醫(yī)學教程 膽結石診療的新進展(共36張)

膽結石診療新進展膽道解剖特點膽固醇結石膽色素結石混合性結石成分膽石癥分類膽囊結石膽管結石部位肝內膽管結石膽總管結石膽石癥分類發(fā)病率高第一次全國調查（1983-1985）

膽囊結石：膽管結石=1.5:1第二次全國調查（1991-1992）

膽囊結石：膽管結石=7.36:1流行病學膽囊結石代謝因素膽系感染其他：如膽汁瘀滯等膽管結石引起膽總管梗阻的因素膽囊結石膽道寄生蟲合并肝內結石病因率高內鏡括約肌切開（ERCP、EST）腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管探查術（LCBDE）膽總管結石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，通過經皮肝穿膽道引流（PTBD）或EST鼻膽管引流，全身情況好轉者膽囊結石：膽管結石=7.外科取石—不能改變患者膽汁成分，復發(fā)既往有上腹部手術史，估計腹腔粘連嚴重者膽囊結石：膽管結石=7.無創(chuàng)性B-USMRCP能正常進食,通暢排氣排便內引流術膽總管結石合并急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況差不能耐受手術者十二指腸引流核素掃描膽固醇吸收合成甘油三酯細胞建材維生素、激素肝臟血管動脈硬化膽固醇膽汁酸膽道腸道體外結石膽囊炎膽管炎胰腺炎臨床表現膽囊結石可無癥狀腹痛其他

膽總管結石

膽源性胰腺炎

膽石性腸梗阻膽囊癌膽管結石可無癥狀Charcot三聯征其他膿毒癥化膿性膽管炎

膽汁性肝硬化

門脈高壓急性化膿性膽管炎（AOSC）臨床表現：Reynolds五聯征

（charcot三聯征+休克+精神癥狀）處理：緊急膽道減壓引流膽囊結石越大發(fā)生膽囊癌幾率越高，膽囊結石大于3cm比小于1cm以下者，危險性增加10.1倍大于1cm患膽囊癌是沒有膽囊結石者的29.9倍預后：極差??！發(fā)展進程快，早期臨床癥狀不典型，診斷率較低，發(fā)現即為中晚期生存率：5年生存率不足5%，與死亡率基本一致預防為主：膽囊病變先切除為妙無創(chuàng)性B-USMRCP有創(chuàng)性PTCERCP常用的CT

膽道鏡

術后膽道造影較少用術中膽道造影腹部平片極少用口腹或靜脈膽道造影十二指腸引流核素掃描特殊檢查治療膽囊結石處理取石保膽？非手術治療手術治療膽囊切除：腹腔鏡傳統(tǒng)小切口膽囊造口傳統(tǒng)手術—手術風險大，術后恢復差藥物溶石—時間長，毒副反應大外科取石—不能改變患者膽汁成分，復發(fā)

率高腹腔鏡手術—微創(chuàng)，術后恢復快LC術（腹腔鏡膽囊切除術）膽總管結石的處理手術為主開腹膽總管探查術內鏡括約肌切開（ERCP、EST）腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管探查術（LCBDE）開腹膽總管探查術治療模式的改變

內鏡

Oddi括約肌切開內鏡套石鼻膽管引流（ENBD）

PTCD

渡過急性期再作徹底手術ERCP+EST原理ERCP、EST優(yōu)勢經口腔取石，體表無創(chuàng)膽胰診斷確診率高生理干擾輕，患者痛苦小技術先進，術后恢復快腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管探查術（LCBDE）優(yōu)點微創(chuàng)、損傷小、恢復快保持Oddi括約肌完整及避免EST所引起的并發(fā)癥LC與LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手術、取石不成功給病人所帶來的生理心理及經濟上的不利影響缺點LCBDE對腹腔鏡、內鏡技術及器械的要求較高術后需較長時間留置T管以保證T管周圍竇道的形成。適應證

膽總管直徑≥10mm原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，全身情況良好者膽總管結石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，通過經皮肝穿膽道引流（PTBD）或EST鼻膽管引流，全身情況好轉者膽道蛔蟲左右肝管結石或肝總管結石EST失敗者禁忌證膽總管直徑＜10mm膽總管結石合并急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況差不能耐受手術者復雜的肝膽管結石先天性膽道畸形膽道腫瘤重要臟器功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術者既往有上腹部手術史，估計腹腔粘連嚴重者開腹膽道探查腹腔鏡膽道探查肝內結石處理抗感染、利膽對癥治療：補液、解痙內鏡或手術引流手術方法：肝切除術

膽管切開

內引流術

目標不增加術后并發(fā)癥縮短住院時間減少病人康復時間術后康復丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-617.HenrikKehletERAS理念的核心——減少創(chuàng)傷及應激通過對圍術期醫(yī)療和護理工作進行規(guī)范化的統(tǒng)籌，以最小的生理干擾完成外科手術治療，從而加速患者的術后康