醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥》

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥ComplicationsinLaparoscopicSurgery腹腔鏡手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)：出血少創(chuàng)傷小并發(fā)癥低手術(shù)時(shí)間短術(shù)后切口疤痕小術(shù)后恢復(fù)快腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥并沒(méi)有減少手術(shù)并發(fā)癥與CO2有關(guān)的并發(fā)癥

電外科并發(fā)癥出血臟器損傷術(shù)后并發(fā)癥肩痛腹痛神經(jīng)損傷感染穿刺口疝手術(shù)并發(fā)癥與CO2有關(guān)的并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥電外科并發(fā)癥出血臟器損傷

與CO2有關(guān)的并發(fā)癥CO2栓塞（Corbondioxideembolism）大量CO2進(jìn)入靜脈循環(huán)

周圍血管收縮內(nèi)臟血流減少呼吸循環(huán)衰竭心律失常

紫紺低血壓肺血栓、右心衰發(fā)生的條件：暴露在CO2中的較大的靜脈損傷較高的CO2壓力

與CO2有關(guān)的并發(fā)癥CO2栓塞（Corbondioxideembolism）預(yù)防：手術(shù)中CO2壓力維持在15mmHg（1.995KPa）不能超過(guò)20mmHg(2.661KPa)仔細(xì)止血，防止CO2通過(guò)開放的靜脈進(jìn)入血循環(huán)麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸末CO2

與CO2有關(guān)的并發(fā)癥組織間CO2氣腫CO2氣體進(jìn)入到組織間隙而形成皮下氣腫subcutaneousphysema

網(wǎng)膜氣腫pneuma-omentum原因氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔，在皮下所致；手術(shù)中CO2氣體通過(guò)腹壁套管漏入壁層腹膜前脂肪內(nèi)由于網(wǎng)膜粘連所致表現(xiàn)

局限于腹壁廣泛皮下氣腫發(fā)生于大網(wǎng)膜及腸系膜診斷：捻發(fā)音

與CO2有關(guān)的并發(fā)癥組織間CO2氣腫處理：較輕的皮下氣腫，自然消退明顯者影響手術(shù)操作，穿刺放氣嚴(yán)重皮下氣腫特別是頸部皮下氣腫，停止手術(shù)預(yù)防：不要隨便進(jìn)氣，確認(rèn)進(jìn)腹腔再進(jìn)氣下腹壁穿刺孔的穿刺不要求腹膜孔比殼套大機(jī)制：

在器械絕緣層損壞的部分與鄰近的組織之間構(gòu)成電流短路，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器電灼傷，包括雙極電凝器械也不排除這種可能

電外科并發(fā)癥手術(shù)器械絕緣層損壞導(dǎo)致電流短路

預(yù)防：手術(shù)前一定檢查手術(shù)器械絕緣層的好壞使用器械電凝時(shí)，電極頭接觸其他金屬器械而致電流短路，使另一金屬器械損傷它鄰近的組織

電外科并發(fā)癥手術(shù)醫(yī)師操作失誤導(dǎo)致臟器損傷

電凝靶目標(biāo)，臨近存在其它非靶器官時(shí)，電凝的靶器官阻抗增大，電流可能流向臨近低阻抗的組織，而致非靶器官

的組織損傷。在腹腔鏡手術(shù)中，電凝器械帶電工作時(shí)，在器械和套管鞘之間形成寄生電，這種電容在電路工作頻率不高時(shí)數(shù)值小，電路工作頻率高時(shí)其影響很大。腹腔鏡手術(shù)用電凝時(shí)在電凝器械通過(guò)的套管鞘內(nèi)存在有一定的正電荷，它是通過(guò)金屬套管鞘與腹壁、電極板構(gòu)成電流回路，不至對(duì)腹腔內(nèi)臟器構(gòu)成危險(xiǎn)。當(dāng)使用塑料套管鞘或在金屬套管外加用塑料固定器，塑料為一種絕緣體，電凝時(shí)寄生電容無(wú)法形成電流回路。與腹腔內(nèi)的腸管或鄰近“電容器”的任何組織就成為靶器官，電容就會(huì)耦合到腹腔臟器致?lián)p傷。

電外科并發(fā)癥電容耦合作用預(yù)防：不使用不配套的套管和手術(shù)器械不使用塑料套管鞘使用電凝不要在金屬套管鞘外加用塑料固定物

電外科并發(fā)癥電容耦合作用不要使用專為經(jīng)腹手術(shù)設(shè)計(jì)的高頻電流發(fā)生器代替腹腔鏡手術(shù)的高頻電流發(fā)生器

