兒死亡率、嚴重的早產及低出生體重（低于2000g

或1500g）。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelial

neoplasia:meta-analysisBMJ2008337:a

1284LEEP術對不孕及妊?中期影響因素宮頸狹窄:

宮頸狹窄成為精子通過的解剖屏障。宮頸黏液的缺失:

宮頸黏液顯著減少時可妨礙精子通過宮頸進入宮腔。宮頸機能不全:

如果切除較大體積的宮頸基質會影響宮頸結構的完整，導致中期妊?流產和早產的增加。宮頸子宮內膜異位癥:

LEEP

后再次行經脫落的子宮內膜種植在未完全愈合的宮頸創(chuàng)面而引起宮頸內膜異位癥。輸卵管功能障礙：LEEP術后炎癥引起。李曉紅，閆宏，李雪瑩.

LEEP

對不孕及妊?中期流產的潛在影響。中國優(yōu)生與遺傳雜志2012年第20

卷第11

期，127年輕女性HSIL的風險平衡治療：妊?并發(fā)癥的風險對比：冷刀錐切>環(huán)形切除術>消融治療保守：進展至宮頸癌的風險癌前病變到宮頸癌的發(fā)生過程SchiffmanMH,BrintonLA.Cancer.1995;76:1888-1901OstorAG.IntJGynecolPathol1993,Literature

Review逆轉持續(xù)存在發(fā)展為宮頸浸潤癌時間(年)CIN

Ⅰ57%32%1%6~10CIN

Ⅱ43%35%5%3CIN

Ⅲ32%56%12%1保守觀察的風險病變進展HPV感染的自然發(fā)展史：年輕女性高發(fā)，大多數可以自行清除，少數持續(xù)發(fā)展成癌前病變或癌。對于年輕女性，短期內不大可能發(fā)展成癌。HSIL環(huán)形切除時多數變?yōu)镃IN125歲以下87例，25歲以上261例環(huán)形切除后，比較年輕的女性多數傾向為CIN1或無異型增生（16.3%vs

8.2%）NadimBBeckmannMJlowergentractdis2013

17(4):385-9CIN2的轉歸95名13-24歲女性：轉歸一年后38%轉歸兩年后63%轉歸進展一年后2%進展為CIN3兩年后12%進展為CIN3沒有進展為癌的病例MoscickiABetal.2010

115(6):1373-138025歲以下CIN2的轉歸452名–

256（57%)

治療–

157（35%）保守觀察，中位觀察8個月后，98例（62%）自然轉歸，

無進展至宮頸癌的病例–

30（9%）未知后續(xù)治療McAllumBetal.AJOG2011

205(5):4782006年ASCCP對年輕女性的CIN2/3推薦CIN2,

保守觀察CIN3,

治療觀察或治療：觀察：每6個月復查細胞學及陰道鏡出現以下情況需再次活檢：陰道鏡觀察到病變加重細胞學提示HSIL高級別（病變）持續(xù)1年治療：高級別病變持續(xù)2年宮頸轉化區(qū)不能完全觀察到病變進展至CIN3或宮頸癌2012年ACP及ASCCP推薦同細胞學一樣，把CIN

1-3

稱作低度上皮內瘤變（LSIL)或高級上皮內瘤變（HSIL)；包括外陰、陰道、宮頸與肛門對于可疑的臨界病例，如舊的術語為CIN1-2甚至CIN2，

P16的作用是區(qū)分LSIL與HSIL.WaxmanAGetal.2012120(6)1465-15712012年ASCCP對年輕女性的HSIL推薦包括CIN2或CIN3治療同2006年推薦CIN2可觀察CIN3需治療二級分類命名法2014年，世界衛(wèi)生組織在《女性生殖器官腫瘤分類》中指出宮頸、外陰和陰道鱗狀上皮病變的診斷采用LAST術語，應用二級分類命名法命名低度鱗狀上