偏頭痛完整版本

偏頭痛的診斷和治療中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院匡培根內(nèi)容發(fā)病機(jī)理血管學(xué)說神經(jīng)學(xué)說三叉神經(jīng)血管學(xué)說國(guó)際偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類臨床表現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)的藥物治療藥物預(yù)防偏頭痛偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛之一。特點(diǎn)：原發(fā)性、中或重度、跳痛或搏動(dòng)性、一側(cè)或雙側(cè)頭痛，可自行緩解、反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間歇無頭痛及陽性體征，隨年齡增長(zhǎng)有痊愈趨勢(shì)，有家族遺傳史。發(fā)病機(jī)理血管學(xué)說：偏頭痛是原發(fā)性血管功能紊亂。神經(jīng)學(xué)說：偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，血管變化是繼發(fā)的。三叉神經(jīng)血管學(xué)說：血管學(xué)說和神經(jīng)學(xué)說的結(jié)合。發(fā)病機(jī)理血管學(xué)說

血管擴(kuò)張與局部腦血流灌注1）學(xué)說：先兆期：顱內(nèi)血管收縮，造成短暫性腦缺血頭痛期：顱外血管擴(kuò)張，牽拉了血管壁上的神經(jīng)纖維末梢的傷害性感受器2）問題：先兆期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，局部腦血流量（rCBF)降低，出現(xiàn)低灌注區(qū)；但當(dāng)先兆癥狀消失后，頭痛期低灌注區(qū)仍持續(xù)擴(kuò)展5－6小時(shí)，可達(dá)24小時(shí)，然后出現(xiàn)過度灌注。有先兆型M,先兆期腦血流量↓,但頭痛期腦血流量不↑（且有持續(xù)↓的趨勢(shì)）。無先兆型M，腦血流量無改變。發(fā)病機(jī)理我們TCD的研究無先兆型偏頭痛（不論單側(cè)或雙側(cè)頭痛），痛側(cè)大腦中動(dòng)脈的平均流速（MFV）均增高。有先兆型M,發(fā)作期（不論單側(cè)或雙側(cè)頭痛），痛側(cè)中大腦A的MFV都不↑（前及后大腦A的MFV有↓趨勢(shì)）。間歇期，原痛側(cè)的中、后大腦A的MFV均顯著↑。單側(cè)頭痛者，發(fā)作期與間歇期的MFV的比較：有先兆型M，發(fā)作期，前、中、后大腦的MFV均顯著↓。無先兆型M，發(fā)作期，前、中、后大腦的MFV均顯著↑。發(fā)病機(jī)理血管學(xué)說血小板釋出5－HT1）學(xué)說：患者在偏頭痛發(fā)作時(shí)血小板5－HT含量降低，發(fā)作后尿中5－HT代謝產(chǎn)物5－HIAA含量增加。

Fozard認(rèn)為：尿中5－HIAA含量增加主要源自胃腸道，原因是偏頭痛發(fā)作時(shí)胃腸道活動(dòng)增加。2）我們的研究血小板誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，不論是發(fā)作期還是間歇期，與正常對(duì)照組比較無顯著差異；有先兆和無先兆型偏頭痛的發(fā)作期和間歇期，血小板的超微結(jié)構(gòu)不同。

發(fā)病機(jī)理血管學(xué)說

神經(jīng)源性炎癥1）特點(diǎn)：血管擴(kuò)張、血漿蛋白外滲（PPE）、血管壁腫脹及肥大細(xì)胞脫顆粒。2）問題：四種強(qiáng)烈的神經(jīng)激肽1（NK1）拮抗劑，雖能拮抗PPE，但用以治療偏頭痛無效。因之，考慮還有其他因素參與。

神經(jīng)學(xué)說

偏頭痛與皮層擴(kuò)散抑制(CSD)有關(guān)當(dāng)CSD擴(kuò)展時(shí)，其波前沿出現(xiàn)短暫性能量代謝變化，波前沿所產(chǎn)生的短暫性離子及能量變化（數(shù)分鐘），可觸發(fā)rCBF降低以及包括頭痛在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并且rCBF

