偏頭痛完整版本

偏頭痛的診斷和治療中國人民解放軍總醫(yī)院匡培根內容發(fā)病機理血管學說神經學說三叉神經血管學說國際偏頭痛診斷標準及分類臨床表現(xiàn)急性發(fā)作時的藥物治療藥物預防偏頭痛偏頭痛是原發(fā)性神經血管性頭痛之一。特點：原發(fā)性、中或重度、跳痛或搏動性、一側或雙側頭痛，可自行緩解、反復發(fā)作，發(fā)作間歇無頭痛及陽性體征，隨年齡增長有痊愈趨勢，有家族遺傳史。發(fā)病機理血管學說：偏頭痛是原發(fā)性血管功能紊亂。神經學說：偏頭痛是原發(fā)性神經系統(tǒng)功能障礙，血管變化是繼發(fā)的。三叉神經血管學說：血管學說和神經學說的結合。發(fā)病機理血管學說

血管擴張與局部腦血流灌注1）學說：先兆期：顱內血管收縮，造成短暫性腦缺血頭痛期：顱外血管擴張，牽拉了血管壁上的神經纖維末梢的傷害性感受器2）問題：先兆期出現(xiàn)局灶性神經系統(tǒng)癥狀時，局部腦血流量（rCBF)降低，出現(xiàn)低灌注區(qū)；但當先兆癥狀消失后，頭痛期低灌注區(qū)仍持續(xù)擴展5－6小時，可達24小時，然后出現(xiàn)過度灌注。有先兆型M,先兆期腦血流量↓,但頭痛期腦血流量不↑（且有持續(xù)↓的趨勢）。無先兆型M，腦血流量無改變。發(fā)病機理我們TCD的研究無先兆型偏頭痛（不論單側或雙側頭痛），痛側大腦中動脈的平均流速（MFV）均增高。有先兆型M,發(fā)作期（不論單側或雙側頭痛），痛側中大腦A的MFV都不↑（前及后大腦A的MFV有↓趨勢）。間歇期，原痛側的中、后大腦A的MFV均顯著↑。單側頭痛者，發(fā)作期與間歇期的MFV的比較：有先兆型M，發(fā)作期，前、中、后大腦的MFV均顯著↓。無先兆型M，發(fā)作期，前、中、后大腦的MFV均顯著↑。發(fā)病機理血管學說血小板釋出5－HT1）學說：患者在偏頭痛發(fā)作時血小板5－HT含量降低，發(fā)作后尿中5－HT代謝產物5－HIAA含量增加。

Fozard認為：尿中5－HIAA含量增加主要源自胃腸道，原因是偏頭痛發(fā)作時胃腸道活動增加。2）我們的研究血小板誘導實驗，不論是發(fā)作期還是間歇期，與正常對照組比較無顯著差異；有先兆和無先兆型偏頭痛的發(fā)作期和間歇期，血小板的超微結構不同。

發(fā)病機理血管學說

神經源性炎癥1）特點：血管擴張、血漿蛋白外滲（PPE）、血管壁腫脹及肥大細胞脫顆粒。2）問題：四種強烈的神經激肽1（NK1）拮抗劑，雖能拮抗PPE，但用以治療偏頭痛無效。因之，考慮還有其他因素參與。

神經學說

偏頭痛與皮層擴散抑制(CSD)有關當CSD擴展時，其波前沿出現(xiàn)短暫性能量代謝變化，波前沿所產生的短暫性離子及能量變化（數(shù)分鐘），可觸發(fā)rCBF降低以及包括頭痛在內的神經系統(tǒng)癥狀，并且rCBF

、fMRI及PET研究結果均支持神經學說。問題：1/3偏頭痛患者有動脈搏動增加，以及不論血管擴張是原發(fā)或繼發(fā)，血管收縮劑可以緩解頭痛，故不能完全用神經學說解釋。發(fā)病機理發(fā)病機理三叉神經血管學說

由三叉神經血管系統(tǒng)（由5－HTIB/ID受體調節(jié)）和中樞神經系統(tǒng)內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能缺陷（與遺傳有關），及過多的內外刺激引起。

顱內疼痛敏感組織

腦干中縫核的激活

腦干內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的啟動

A.Bergerot,P.R.Holland,S.Akerman,etal.EuropeanJournalofNeuroscience.2006,24:1517–1534.發(fā)病機理三叉神經血管學說顱內疼痛敏感組織

腦血管硬腦膜軟腦膜血管靜脈竇三叉神經眼支C12后根SPCGRPNK擴血管致痛痛覺神經纖維5－HTIB/ID受體調節(jié)發(fā)病機理三叉神經血管學說腦干中縫核的激活

