胸痛單元建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)（核心科室）

XXXX人民醫(yī)院胸痛單元建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)(核心科室版)一、你知道我院在建設(shè)胸痛單元嗎？我院胸痛單元在哪里？知道。我院胸痛單元在急診科二、什么是胸痛中心？通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、心臟外科、胸外科、消化科、呼吸內(nèi)科、皮膚科等相關(guān)科室）合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和及時(shí)正確的治療手段。三、胸痛中心建設(shè)的理念和目標(biāo)：理念：以具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能力的醫(yī)院為核心，通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源的整合建立區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急性胸痛患者的整體救治水平。目標(biāo)：建立“在最短的時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”的機(jī)制。四、你知道XXXX胸痛中心的專(zhuān)線電話嗎？：XXXXXXXXXXXXX五、是否要求急性胸痛患者必須先辦理掛號(hào)或住院交費(fèi)手續(xù)、再給予檢查和治療？不需要。對(duì)急性胸痛的門(mén)診及住院患者均實(shí)行先救治后收費(fèi)服務(wù)模式。六、院內(nèi)綠色通道的基本概念？

院內(nèi)綠色通道是指一旦患者進(jìn)入醫(yī)院，即可迅速啟動(dòng)快速反應(yīng)程序，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的診斷和治療。對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死，常以D-to-B時(shí)間作為衡量綠色通道是否通暢的標(biāo)準(zhǔn)。七、什么是時(shí)鐘統(tǒng)一？全院執(zhí)行統(tǒng)一、同步的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)(電子鐘的時(shí)間)，所有人員及相關(guān)設(shè)備均以此為標(biāo)準(zhǔn)校對(duì)，每周校對(duì)一次、并且有記錄。八、什么是1120？牢記兩個(gè)“120”：及時(shí)撥打120急救電話，把握120分鐘的黃金救治時(shí)間。九、高危胸痛主要見(jiàn)于哪些疾病？急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞等。十、哪些癥狀提示患者為高危胸痛患者？當(dāng)胸痛伴隨意識(shí)障礙、暈厥、大汗、肢端濕冷、呼吸困難、脈搏細(xì)弱等癥狀時(shí)，提示為高危胸痛患者。十一、崗位區(qū)域范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)急性胸痛患者怎么辦？（1）針對(duì)核心科室：執(zhí)行“急性胸痛鑒別診斷流程圖”（2）針對(duì)院內(nèi)非核心科室：1.10分鐘內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；2.請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診、聯(lián)系電話3248508（10分鐘內(nèi)到達(dá)）（3）針對(duì)后勤輔助人員：1.讓患者停止活動(dòng)、原地休息2.協(xié)助撥打胸痛門(mén)診電話：XXXXXX