、fMRI及PET研究結(jié)果均支持神經(jīng)學(xué)說。問題：1/3偏頭痛患者有動(dòng)脈搏動(dòng)增加，以及不論血管擴(kuò)張是原發(fā)或繼發(fā)，血管收縮劑可以緩解頭痛，故不能完全用神經(jīng)學(xué)說解釋。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理三叉神經(jīng)血管學(xué)說

由三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)（由5－HTIB/ID受體調(diào)節(jié)）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能缺陷（與遺傳有關(guān)），及過多的內(nèi)外刺激引起。

顱內(nèi)疼痛敏感組織

腦干中縫核的激活

腦干內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的啟動(dòng)

A.Bergerot,P.R.Holland,S.Akerman,etal.EuropeanJournalofNeuroscience.2006,24:1517–1534.發(fā)病機(jī)理三叉神經(jīng)血管學(xué)說顱內(nèi)疼痛敏感組織

腦血管硬腦膜軟腦膜血管靜脈竇三叉神經(jīng)眼支C12后根SPCGRPNK擴(kuò)血管致痛痛覺神經(jīng)纖維5－HTIB/ID受體調(diào)節(jié)發(fā)病機(jī)理三叉神經(jīng)血管學(xué)說腦干中縫核的激活

情緒、過度緊張皮層噪音強(qiáng)光惡臭丘腦內(nèi)外環(huán)境變化生物鐘改變下丘腦中縫核下丘腦、背丘腦、大腦皮層抑制副交感神經(jīng)－大淺巖神經(jīng)－蝶顎神經(jīng)節(jié)－耳節(jié)頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張vIp發(fā)病機(jī)理三叉神經(jīng)血管學(xué)說腦干內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)啟動(dòng)過多的內(nèi)外刺激激活腦干中縫核時(shí)，也啟動(dòng)了腦干內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。

PAG中縫核三叉神經(jīng)脊束核抑制三叉神經(jīng)沖動(dòng)

注：三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)及內(nèi)源性系統(tǒng)功能正常時(shí)，過多的刺激不會(huì)引起偏頭痛發(fā)作，當(dāng)該系統(tǒng)功能不正常時(shí)，即使在正常人看來不屬于過多的刺激，也可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。支持三叉神經(jīng)血管學(xué)說的研究：TCD研究發(fā)現(xiàn)：電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)頻率依賴性CBF增加，而5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑可以減少CBF，并呈劑量依賴性。電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，引起血漿蛋白外滲，后者可被麥角堿類藥物，消炎痛、水楊酸、5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑、舒馬曲普坦（Sumatriptan，Buzzi及Moskowiz1990），佐米曲普坦（Zolmitriptan，Zoming，Martion等，1997），那拉曲普坦（Naratriptan，Counor

等，1997），利扎曲普坦（Rizatriptan，Williamson等，1997）所阻斷。偏頭痛發(fā)作時(shí)，頸外靜脈血中CGRP、SP水平，舒馬曲普坦可使之（Goadsby及Edunson，1993），佐米曲普坦可使CGRP及VIP（Goadsby等，1994），同時(shí)頭痛緩解。我們的研究：刺激三叉神經(jīng)節(jié)，三叉神經(jīng)分布區(qū)血管通透性變化以及硬腦膜有肥大細(xì)胞脫顆粒，天容穴刺激可以使硬腦膜肥大細(xì)胞脫顆粒。國(guó)際偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類按國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（2004）所制定的偏頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，將偏頭痛分為六大類：

1、無先兆型偏頭痛（以往稱普通偏頭痛），

2、有先兆偏頭痛（以往稱典型偏頭痛），

3、兒童周期性綜合癥，

4、視網(wǎng)膜偏頭痛，

5、偏頭痛并發(fā)癥，

6、可能是偏頭痛。無先兆型偏頭痛和有先兆型偏頭痛約占偏頭痛總數(shù)的75－85％(一)無先兆型偏頭痛(以往稱普通偏頭痛)