是腹腔鏡手術(shù)主要并發(fā)癥之一是中轉(zhuǎn)開腹及患者死亡主要原因

出血部位：腹壁下動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈股動(dòng)脈（下腹部操作孔穿刺所致）表現(xiàn)：穿刺孔向腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血（沿鞘套）局部血腫形成腹壁廣泛淤血處理：電凝穿刺孔腹壁縫合止血?dú)饽覍?dǎo)尿管法：24-48小時(shí)拆除術(shù)后疑腹壁血管損傷，要進(jìn)行二次腹腔鏡檢查預(yù)防：穿刺時(shí)選擇位置

出血腹壁血管損傷包括血管：腹主動(dòng)脈、靜脈；髂總動(dòng)脈；髂內(nèi)外動(dòng)脈、靜脈靜脈在動(dòng)脈后位機(jī)率小表現(xiàn)：血壓迅速降低→休克處理：及時(shí)確診并迅速中轉(zhuǎn)開腹是患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。

首先進(jìn)腹后壓迫腹主動(dòng)脈、靜脈;

控制出血，輸血;

使患者血壓平穩(wěn)后，縫合血管

出血后腹膜血管損傷—是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥原因：粘連等可使創(chuàng)面出血電凝不當(dāng)致血管出血預(yù)防：選用合適的電凝方式作用于血管手術(shù)結(jié)束時(shí)先降低氣腹壓至8-10mmHg，向盆腔內(nèi)沖入幾百毫升生理鹽水，仔細(xì)檢查水中有無(wú)小血管出血

出血手術(shù)部位血管損傷出血

兩者從局部病理變化、患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間、臨床治療及預(yù)后均不同

臟器損傷

手術(shù)器械或手術(shù)中直接或間接創(chuàng)傷與電有關(guān)的熱損傷｛

原因：盆腹腔粘連：無(wú)手術(shù)史的并發(fā)癥發(fā)生率并不低于有手術(shù)史者氣腹針穿刺損傷：進(jìn)入腸腔充氣后出現(xiàn)不對(duì)稱腹脹套管穿刺器穿刺損傷：①什么情況下發(fā)生②套管完全進(jìn)入腸腔內(nèi)③術(shù)中未見發(fā)現(xiàn)腸損傷手術(shù)器械損傷熱損傷：電灼傷腸管是腸管損傷的另一原因。與腸機(jī)械損傷是不同的（臨床出現(xiàn)時(shí)間不同，后果更嚴(yán)重）

臟器損傷腸損傷(intestinalinjury)—是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)術(shù)后懷疑腸穿孔應(yīng)立即手術(shù)：腸修補(bǔ)腸切除、造瘺

臟器損傷腸損傷(intestinalinjury)預(yù)防：疑有盆腔粘連或下腹手術(shù)史，穿刺針的部位選擇（左上腹）第一穿刺時(shí)可使用一次性套管穿刺器廣泛粘連的手術(shù)應(yīng)視為大手術(shù)，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行很好掌握有關(guān)電凝外科原理等

臟器損傷膀胱損傷（bladderinjury）以往文獻(xiàn)報(bào)道：開腹子宮切除膀胱損傷率0.4%，經(jīng)腹腔鏡1.8%從文章中看最常見原因

隨著腹腔鏡不斷擴(kuò)大氣腹針和套管針穿刺時(shí)盆腔粘連接受放射治療后｛常見于：有手術(shù)史、放化療史

闊韌帶內(nèi)腫瘤、宮頸肌瘤

子宮內(nèi)膜異位癥致盆腔粘連

婦科惡性腫瘤侵犯膀胱

老年婦女宮頸萎縮

表現(xiàn)：鏡下直接看到（術(shù)野中來(lái)源不明液體）尿袋中有氣體、血尿術(shù)后尿液入腹腔腹膜炎經(jīng)套管套漏出腹壁外

臟器損傷膀胱損傷（bladderinjury）膀胱損傷后

（術(shù)中）

腎區(qū)、輸尿管區(qū)叩痛陰道排液，活動(dòng)后增加

腹腔鏡手術(shù)后腹腔引流量增多

術(shù)后長(zhǎng)期不明原因的盆腹腔積液

膀胱損傷后

（術(shù)后）

臟器損傷膀胱損傷（bladderinjury）處理：行膀胱鏡檢查來(lái)確診（有無(wú)及部位）；＜5mm沒(méi)有活動(dòng)性出血：穿刺傷術(shù)后留尿管5-7天；行修補(bǔ)術(shù)；膀胱三角區(qū)損傷要注意預(yù)防：對(duì)于子宮及膀胱間的致密粘連，應(yīng)銳性分離，避