十二、如何評(píng)估病人是否“猝死”？

突發(fā)意識(shí)喪失（沒(méi)有反應(yīng)）、呼吸停止、心跳停止（大動(dòng)脈搏動(dòng)消失）十三、ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)十四、如何鑒別NSTEMI和UA？肌鈣蛋白是否升高十五、你院有床旁快速檢測(cè)肌鈣蛋白的設(shè)備嗎？多長(zhǎng)時(shí)間能出結(jié)果？ 有，急診科、CCU均有配備POCT。抽血后20分鐘內(nèi)出結(jié)果。十五、確診ACS后、應(yīng)即刻服用什么藥物？阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg(優(yōu)選)/波立維600mg十六、核心指標(biāo)的控制目標(biāo)：1.急性胸痛患者首份心電圖完成時(shí)間：10分鐘內(nèi)；2.心電圖診斷時(shí)間：10分鐘內(nèi)；3.D-to-B時(shí)間(入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間door-to-balloon)：90min；4.D-to-N時(shí)間(入門(mén)至溶栓時(shí)間)：30min；5.FMC-to-B時(shí)間（首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間）：具有直接PCI能力的醫(yī)院<90min、轉(zhuǎn)診PCI<120min6.導(dǎo)管室激活時(shí)間(從一鍵啟動(dòng)至最后一名介入人員到位)：30min；7.胸痛急會(huì)診達(dá)到時(shí)間：10min；8.POCT肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間：20min內(nèi)；9.在不能施行PCI的中心，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，盡可能使FMC到PCI的時(shí)間≤120min，其中門(mén)進(jìn)門(mén)出時(shí)間（Door-IntoDoor-OutTime，DIDO，患者首診醫(yī)院的入門(mén)時(shí)間到從該院轉(zhuǎn)診出門(mén)的時(shí)間間隔）應(yīng)≤30min。10.胸痛三聯(lián)CT及心臟大血管彩超報(bào)告時(shí)間：30min內(nèi)。11.120入院且準(zhǔn)備PCI的STEMI患者，繞行急診和CCU的比例：不低于30%；自行來(lái)院的……，繞行比例：不低于50%。12.遠(yuǎn)程傳輸心電圖比例：不低于30%。13.所有進(jìn)入醫(yī)院的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的登記比例應(yīng)：不低于75%；ACS患者的登記比例應(yīng)達(dá)到：100%；STEMI患者的登記比例必須達(dá)到：100%，且各項(xiàng)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)缺失率不能高于10%，其中院內(nèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄的有效率應(yīng)達(dá)到100%。十七、心跳驟停處理流程（RAP-CABD）：R:Response判斷環(huán)境和病人意識(shí)、呼吸A:Activation啟動(dòng)急救系統(tǒng)P:Position擺放體位C:Circulation循環(huán)A:Airway氣道B:Breathing呼吸D:Defibrillation除顫十八、CPR要點(diǎn)：胸外按壓部位:胸骨中下段，標(biāo)準(zhǔn)體型患者位于兩乳頭連線與胸骨交界處按壓頻率：100-120bpm按壓深度：胸骨下陷5-6cm按壓：呼吸比30:2電除顫時(shí)電極板放置部位：右側(cè)鎖骨中線鎖骨下、左側(cè)腋中線第5肋間電除顫后，緊接著的步驟應(yīng)該是什么？：電擊除顫后應(yīng)立即開(kāi)始從胸外按壓開(kāi)始的心肺復(fù)蘇，5個(gè)循環(huán)后再做判斷十九、（1）GRACE評(píng)分系統(tǒng)的8項(xiàng)指標(biāo)：年齡、心率、血壓、血清肌酐水平、心力衰竭的Killip分級(jí)、入院時(shí)心臟停搏、ST段偏離、心肌酶水平升高（2）具體分值對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)分層：低危組：≤108分（院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%）；中危組：109-140分(院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)1-3%)；高危組：>140分（死亡風(fēng)險(xiǎn)>3%）（3）各層級(jí)對(duì)應(yīng)的NSTE-ACS診療策略：低危組：首選非侵入性影像學(xué)檢查；中危組：介入治療（<72小時(shí)）；高危組：早期介入治療(<24小時(shí))；極高危組：緊急介入治療(<2小時(shí))（4）NSTE-ACS極高危組的判斷標(biāo)準(zhǔn)：存在至少一項(xiàng)表現(xiàn)的即為極高危組：1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；2.藥物難治性的反復(fù)或持續(xù)胸痛；3.致命性心律失?；蛐呐K驟停；4.心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；5.急性心衰伴難治性心絞痛和ST改變；6.ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高二十、急性心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？心力衰竭和心源性休克心律失常乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂室壁瘤形成心梗后綜合征血栓栓塞二十一、心肌損傷標(biāo)志物主要有哪些？主要有肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白。二十二、非ST段抬高型心肌梗死是否可以溶栓？不可以，因?yàn)槿芩ㄖ委熓侨芙饫w維蛋白、而不是溶血小板。ST段抬高的心梗多為冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在纖維蛋白交聯(lián)形成的紅色血栓，在早期可以進(jìn)行溶栓治療；而非ST段抬高的心梗多為未完全閉塞的血管病變，血栓多為血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓藥物對(duì)于血小板為主的白色血栓是沒(méi)有效果的，反而會(huì)激活凝血機(jī)制，使病情惡化。二十三、溶栓治療常用方案：（1）尿激酶（UK）：150萬(wàn)U加入5%GS100ml中，30min內(nèi)靜滴完。12h后低分子肝素4000u皮下注射，Q.12h，3-5d。（2）阿替普酶（rt-PA）：先用肝素5000u靜脈注射，rt-PA100mg加入0.9%NS100ml中，首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg）。二十四、溶栓再通的標(biāo)準(zhǔn)：間接指標(biāo)：1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；3）2h內(nèi)胸痛癥狀緩解50%以上；4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第3與第4項(xiàng)組合不能判定為再通。直接指標(biāo)：冠脈造影提示TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-l級(jí))。二十五、溶栓后的處理：對(duì)于溶栓后患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影。無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院。二十六、STEMI患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案抗栓治療：（1）抗血小板治療：阿司匹林+替格瑞洛(優(yōu)選)/或波立維；緊急情況、存在無(wú)復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(替羅非班)（2）抗凝治療：所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物；綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性、安全性，選擇性的使用抗凝藥物抗心肌缺血：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑他?。篖DL-C控制在<1.8mmol/L或自基線水平降低50%以上ACEI/ARB二十七、NSTEMI/UA患者的藥物治療方案，包括發(fā)病后早期用藥及長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案原則上同STEMI。但對(duì)于抗凝，指南推薦：除非存在其他抗凝指征，PCI術(shù)后停用抗凝治療二十八、你院胸痛中心有“一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室”制度嗎？對(duì)急診PCI的STEMI患者，導(dǎo)管室激活時(shí)間？有，一鍵啟動(dòng)電話：3248508。導(dǎo)管室激活時(shí)間不超過(guò)30min.

