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文檔簡介
年輕女性經活檢證實為高級別宮頸鱗狀上皮病變(HSIL)的處理病例GCN,
24歲,
685039主訴: 同房后出血半年婦科檢查:宮頸肥大,余無異常。TCT(2015-03-02):未見上皮內病變及腫瘤細胞(輕度炎癥)HPV(2015-03-02):16、56、58、53陽性2015-03-25 陰道鏡檢查,擬診HSIL(7點、1點)急、慢性宮頸炎,局灶高級別鱗狀上皮內病變(HSIL,CINⅡ)并累腺。(12點)急、慢性宮頸炎,局灶低級別鱗狀上皮內病變(LSIL,CINⅠ)。IHC(7點):P16陽性,ki67鱗狀上皮下1/3,局灶下2/3可見陽性信號分布。(3點-10點)高級別鱗狀上皮內病變(HSIL,CINⅡ),伴濕疣病變。(3點-4點)累腺。各點外側鱗狀上皮切緣及基底均凈。(頸管補切)宮頸管粘膜慢性炎,組織燒灼變性。IHC(9點-10點):P16陽性,Ki
67鱗狀上皮近全層陽性。HSIL包括:CIN
2和
CIN3中重度癌前病變爭議:CIN2
屬于高級別還是低級別?
CIN2是否與CIN3一樣具有侵襲性?年輕女性HSIL(
CIN2
或CIN3)的處理破壞性治療,包括:冷凍治療、射頻消融術(自凝刀)、電灼療法、冷凝治療等切除性治療,即宮頸錐切術包括:冷刀錐切宮頸電環(huán)切除
LEEP宮頸破壞性治療術的局限性和并發(fā)癥破壞性治療存在著對于后續(xù)妊?的不利因素,但總體影響不大,破壞性治療方式對于CIN2/3的療效是被肯定的。宮頸消融術具有其他破壞性治療方式所不具備的明顯優(yōu)勢,破壞更少的正常組織,對于表淺的頸管內病灶(陰道鏡下Ⅱ型轉化區(qū))起到有效的治療作用。禁忌:妊?期,青少年人群局限性:III型轉化區(qū)并發(fā)癥:宮頸管狹窄早產ASCCP
2006徐華,閆素文,徐斌.宮頸上皮內瘤變2級兩種治療方式的臨床研究.中國婦產科臨床雜志2013年1月第14卷第1期,23宮頸錐切術的并發(fā)癥并發(fā)癥種類術中和術后出血感染宮頸(管)狹窄、粘連,宮頸變形宮頸機能不全,胎膜早破,早產,低出生體重切除部分宮頸組織、縮短宮頸長度,降低了宮頸承托力切除了部分分泌黏液的組織,導致含有抑菌物質的宮頸黏液分泌減少,使孕婦容易發(fā)生亞臨床感染,從而增加流產及早產風險術后至妊?間隔的時間長短是影響早產的因素翟軍迎,鄧曉惠.
宮頸錐切術對妊?及其結局的影響.
國際生殖健康/
計劃生育雜志
2015,
Vol.34,
No.