免鈍性剝離，造成膀胱破裂；

避免反復(fù)電凝止血，造成膀胱局部缺血壞死；鏡下或經(jīng)陰道縫合陰道斷端應(yīng)充分下推膀胱，避

免縫合時(shí)誤傷膀胱。婦科腹腔鏡手術(shù)致輸尿管損傷國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為

0.3%~3.8%其中輸尿管損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)最常見的泌尿系損傷。

臟器損傷輸尿管損傷（ureterinjury）輸尿管損傷診斷往往被延誤，多數(shù)輸尿管損傷在術(shù)中未能被發(fā)現(xiàn)，而在術(shù)后診斷。

特別是熱損傷癥狀的出現(xiàn)可能在損傷后的10-14天部位：輸尿管盆腔段：近卵巢、闊韌帶、子宮骶韌帶、子宮峽部原因：電凝損傷、銳性器械損傷、吻合器損傷

臟器損傷輸尿管損傷（ureterinjury）常見于：高位處理骨盆漏斗韌帶

切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，輸尿管未充分游離電凝引起輸尿管表面電熱損傷低位輸尿管損傷，常發(fā)生于輸尿管子宮動(dòng)脈

交叉處、骶韌帶旁、輸尿管入膀胱處宮頸癌手術(shù)輸尿管游離過(guò)長(zhǎng)，影響血供子宮內(nèi)膜異位癥病灶成粘連病變組織與周圍粘連嚴(yán)重，血供豐富

臟器損傷輸尿管損傷（ureterinjury）處理：插入輸尿管導(dǎo)管手術(shù)治療｝與泌尿科大夫共同進(jìn)行預(yù)防：術(shù)中小心止血，始終保持良好的術(shù)野是非常重要；

防止出血引起的解剖標(biāo)志不清從而導(dǎo)致止血過(guò)程

中無(wú)意鉗夾、電凝損傷輸尿管；

對(duì)于有多次盆腔手術(shù)史或術(shù)前查體及影像學(xué)檢查

提示粘連較重，或特殊部位腫瘤（宮頸或闊韌帶腫瘤）

與輸尿管關(guān)系緊密，應(yīng)行開腹手術(shù)。損傷后手術(shù)修補(bǔ)對(duì)于較小的瘺口（膀胱及輸尿管），可通過(guò)膀胱插入尿管或膀胱鏡逆行插入輸尿管支架引流尿液。2周后拔除尿管，2~3月后拔除支架。如置管失敗，應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)，避免重復(fù)置管，加重輸尿管損傷。對(duì)于膀胱瘺口位置較高及輸尿管損傷，可經(jīng)膀胱修補(bǔ)。輸尿管端-端吻合術(shù)或膀胱輸尿管吻合術(shù)膀胱瘺口位置低，可經(jīng)陰道修補(bǔ)損傷后處理1術(shù)中及術(shù)后7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱及輸尿管損傷可立即進(jìn)行修補(bǔ)，預(yù)后較好；22周以上發(fā)現(xiàn)尿瘺，應(yīng)先局部引流及腎穿刺造瘺術(shù)，待3個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)為好。術(shù)后并發(fā)癥

肩痛

腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥腹痛神經(jīng)損傷感染穿刺口疝表現(xiàn)：以右肩多見,可合并肋下痛原因：由于手術(shù)中CO2氣體殘余在腹腔中刺激膈臟所致處理

腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥肩痛腹痛原因：腹壁切口畸胎瘤術(shù)后（腫瘤內(nèi)容物刺激）原因：由于置患者于不當(dāng)?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過(guò)度伸展致神經(jīng)損傷可見于：膀胱截石位壓迫下肢腓神經(jīng)損傷

術(shù)后12天內(nèi)出現(xiàn)足下垂、下肢感覺異常下肢過(guò)度伸展、不適當(dāng)體位髖關(guān)節(jié)過(guò)度扭轉(zhuǎn)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷上肢過(guò)度伸展或肩托壓迫臂叢神經(jīng)損傷

腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷處理：多數(shù)周圍神經(jīng)損傷能自然恢復(fù)：3-6月嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷難以恢復(fù)預(yù)防：（容易做到）體位放置適合、舒適髖關(guān)節(jié)不要過(guò)度伸展下肢不要自然下垂，使膝蓋過(guò)度彎曲用軟物將肢體與硬物隔開

腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷腹腔鏡手術(shù)后極少有感染發(fā)生多數(shù)為穿刺孔皮膚感染尿路感染可能由器械操作或無(wú)癥狀性細(xì)菌引起

腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥感染由于穿刺口未縫合、愈合不良、皮下筋膜缺陷等原因，腹腔內(nèi)臟器突出進(jìn)入皮下形成，以臍部第一穿刺孔多見

腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥穿刺口疝—是發(fā)生在套管穿刺