二十九、導(dǎo)管室占臺(tái)方案：我院有1臺(tái)DSA機(jī)器，可隨時(shí)開(kāi)啟。擬行急診PCI的STEMI患者如遇4臺(tái)均占臺(tái)的情況，備用方案如下：占臺(tái)的平診手術(shù)患者尚未穿刺、則直接讓行急診。占臺(tái)患者已穿刺，判斷能否30min內(nèi)完成手術(shù)，能、則急診患者等待手術(shù)、完善術(shù)前準(zhǔn)備；如不能、則靜脈溶栓或轉(zhuǎn)院。三十、急性胸痛的鑒別診斷流程三十一、ACS診治總流程ACS總的救治流程圖收住CCU病房2-24小時(shí)內(nèi)CAG溶栓是否成功急救系統(tǒng)來(lái)源直接PCI有補(bǔ)救PCI治療收住CCU病房啟動(dòng)導(dǎo)管室行急診PCI或聯(lián)系上級(jí)胸痛中心有無(wú)急診PCI指針啟動(dòng)導(dǎo)管室知情同意溶栓治療生命體征生否平穩(wěn)否是就地?fù)尵葥尵戎匦略u(píng)估療評(píng)估生命體征，院前傳輸心電圖是無(wú)否1.檢測(cè)并維持生命體征2.即刻口服藥物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg3.吸氧、酌情應(yīng)用硝酸甘油或嗎啡10min內(nèi)復(fù)查心電圖，監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白定量，10分鐘內(nèi)心內(nèi)科醫(yī)師完成會(huì)診否，溶栓窗內(nèi)自行來(lái)院ACS患者院內(nèi)ACS患者NSTEMI/UASTEMI檢測(cè)并維持生命體征院前或即刻口服藥物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg吸氧、酌情應(yīng)用硝酸甘油或嗎啡STEMINSTEMI/UA10min內(nèi)12/18導(dǎo)心電圖，微信傳輸，或胸痛中心醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)胸痛中心微信會(huì)診確認(rèn)ACS，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院來(lái)源是治療方案選擇，是否同意急診PCI收住CCU病房2-24小時(shí)內(nèi)CAG溶栓是否成功急救系統(tǒng)來(lái)源直接PCI有補(bǔ)救PCI治療收住CCU病房啟動(dòng)導(dǎo)管室行急診PCI或聯(lián)系上級(jí)胸痛中心有無(wú)急診PCI指針啟動(dòng)導(dǎo)管室知情同意溶栓治療生命體征生否平穩(wěn)否是就地?fù)尵葥尵戎匦略u(píng)估療評(píng)估生命體征，院前傳輸心電圖是無(wú)否1.檢測(cè)并維持生命體征2.即刻口服藥物：阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg3.吸氧、酌情應(yīng)用硝酸甘油或嗎