情緒、過度緊張皮層噪音強光惡臭丘腦內外環(huán)境變化生物鐘改變下丘腦中縫核下丘腦、背丘腦、大腦皮層抑制副交感神經－大淺巖神經－蝶顎神經節(jié)－耳節(jié)頸外動脈、頸內動脈擴張vIp發(fā)病機理三叉神經血管學說腦干內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)啟動過多的內外刺激激活腦干中縫核時，也啟動了腦干內源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。

PAG中縫核三叉神經脊束核抑制三叉神經沖動

注：三叉神經血管系統(tǒng)及內源性系統(tǒng)功能正常時，過多的刺激不會引起偏頭痛發(fā)作，當該系統(tǒng)功能不正常時，即使在正常人看來不屬于過多的刺激，也可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。支持三叉神經血管學說的研究：TCD研究發(fā)現(xiàn)：電刺激三叉神經節(jié)，出現(xiàn)頻率依賴性CBF增加，而5-HTIB/ID受體激動劑可以減少CBF，并呈劑量依賴性。電刺激三叉神經節(jié)，引起血漿蛋白外滲，后者可被麥角堿類藥物，消炎痛、水楊酸、5-HTIB/ID受體激動劑、舒馬曲普坦（Sumatriptan，Buzzi及Moskowiz1990），佐米曲普坦（Zolmitriptan，Zoming，Martion等，1997），那拉曲普坦（Naratriptan，Counor

等，1997），利扎曲普坦（Rizatriptan，Williamson等，1997）所阻斷。偏頭痛發(fā)作時，頸外靜脈血中CGRP、SP水平，舒馬曲普坦可使之（Goadsby及Edunson，1993），佐米曲普坦可使CGRP及VIP（Goadsby等，1994），同時頭痛緩解。我們的研究：刺激三叉神經節(jié)，三叉神經分布區(qū)血管通透性變化以及硬腦膜有肥大細胞脫顆粒，天容穴刺激可以使硬腦膜肥大細胞脫顆粒。國際偏頭痛診斷標準及分類按國際頭痛協(xié)會（2004）所制定的偏頭痛的分類及診斷標準，將偏頭痛分為六大類：

1、無先兆型偏頭痛（以往稱普通偏頭痛），

2、有先兆偏頭痛（以往稱典型偏頭痛），

3、兒童周期性綜合癥，

4、視網膜偏頭痛，

5、偏頭痛并發(fā)癥，

6、可能是偏頭痛。無先兆型偏頭痛和有先兆型偏頭痛約占偏頭痛總數(shù)的75－85％(一)無先兆型偏頭痛(以往稱普通偏頭痛)

1、至少有5次符合以下標準的發(fā)作；2、頭痛持續(xù)時間4～72小時(不治療或治療不成功)；3、頭痛的特點至少符合以下4項中的2項：（1）偏側；（2）搏動性；（3）中或重度(影響日常工作、學習，甚至需臥床)；（4）走樓梯或類似活動可加重頭痛；4、頭痛時至少有以下2項中的1項：（1）惡心及/或嘔吐；（2）畏光及畏聲。（二）有先兆型偏頭痛(以往稱典型偏頭痛)

1、至少發(fā)作兩次；2、至少具以下4項中的3項特點：（1）至少有1或1個以上可逆的先兆癥狀(大腦或腦干的局部癥狀)；（2）至少有1個先兆癥狀逐漸發(fā)展，時間超過5分鐘（第一版為4分鐘）或1個以上先兆癥狀相繼出現(xiàn)；（3）先兆癥狀持續(xù)時間不超過60分鐘，若有1個以上的先兆癥狀，其持續(xù)時間可按比例延長；（4）出現(xiàn)頭痛與先兆癥狀之間的間隔時間，不超過60分鐘。3、不是其他疾病引起。有先兆型偏頭痛又可衍生為6類1、有典型先兆型偏頭痛（最常見）2、有偏頭痛先兆伴非偏頭痛樣頭痛3、有偏頭痛先兆而無頭痛(以往稱偏頭痛等位發(fā)作)4、家族性偏癱型偏頭痛5、散發(fā)性偏癱型偏頭痛6、基底型偏頭痛(第一版稱基底動脈型偏頭痛)臨床表現(xiàn)我國的流行病學資料