2129-131妊?結局的Meta分析1項前瞻性隊列研究及19項回顧性研究冷刀錐切術顯著增加圍產兒死亡率、早產風險及低出生體重。LEEP僅在一項研究中有描述,在隨訪中發(fā)現顯著增加低出生體重的機會。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelial
neoplasia:meta-analysisBMJ2008337:a
1284妊?結局的Meta分析1000例宮頸環(huán)切術后的妊?病例,僅2例圍產兒死亡。嚴重與極度嚴重早產/低出生體重兒在冷刀錐切術后和電熱療法治療后比較常見,但在環(huán)形電切術后少見。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelialneoplasia:meta-analysisBMJ2008337:
a1284妊?結局的Meta分析宮頸環(huán)切術及冷凍或消融治療并不顯著增加妊?不良結局的風險。環(huán)形切除術可引起輕微的妊?不良結局。徹底的消融治療可顯著增加圍產兒死亡率、嚴重的早產及低出生體重(低于2000g
或1500g)。ArbynMetal.Perinatalmortalityandothersevereadversepregnancyoutcomesassociatedwithtreatmentofcervicalintraepithelial
neoplasia:meta-analysisBMJ2008337:a
1284LEEP術對不孕及妊?中期影響因素宮頸狹窄:
宮頸狹窄成為精子通過的解剖屏障。宮頸黏液的缺失:
宮頸黏液顯著減少時可妨礙精子通過宮頸進入宮腔。宮頸機能不全:
如果切除較大體積的宮頸基質會影響宮頸結構的完整,導致中期妊?流產和早產的增加。宮頸子宮內膜異位癥:
LEEP
后再次行經脫落的子宮內膜種植在未完全愈合的宮頸創(chuàng)面而引起宮頸內膜異位癥。輸卵管功能障礙:LEEP術后炎癥引起。李曉紅,閆宏,李雪瑩.
LEEP
對不孕及妊?中期流產的潛在影響。中國優(yōu)生與遺傳雜志2012年第20
卷第11
期,127年輕女性HSIL的風險平衡治療:妊?并發(fā)癥的風險對比:冷刀錐切>環(huán)形切除術>消融治療保守:進展至宮頸癌的風險癌前病變到宮頸癌的發(fā)生過程SchiffmanMH,BrintonLA.Cancer.1995;76:1888-1901OstorAG.IntJGynecolPathol1993,Literature
Review逆轉持續(xù)存在發(fā)展為宮頸浸潤癌時間(年)CIN
Ⅰ57%32%1%6~10CIN
Ⅱ43%35%5%3CIN
Ⅲ32%56%12%1保守觀察的風險病變進展HPV感染的自然發(fā)展史:年輕女性高發(fā),大多數可以自行清除,少數持續(xù)發(fā)展成癌前病變或癌。對于年輕女性,短期內不大可能發(fā)展成癌。HSIL環(huán)形切除時多數變?yōu)镃IN125歲以下87例,25歲以上261例環(huán)形切除后,比較年輕的女性多數傾向為CIN1或無異型增生(16.3%vs
8.2%)NadimBBeckmannMJlowergentractdis2013
17(4):385-9CIN2的轉歸95名13-24歲女性:轉歸一年后38%轉歸兩年后63%轉歸進展一年后2%進展為CIN3兩年后12%進展為CIN3沒有進展為癌的病例MoscickiABetal.2010
115(6):1373-138025歲以下CIN2的轉歸452名–
256(57%)
治療–
157(35%)保守觀察,中位觀察8個月后,98例(62%)自然轉歸,
無進展至宮頸癌的病例–
30(9%)未知后續(xù)治療McAllumBetal.AJOG2011
205(5):4782006年ASCCP對年輕女性的CIN2/3推薦CIN2,
保守觀察CIN3,
治療觀察或治療:觀察:每6個月復查細胞學及陰道鏡出現以下情況需再次活檢:陰道鏡觀察到病變加重細胞學提示HSIL高級別(病變)持續(xù)1年治療:高級別病變持續(xù)2年宮頸轉化區(qū)不能完全觀察到病變進展至CIN3或宮頸癌2012年ACP及ASCCP推薦同細胞學一樣,把CIN
1-3
稱作低度上皮內瘤變(LSIL)或高級上皮內瘤變(HSIL);包括外陰、陰道、宮頸與肛門對于可疑的臨界病例,如舊的術語為CIN1-2甚至CIN2,
P16的作用是區(qū)分LSIL與HSIL.WaxmanAGetal.2012120(6)1465-15712012年ASCCP對年輕女性的HSIL推薦包括CIN2或CIN3治療同2006年推薦CIN2可觀察CIN3需治療二級分類命名法2014年,世界衛(wèi)生組織在《女性生殖器官腫瘤分類》中指出宮頸、外陰和陰道鱗狀上皮病變的診斷采用LAST術語,應用二級分類命名法命名低度鱗狀上
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