敗血癥診斷治療指南

敗血癥診斷治療指南【診斷要點(diǎn)】敗血癥無特異的臨床表現(xiàn)，多無明確潛伏期。但如能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，則不僅對(duì)敗血癥的診斷有利，也可據(jù)以推測(cè)可能的致病菌，如原發(fā)灶為癤腫多為金葡菌，膽管和泌尿系多為大腸桿菌等。1.主要臨床表現(xiàn)毒血癥狀：起病急驟，常有寒戰(zhàn)，高熱，發(fā)熱可為各種熱型，馳張熱，間歇熱多見，可有全身不適，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，軟弱無力等，少數(shù)患者有惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸癥狀，重者有中毒性腦病，中毒性心肌炎，肝炎，腸麻痹，感染性休克，DIC等。皮疹：瘀點(diǎn)多見于軀干，四肢，眼結(jié)膜，口腔粘膜等處，數(shù)量不多。可有蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌感染可致壞死性皮疹。關(guān)節(jié)癥狀：主要為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限。肝脾腫大：一般輕度腫大，僅于發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝大明顯及伴壓痛。遷徒性損害:可有皮下膿腫、深部膿腫、肺膿腫、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心包炎、急性及亞急性心內(nèi)膜炎等。2.不同致病菌敗血癥的臨床特點(diǎn)金葡菌敗血癥：急起發(fā)?。汉畱?zhàn)高熱，體溫達(dá)39～41℃，瘀點(diǎn)多見，關(guān)節(jié)癥狀明顯，可伴肺膿腫，肝膿腫，化膿性腦膜炎，骨髓炎，皮下膿腫等，嚴(yán)重者并發(fā)急性或亞急性心內(nèi)膜炎。表皮葡萄球菌敗血癥：以院內(nèi)感染多見，耐藥情況嚴(yán)重。常見于體內(nèi)異物留置后，如人工瓣膜，人工關(guān)節(jié)，各種管道及起搏器等。革蘭氏陰性桿菌敗血癥：以院內(nèi)感染多見，體質(zhì)差且伴有影響機(jī)體免疫機(jī)能的原發(fā)病者易發(fā)。常有雙峰熱，相對(duì)緩脈，部分可有體溫不升，遷徒性病灶少，約40%發(fā)生感染性休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器功能衰竭、DIC等，綠膿桿菌敗血癥病情兇險(xiǎn)，可有中心壞死性皮疹。腸球菌敗血癥：泌尿道是常見入侵途徑，易發(fā)生心內(nèi)膜炎及耐藥菌多見。厭氧菌敗血癥：主要為脆弱類桿菌，表現(xiàn)與其他敗血癥相似，但黃疸發(fā)生率高，易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徒性膿腫，還易并發(fā)肺炎。真菌性敗血癥：主要為院內(nèi)感染，多見于免疫功能低下者或嚴(yán)重原發(fā)病的后期，特別是聯(lián)合應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)激素者以白色念珠菌多見。臨床癥狀可被原發(fā)癥及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，當(dāng)免疫缺陷或嚴(yán)重疾病后期，在用足量抗菌藥后未能控制感染者，應(yīng)考慮本病可能。3.特殊類型敗血癥新生兒敗血癥：主要臨床表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐、腹脹、精神萎糜、呼吸困難、黃疸、驚厥等，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。主要病原菌為大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌，金葡菌等。老年人敗血癥：病原菌以革蘭陰性桿菌多見，也可有金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。燒傷后敗血癥：多發(fā)生在燒傷2周內(nèi)，致病菌常為金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌和大腸桿菌。癥狀較重，有過高熱，也可是低溫狀態(tài)，弛張熱多見，易發(fā)生中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、麻痹性腸梗阻。院內(nèi)感染敗血癥：絕大多數(shù)在有嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。常見致病菌為大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡菌。表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等。耐藥嚴(yán)重，治療效果差。4.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)增多，10-30X109/L，中性增高有核左移，嗜酸細(xì)胞減少或消失。少數(shù)白細(xì)胞不高但中性增高。病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)，在抗菌藥使用前多次反復(fù)培養(yǎng)，有條件應(yīng)同時(shí)作常規(guī)厭氧及真菌培養(yǎng)，也可進(jìn)行骨髓培養(yǎng)，陽性率較高，分離病原菌后應(yīng)作藥敏及聯(lián)合藥敏測(cè)試。其他檢查：鱟溶解物試驗(yàn)可測(cè)試血清等標(biāo)本中革蘭氏陰性桿菌的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌。【鑒別診斷】應(yīng)與變應(yīng)性亞敗血癥、傷寒、粟粒性肺結(jié)核、惡性組織細(xì)胞病、風(fēng)濕熱、深部淋巴瘤、病毒性感染等鑒別?！局委熢瓌t】1.一般治療：給予適量營養(yǎng)和維生素C等，加強(qiáng)護(hù)理，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，并按需要經(jīng)予輸血、血漿白蛋白或丙種球蛋白。2.對(duì)癥治療：有嚴(yán)重毒血癥狀者在足量有效抗生素應(yīng)用的同時(shí)，給予短程(3～5日)中等劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療。3.病原治療：原則：留取血或其他體液標(biāo)本后即開始，根據(jù)病史資料估計(jì)可能的感染菌給予合適的抗生素，根據(jù)藥敏調(diào)整藥物，一般二種有效抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。葡萄球菌敗血癥：對(duì)青霉素敏感者，首選青霉素(800~1600萬單位/日)。否則根據(jù)藥敏選用頭孢類、氨基糖甙類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素。溶血性鏈球菌敗血癥：青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用。肺炎球菌敗血癥：青霉素首選，如耐青霉素或過敏，則選用頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物。腸球菌敗血癥：首選青霉素或氨芐西林+氨基糖甙類(鏈霉素除外)聯(lián)合應(yīng)用，青霉素或氨芐西林需加大藥量。革蘭陰性桿菌敗血癥：廣譜青霉素或頭孢類與氨基糖甙類合用。厭氧菌敗血癥：甲硝唑或替硝唑與氨基糖甙類合用。真菌敗血癥：兩性霉素B