青壯年患病率最高；男女比1：4；陽性家族史高；我國患病率（0.99％）顯著＜發(fā)達國家（8％－12％）無先兆型偏頭痛(占85％）臨床特點

1）部位：位于一側相對固定者僅36.2

％，額顳部，可左右交替出現(xiàn)，可波及雙側。

2）性質與程度：通常開始為鈍痛（30

－60分鐘），逐漸加重至中、重度。

3）性質：搏動性

4）體力活動可加重聲光也可加重。

5）伴惡心、嘔吐。喜臥于暗室。無先兆型偏頭痛臨床特點

3）持續(xù)時間：4－72小時，一般半天至一天。

4）發(fā)作頻度：不規(guī)律

5）伴隨癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐、畏光及/或噪音。

6）誘因：疲勞，尤其精神緊張，睡眠不足、情緒激動、月經、飲酒、天氣變化、季節(jié)變化、高溫、強光、噪音。有先兆型偏頭痛最常見的先兆癥狀：

1）眼前出現(xiàn)黑點，并逐漸擴大；通常為閃爍光點。有時其中有暗點，光點亮點可變化。光點與色彩可移動，呈線狀或擴大。持續(xù)約5－60分鐘。通常在先兆癥狀出現(xiàn)后15－20分鐘消失；

2）緊接著開始頭痛，也可先兆停止后有一小段時間內不頭痛，但最長在先兆停止后1小時頭痛開始。

3）其他先兆有偏側肢體麻木、語言障礙、眩暈等。（偏癱－－第一版分類法中允許有）有先兆型偏頭痛(占15％）臨床特點分先兆期和頭痛期。

1）頭痛期：臨床癥狀與無先兆型偏頭痛相同。

2）先兆期：在頭痛出現(xiàn)之前出現(xiàn)。治療偏頭痛理想藥物的要求：治療在急性發(fā)作時，治療開始越早越好。

(一)鎮(zhèn)痛藥與止吐藥合用，必要時加用鎮(zhèn)靜藥非甾體類抗炎藥（NSAIDS）和復方鎮(zhèn)痛藥：由于耐受性好，對輕到中度偏頭痛或既往對此類藥物有效的嚴重偏頭痛患者，可作為一線治療藥。偏頭痛急性發(fā)作時胃腸蠕動降低，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，故宜同時加用止吐藥如甲氧氯普胺。頭痛嚴重者，可同時加用鎮(zhèn)靜藥或催眠藥。

常用鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、對乙酰氨基酚、酚咖片、布洛芬

1）阿司匹林的有效血藥濃度是150－300μg/ml,

＞200μg/ml就會出現(xiàn)不良反應。

2）對乙酰氨基酚對肝、腎損害的血藥濃度是有效濃度（10－12μg/ml）的6－12倍，故常用對乙酰氨基酚。

3）酚咖片：咖啡因雖無鎮(zhèn)痛藥作用，但與鎮(zhèn)痛藥合用，當其含量達60mg時，能提高鎮(zhèn)痛效果?？诜涌?片，2小時后療效為85.3％，比單用好，不良反應少。止吐藥甲氧氯普胺（胃復安）作用迅速，療效＞肌注氯丙嗪。肌注甲氧氯普胺10－20mg后15分鐘即出現(xiàn)效應。若嘔吐不嚴重可口服5－10mg,餐前服，3次/日。多潘立酮（嗎丁啉）由于不易透過正常血腦屏障，故不阻斷腦內黑質紋狀體多巴胺受體，從而不易產生錐體外系癥狀。(二)麥角堿類藥物麥角胺咖啡因－－傳統(tǒng)治療偏頭痛急性發(fā)作藥物，但作用復雜，不僅激動5－HTIB/ID受體，還作用于5－HT受體其他亞型，如5－HTIA、5－HT2受體，甚至還作用于腎上腺素受體及多巴胺受體（D2)。服法：1－2片，口服。0.5小時尚不見效，可再服1－2片，每日劑量不超過6片。不良反應：嘔吐、腹瀉、麥角胺頭痛(為避免麥角胺頭痛，每周使用不能超過2日，即10片）。

(三)曲普坦類藥物（選擇性5－HTIB/ID受體激動劑）

1、第一代曲普坦類藥物：舒馬曲普坦作用機制：

1）強烈收縮已擴張的腦血管和腦膜動脈，對正常腦動脈，僅有輕微的收縮作用

2）抑制硬腦膜的神經源性炎癥：抑制有致痛及/或擴張血管的神經介質，如：SP、CGRP、VIP的釋放，阻斷硬腦膜血管擴張及血漿蛋白外滲

3）抑制疼痛刺激傳入：舒馬曲普坦可迅速控制頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等癥狀。服法和劑量：口服100mg或皮下注射6mg，頭痛于1－2小時內迅速緩解。每日最大劑量不超過300mg（口服）。2、第二代曲普坦類藥物：以佐米曲普坦及利扎曲普坦為例特點：可進入BBB,所以既作用于外周，也作用于中樞服法和劑量：佐米曲普坦口服2.5mg后4小時，頭痛緩解率達73％。

