壓瘡的預(yù)防和護理

壓瘡的預(yù)防和護理最新壓瘡的預(yù)防及護理

1壓瘡護理新動態(tài)2壓瘡的基礎(chǔ)知識3壓瘡的護理4壓力的預(yù)防壓瘡護理最新動態(tài)定義分期的更新新增概念PART01注：2016年4月8-9日，在芝加哥專家會議上提出更新名稱、分期和定義

定義是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強烈或長期存在壓力或者聯(lián)合剪切力導致，軟組織對壓力和剪切力耐受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥等情況影響。壓力性損傷壓瘡壓力性損傷分期的更新護理教材Ⅰ淤血紅潤期Ⅱ炎性浸潤期Ⅲ淺度潰瘍期Ⅳ壞死潰瘍期2007年Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失Ⅳ全層皮膚和組織缺失

不可分期可疑深部組織損傷2016年Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ部分皮層缺失伴真皮暴露Ⅲ全層缺失Ⅳ全層皮膚和組織缺失

不可分期深部組織損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷、粘膜壓力性損傷指由于使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。2016新增1醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷患者頸部使用醫(yī)療器械導致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點，損傷無法進行分期。2016新增2

粘膜壓力性損傷壓瘡的基礎(chǔ)知識壓瘡易發(fā)原因好發(fā)部位易發(fā)人群評估方法PART02（一）引起壓瘡的原因內(nèi)在因素:年老體弱截癱喪失知覺營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏導致皮膚水腫發(fā)熱病人貧血垂直壓力剪切力摩擦力外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、大小便刺激局部皮膚（二）壓瘡的易發(fā)部位及人群一、壓瘡可以發(fā)生在身體受壓的各個部位，但95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突處。髖部及臀部周圍壓瘡發(fā)生率為67%。二、壓瘡的易患人群老年人或肥胖者；瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血和糖尿病患者；意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。（三）壓瘡風險評估

（Braden壓力性損傷危險因素評估表）項目1分2分3分4分1感覺完全受限非常受限輕微受限無受限2潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營養(yǎng)豐富4活動力臥床座位偶爾行走經(jīng)常行走5移動力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問題他潛在問題無問題注：患者入院8小時以內(nèi)評估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，極高危壓瘡的分期與護理第Ⅰ期(StageⅠ)第Ⅱ期(StageⅡ)第Ⅲ期(StageⅢ)第Ⅳ期(StageⅣ)不可分期壓瘡可疑深部組織損傷壓瘡PART04Ⅰ期指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅臨床表現(xiàn)：局部皮膚完好出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深部皮膚表現(xiàn)可能不同，指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部組織損傷。護理措施：避免身體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時翻身，翻身時避免拖拉拽，也可使用汝康、曬膚潤、水膠體等改善壓紅、瘀斑。Ⅱ期

部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡臨床表現(xiàn)：表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。Ⅱ期

壓瘡護理措施水泡未破處理方法：直徑小于0.5cm避免摩擦，防破裂自行吸收直徑大于0.5cm消毒---注射器抽液---局部加壓水泡已破處理方法：用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在傷口上破損表皮組織用無菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若水體膠發(fā)白變薄，隨時更換Ⅲ期

壓力性損傷---淺潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷有腐肉或焦痂不同解剖位置組織損傷深度存在差異。脂肪豐富區(qū)域發(fā)展成深部傷口，可出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露護理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物、余藥和壞死組織用無菌紗布蘸干傷口有污染，用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7天換藥一次如果敷料浸濕75%，立即更換Ⅳ期

全層皮膚和組織缺失---深潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，可見或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭?？梢姼饣蚪桂?，常有邊緣內(nèi)卷，竇道或潛行。不同解剖位置組織損傷深度有差異。護理措施：1.清除壞死組織：自溶性、外科、機械性、生物性及化學性清創(chuàng)。2.控制感染：感染性傷口選擇合適的消毒液清洗，再用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3.傷口滲液處理：根據(jù)不同時期滲液的特點，進行傷口滲液的管理，達到傷口液體平衡，細胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。4.傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流。

不可分期全層皮膚和組織缺失---損傷程度被掩蓋臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。護理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物和部分壞死組織,用無菌紗布蘸干，取分泌物培養(yǎng)井字劃痕，間隙填入清創(chuàng)膠，透明薄膜封閉棉墊包敷，保護，預(yù)防薄膜脫落可疑深部組織損傷期——深度未知臨床表現(xiàn)：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。護理措施：1.解除局部皮膚的壓力剪切力及摩擦力觀察皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成。2.皮膚完整時可給予潤膚露外涂，如出現(xiàn)水泡可按二期壓瘡處理；如局部形成焦痂無滲出可用泡沫敷料保護；有滲出則進行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。壓瘡的預(yù)防體位的安置和變換支撐面的應(yīng)用加強皮膚防護營養(yǎng)支持健康教育PART04（一）體位的安置和變換

1-2h定時翻身側(cè)臥位時使用30°體位墊或枕頭支撐合理安置壓瘡高?；颊唧w位，協(xié)助患者適時改變體位是預(yù)防壓瘡的必要措施注意力學原理不同的體位采取不同的防護方法病情危重不宜翻身者，應(yīng)每1-2h用軟墊墊于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，減輕受壓部位的壓力或定時協(xié)助進行抬臀運動使用支撐，避免出現(xiàn)剪切力當床頭抬高超過30度時就會發(fā)生剪切力，因此臨床上指導患者半臥位最好不超過30度，或時間不超過30分鐘。如果患者因病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑而產(chǎn)生剪切力。（二）支撐面的應(yīng)用支撐面是通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時間，從而降低皮膚接觸面的壓力。因其可以減少和重新分配壓力的特性，成為預(yù)防壓瘡最常用的防護裝置。氣墊床、軟枕、翻身墊、泡沫墊、減壓貼、水墊、輪椅坐墊等等，可保護骨隆突部位，避免局部長期受壓（三）加強皮膚的防護加強皮膚護理，通過減少壓力、摩擦力、剪切力，以及皮膚浸漬和過度干燥現(xiàn)象，進而減少皮膚的損害，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（1）保持皮膚清潔，清洗后給予潤膚霜或潤膚膏外涂，盡量避免皮膚暴露在因汗液、失禁及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中