1、至少有5次符合以下標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作；2、頭痛持續(xù)時(shí)間4～72小時(shí)(不治療或治療不成功)；3、頭痛的特點(diǎn)至少符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)：（1）偏側(cè)；（2）搏動(dòng)性；（3）中或重度(影響日常工作、學(xué)習(xí)，甚至需臥床)；（4）走樓梯或類似活動(dòng)可加重頭痛；4、頭痛時(shí)至少有以下2項(xiàng)中的1項(xiàng)：（1）惡心及/或嘔吐；（2）畏光及畏聲。（二）有先兆型偏頭痛(以往稱典型偏頭痛)

1、至少發(fā)作兩次；2、至少具以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)特點(diǎn)：（1）至少有1或1個(gè)以上可逆的先兆癥狀(大腦或腦干的局部癥狀)；（2）至少有1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展，時(shí)間超過5分鐘（第一版為4分鐘）或1個(gè)以上先兆癥狀相繼出現(xiàn)；（3）先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過60分鐘，若有1個(gè)以上的先兆癥狀，其持續(xù)時(shí)間可按比例延長(zhǎng)；（4）出現(xiàn)頭痛與先兆癥狀之間的間隔時(shí)間，不超過60分鐘。3、不是其他疾病引起。有先兆型偏頭痛又可衍生為6類1、有典型先兆型偏頭痛（最常見）2、有偏頭痛先兆伴非偏頭痛樣頭痛3、有偏頭痛先兆而無頭痛(以往稱偏頭痛等位發(fā)作)4、家族性偏癱型偏頭痛5、散發(fā)性偏癱型偏頭痛6、基底型偏頭痛(第一版稱基底動(dòng)脈型偏頭痛)臨床表現(xiàn)我國(guó)的流行病學(xué)資料

青壯年患病率最高；男女比1：4；陽性家族史高；我國(guó)患病率（0.99％）顯著＜發(fā)達(dá)國(guó)家（8％－12％）無先兆型偏頭痛(占85％）臨床特點(diǎn)

1）部位：位于一側(cè)相對(duì)固定者僅36.2

％，額顳部，可左右交替出現(xiàn)，可波及雙側(cè)。

2）性質(zhì)與程度：通常開始為鈍痛（30

－60分鐘），逐漸加重至中、重度。

3）性質(zhì)：搏動(dòng)性

4）體力活動(dòng)可加重聲光也可加重。

5）伴惡心、嘔吐。喜臥于暗室。無先兆型偏頭痛臨床特點(diǎn)

3）持續(xù)時(shí)間：4－72小時(shí)，一般半天至一天。

4）發(fā)作頻度：不規(guī)律

5）伴隨癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐、畏光及/或噪音。

6）誘因：疲勞，尤其精神緊張，睡眠不足、情緒激動(dòng)、月經(jīng)、飲酒、天氣變化、季節(jié)變化、高溫、強(qiáng)光、噪音。有先兆型偏頭痛最常見的先兆癥狀：

1）眼前出現(xiàn)黑點(diǎn)，并逐漸擴(kuò)大；通常為閃爍光點(diǎn)。有時(shí)其中有暗點(diǎn)，光點(diǎn)亮點(diǎn)可變化。光點(diǎn)與色彩可移動(dòng)，呈線狀或擴(kuò)大。持續(xù)約5－60分鐘。通常在先兆癥狀出現(xiàn)后15－20分鐘消失；

2）緊接著開始頭痛，也可先兆停止后有一小段時(shí)間內(nèi)不頭痛，但最長(zhǎng)在先兆停止后1小時(shí)頭痛開始。

3）其他先兆有偏側(cè)肢體麻木、語言障礙、眩暈等。（偏癱－－第一版分類法中允許有）有先兆型偏頭痛(占15％）臨床特點(diǎn)分先兆期和頭痛期。

1）頭痛期：臨床癥狀與無先兆型偏頭痛相同。

2）先兆期：在頭痛出現(xiàn)之前出現(xiàn)。治療偏頭痛理想藥物的要求：治療在急性發(fā)作時(shí)，治療開始越早越好。

(一)鎮(zhèn)痛藥與止吐藥合用，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥非甾體類抗炎藥（NSAIDS）和復(fù)方鎮(zhèn)痛藥：由于耐受性好，對(duì)輕到中度偏頭痛或既往對(duì)此類藥物有效的嚴(yán)重偏頭痛患者，可作為一線治療藥。偏頭痛急性發(fā)作時(shí)胃腸蠕動(dòng)降低，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，故宜同時(shí)加用止吐藥如甲氧氯普胺。頭痛嚴(yán)重者，可同時(shí)加用鎮(zhèn)靜藥或催眠藥。