2.5mg與5mg療效相同。若口服2小時后頭痛未緩解，可再服2.5mg。每日最大劑量不超過7.5mg。劑量與偏頭痛類型、性別、體重及年齡無關，均為2.5mg，抗偏頭痛效果相同。與其他鎮(zhèn)痛藥或預防藥物無相互作用。3、佐米曲普坦的不良反應：輕、短暫，不需特別處理。頭暈（4％），惡心（4％），嗜睡（3％），無力（3％），口干（2％），溫熱感（2％），感覺異常（1％）、胸、頸部沉重感（1％）

Triptan藥物的歷史回顧舒馬曲普坦1991年1997年那拉曲普坦1997年佐米曲普坦1998年阿莫曲普坦2000年2001年上市時間1997年氟伐曲普坦依來曲普坦利扎曲普坦（四）中藥治療－－天舒膠囊（主治血管神經性頭痛）

1、天舒膠囊主要成分：川芎、天麻。

2、作用機制：阻滯神經細胞鈣離子通道，營養(yǎng)神經細胞，對神經細胞缺血損傷具有保護作用。

（四）中藥治療－－天舒膠囊（主治神經血管性頭痛）

3、動物實驗1：采用雙盲法、與尼莫地平對照，其中4種成分CD1、T3A、

T3B、T4A的鈣通道阻滯作用＞尼莫地平。動物實驗2：偏頭痛大鼠模型血漿中異常的NO、NOS、CGRP、

5-HT，

β-EP含量－－天舒膠囊具有調節(jié)神經生化代謝紊亂的作用。動物實驗3：抑制模型導水管周圍灰質c-fos、

NOS、CGRP免疫陽性細胞的大量表達，增加5-HT、β-EP的表述－－天舒膠囊具有抑制傷害性痛覺信息的傳遞作用。注：有關臨床多中心、雙盲、安慰劑、對照試驗在準備進行中藥物預防偏頭痛藥物預防治療的目標－減少頭痛發(fā)作頻率；－降低嚴重程度及持續(xù)時間；－使急性期治療更有效，從而達到改善生活質量、減少個人和社會的全面負擔。

（一）采用預防藥物的標準：

1、若偏頭痛發(fā)作頻繁，每月≥3次；

2、每次持續(xù)時間超過48小時；

3、疼痛嚴重以及抗偏頭痛急性發(fā)作藥物無效或藥物產生嚴重不良反應者；

4、先兆期持續(xù)時間過長。（二）應用預防藥物時的注意事項

1、必須偏頭痛診斷正確；

2、應該從小劑量開始；

3、至少連續(xù)服用3月；

4、預防有效者，在服用9～12個月后應暫停觀察；

5、預防藥物不能根治，僅能減少發(fā)作或發(fā)作時的疼痛程度與持續(xù)時間。（三）預防藥物

目前臨床常用的藥物如下：

1、普萘洛爾(Propranolol，心得安)2、丙戊酸鈉

3、阿米替林

4、鈣拮抗劑氟桂利嗪

5、托吡酯

6、苯噻啶(Pizotifen)及甲基麥角酰胺1、普萘洛爾(Propranolol，心得安)

1)腎上腺素β受體阻斷劑，一線標準預防用藥。

2）開始劑量：20－40mg/日，逐漸增加到60－200mg/日，一般劑量為60－160mg/日。當達到有效劑量時，可改服長效制劑，每日一次。

3）不良反應：困倦、胃腸不適、尤其是腹瀉、脹氣、體重增加。哮喘和充血性心衰為絕對禁忌癥。2、丙戊酸鈉

1）一線預防藥。具有促進GABA合成及阻斷GABA降解的作用。

2）一般劑量為400－600mg/日。

3）不良反應：嗜睡、胃腸道不適、抑郁、記憶力減退、體重增加、脫發(fā)。

4）禁忌癥：肝功障礙、妊娠、血小板減少。3、阿米替林

1）唯一被證實具有預防偏頭痛的抗抑郁藥物。

2）從小劑量開始逐漸增加至100－150mg/日，分次服用。4、鈣拮抗劑氟桂利嗪

1）二線預防藥物影響多巴胺能系統(tǒng)，阻斷D2受體。

2）開始劑量：5mg/日，睡前服用。服用2個