常用鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、酚咖片、布洛芬

1）阿司匹林的有效血藥濃度是150－300μg/ml,

＞200μg/ml就會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2）對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝、腎損害的血藥濃度是有效濃度（10－12μg/ml）的6－12倍，故常用對(duì)乙酰氨基酚。

3）酚咖片：咖啡因雖無鎮(zhèn)痛藥作用，但與鎮(zhèn)痛藥合用，當(dāng)其含量達(dá)60mg時(shí)，能提高鎮(zhèn)痛效果?？诜涌?片，2小時(shí)后療效為85.3％，比單用好，不良反應(yīng)少。止吐藥甲氧氯普胺（胃復(fù)安）作用迅速，療效＞肌注氯丙嗪。肌注甲氧氯普胺10－20mg后15分鐘即出現(xiàn)效應(yīng)。若嘔吐不嚴(yán)重可口服5－10mg,餐前服，3次/日。多潘立酮（嗎丁啉）由于不易透過正常血腦屏障，故不阻斷腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體，從而不易產(chǎn)生錐體外系癥狀。(二)麥角堿類藥物麥角胺咖啡因－－傳統(tǒng)治療偏頭痛急性發(fā)作藥物，但作用復(fù)雜，不僅激動(dòng)5－HTIB/ID受體，還作用于5－HT受體其他亞型，如5－HTIA、5－HT2受體，甚至還作用于腎上腺素受體及多巴胺受體（D2)。服法：1－2片，口服。0.5小時(shí)尚不見效，可再服1－2片，每日劑量不超過6片。不良反應(yīng)：嘔吐、腹瀉、麥角胺頭痛(為避免麥角胺頭痛，每周使用不能超過2日，即10片）。

(三)曲普坦類藥物（選擇性5－HTIB/ID受體激動(dòng)劑）

1、第一代曲普坦類藥物：舒馬曲普坦作用機(jī)制：

1）強(qiáng)烈收縮已擴(kuò)張的腦血管和腦膜動(dòng)脈，對(duì)正常腦動(dòng)脈，僅有輕微的收縮作用

2）抑制硬腦膜的神經(jīng)源性炎癥：抑制有致痛及/或擴(kuò)張血管的神經(jīng)介質(zhì)，如：SP、CGRP、VIP的釋放，阻斷硬腦膜血管擴(kuò)張及血漿蛋白外滲

3）抑制疼痛刺激傳入：舒馬曲普坦可迅速控制頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等癥狀。服法和劑量：口服100mg或皮下注射6mg，頭痛于1－2小時(shí)內(nèi)迅速緩解。每日最大劑量不超過300mg（口服）。2、第二代曲普坦類藥物：以佐米曲普坦及利扎曲普坦為例特點(diǎn)：可進(jìn)入BBB,所以既作用于外周，也作用于中樞服法和劑量：佐米曲普坦口服2.5mg后4小時(shí)，頭痛緩解率達(dá)73％。

2.5mg與5mg療效相同。若口服2小時(shí)后頭痛未緩解，可再服2.5mg。每日最大劑量不超過7.5mg。劑量與偏頭痛類型、性別、體重及年齡無關(guān)，均為2.5mg，抗偏頭痛效果相同。與其他鎮(zhèn)痛藥或預(yù)防藥物無相互作用。3、佐米曲普坦的不良反應(yīng)：輕、短暫，不需特別處理。頭暈（4％），惡心（4％），嗜睡（3％），無力（3％），口干（2％），溫?zé)岣校?％），感覺異常（1％）、胸、頸部沉重感（1％）

Triptan藥物的歷史回顧舒馬曲普坦1991年1997年那拉曲普坦1997年佐米曲普坦1998年阿莫曲普坦2000年2001年上市時(shí)間1997年氟伐曲普坦依來曲普坦利扎曲普坦（四）中藥治療－－天舒膠囊（主治血管神經(jīng)性頭痛）

1、天舒膠囊主要成分：川芎、天麻。

2、作用機(jī)制：阻滯神經(jīng)細(xì)胞鈣離子通道，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞缺血損傷具有保護(hù)作用。

（四）中藥治療－－天舒膠囊（主治神經(jīng)血管性頭痛）

3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1：采用雙盲法、與尼莫地平對(duì)照，其中4種成分CD1、T3A、

T3B、T4A的鈣通道阻滯作用＞尼莫地平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2：偏頭痛大鼠模型血漿中異常的NO、NOS、CGRP、

5-HT，

β-EP含量－－天舒膠囊具有調(diào)節(jié)神經(jīng)生化代謝紊亂的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3：抑制模型導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)c-fos、

NOS、CGRP免疫陽性細(xì)胞的大量表達(dá)，增加5-HT、β-EP的表述－－天舒膠囊具有抑制傷害性痛覺信息的傳遞作用。注：有關(guān)臨床多中心、雙盲、安慰劑、對(duì)照試驗(yàn)在準(zhǔn)備進(jìn)行中藥物預(yù)防偏頭痛藥物預(yù)防治療的目標(biāo)－減少頭痛發(fā)作頻率；－降低嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間；－使急性期治療更有效，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量、減少個(gè)人和社會(huì)的全面負(fù)擔(dān)。

（一）采用預(yù)防藥物的標(biāo)準(zhǔn)：

1、若偏頭痛發(fā)作頻繁，每月≥3次；

2、每次持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)；

3、疼痛嚴(yán)重以及抗偏頭痛急性發(fā)作藥物無效或藥物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；

4、先兆期持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)。（二）應(yīng)用預(yù)防藥物時(shí)的注意事項(xiàng)

1、必須偏頭痛診斷正確；

2、應(yīng)該從小劑量開始；

3、至少連續(xù)服用3月；

4、預(yù)防有效者，在服用9～12個(gè)月后應(yīng)暫停觀察；

5、預(yù)防藥物不能根治，僅能減少發(fā)作或發(fā)作時(shí)的疼痛程度與持續(xù)時(shí)間。（三）預(yù)防藥物

目前臨床常用的藥物如下：

1、普萘洛爾(Propranolol，心得安)2、丙戊酸鈉

3、阿米替林

4、鈣拮抗劑氟桂利嗪

5、托吡酯

6、苯噻啶(Pizotifen)及甲基麥角酰胺1、普萘洛爾(Propranolol，心得安)

1)腎上腺素β受體阻斷劑，一線標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥。

2）開始劑量：20－40mg/日，逐漸增加到60－200mg/日，一般劑量為60－160mg/日。當(dāng)達(dá)到有效劑量時(shí)，可改服長(zhǎng)效制劑，每日一次。

3）不良反應(yīng)：困倦、胃腸不適、尤其是腹瀉、脹氣、體重增加。哮喘和充血性心衰為絕對(duì)禁忌癥。2、丙戊酸鈉

1）一線預(yù)防藥。具有促進(jìn)GABA合成及阻斷GABA降解的作用。

2）一般劑量為400－600mg/日。

3）不良反應(yīng)：嗜睡、胃腸道不適、抑郁、記憶力減退、體重增加、脫發(fā)。

4）禁忌癥：肝功障礙、妊娠、血小板減少。3、阿米替林

1）唯一被證實(shí)具有預(yù)防偏頭痛的抗抑郁藥物。

2）從小劑量開始逐漸增加至100－150mg/日，分次服用。4、鈣拮抗劑氟桂利嗪

1）二線預(yù)防藥物影響多巴胺能系統(tǒng)，阻斷D2受體。

2）開始劑量：5mg/日，睡前服用。服用2個(gè)