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文檔簡介
患者合同模板合同編號(hào):[待填寫]
患者合同模板
本合同由以下雙方于[填寫日期]簽訂:
甲方(患者):[填寫甲方全名]
地址:[填寫甲方地址]
聯(lián)系方式:[填寫甲方電話]
乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):[填寫乙方全名]
地址:[填寫乙方地址]
聯(lián)系方式:[填寫乙方電話]
鑒于甲方作為患者,乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu),為了明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)雙方友好協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。
第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容
1.1乙方根據(jù)甲方的病情和需求,為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù):
[在此處詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容,如門診治療、住院治療、手術(shù)等]
第二條醫(yī)療費(fèi)用
2.1甲方同意按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下:
[在此處詳細(xì)描述醫(yī)療費(fèi)用,包括各項(xiàng)檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥物費(fèi)等]
2.2甲方應(yīng)按照乙方的要求預(yù)付一定的治療費(fèi)用。在治療結(jié)束后,如有剩余,乙方將按約定退還甲方。
第三條醫(yī)療保密
3.1乙方應(yīng)對(duì)甲方的病情、病史、個(gè)人身份信息等資料予以保密,不得泄露給無關(guān)第三方。但法律另有規(guī)定的除外。
3.2乙方有權(quán)將甲方的病情信息提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu),以便為甲方提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
第四條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
4.1乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療安全。
4.2乙方應(yīng)尊重甲方的意愿,征得甲方同意后,方可進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)。
第五條違約責(zé)任
5.1如乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù),甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。
5.2如甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用,乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。
第六條爭議解決
本合同履行過程中發(fā)生的爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第七條附則
7.1本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
7.2本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至[填寫有效期截止日期]。
甲方(患者):[填寫甲方全名]
乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):[填寫乙方全名]
簽訂日期:[填寫日期]
附件:
[在此處列出相關(guān)附件,如醫(yī)療證明、檢查報(bào)告等]
第二篇范文:第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)
合同編號(hào):[待填寫]
患者合同模板
本合同由以下三方于[填寫日期]簽訂:
甲方(患者):[填寫甲方全名]
地址:[填寫甲方地址]
聯(lián)系方式:[填寫甲方電話]
乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):[填寫乙方全名]
地址:[填寫乙方地址]
聯(lián)系方式:[填寫乙方電話]
丙方(第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)):[填寫丙方全名]
地址:[填寫丙方地址]
聯(lián)系方式:[填寫丙方電話]
鑒于甲方作為患者,乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu),丙方作為第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),為了明確各方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)三方友好協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。
第一條第三方保險(xiǎn)責(zé)任
1.1丙方作為甲方的人壽保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的承保人,承諾在甲方發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí),按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
1.2丙方應(yīng)在收到甲方發(fā)生保險(xiǎn)事故的通知后,按照保險(xiǎn)合同的約定及時(shí)支付保險(xiǎn)賠償金。
第二條甲方權(quán)益保障
2.1乙方應(yīng)尊重甲方的意愿,征得甲方同意后,方可進(jìn)行相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)。
2.2乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療安全。
2.3乙方應(yīng)對(duì)甲方的病情、病史、個(gè)人身份信息等資料予以保密,不得泄露給無關(guān)第三方。但法律另有規(guī)定的除外。
2.4甲方有權(quán)在任何時(shí)候查閱、復(fù)制自己的病歷資料。
2.5甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì),并有權(quán)要求丙方根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
第三條醫(yī)療費(fèi)用及保險(xiǎn)賠償
3.1乙方應(yīng)按照甲方的保險(xiǎn)合同約定,向丙方提供甲方的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì),以便丙方核實(shí)并按照約定進(jìn)行賠償。
3.2甲方同意按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí)有權(quán)要求丙方根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。
3.3甲方在獲得丙方的賠償后,如有剩余醫(yī)療費(fèi)用,甲方應(yīng)按照約定支付給乙方。
第四條違約責(zé)任及限制
4.1乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù),甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。
4.2丙方未按照約定支付保險(xiǎn)賠償金,甲方有權(quán)要求丙方承擔(dān)違約責(zé)任。
4.3乙方不得未經(jīng)甲方同意,將甲方的病情信息提供給無關(guān)第三方。
4.4丙方不得未經(jīng)甲方同意,將甲方的保險(xiǎn)信息提供給無關(guān)第三方。
第五條爭議解決
本合同履行過程中發(fā)生的爭議,三方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第六條附則
6.1本合同一式三份,甲乙丙三方各執(zhí)一份。
6.2本合同自三方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至[填寫有效期截止日期]。
甲方(患者):[填寫甲方全名]
乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):[填寫乙方全名]
丙方(第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)):[填寫丙方全名]
簽訂日期:[填寫日期]
附件:
[在此處列出相關(guān)附件,如醫(yī)療證明、檢查報(bào)告等]
第三篇范文:第三方主體+乙方權(quán)益主導(dǎo)
合同編號(hào):[待填寫]
醫(yī)療合作協(xié)議模板
本協(xié)議由以下三方于[填寫日期]簽訂:
甲方(患者):[填寫甲方全名]
地址:[填寫甲方地址]
聯(lián)系方式:[填寫甲方電話]
乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):[填寫乙方全名]
地址:[填寫乙方地址]
聯(lián)系方式:[填寫乙方電話]
丙方(第三方醫(yī)療技術(shù)支持):[填寫丙方全名]
地址:[填寫丙方地址]
聯(lián)系方式:[填寫丙方電話]
鑒于甲方作為患者,乙方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu),丙方作為第三方醫(yī)療技術(shù)支持,為了明確各方在醫(yī)療合作過程中的權(quán)利和義務(wù),經(jīng)三方友好協(xié)商,特訂立本協(xié)議,以便共同遵守。
第一條第三方醫(yī)療技術(shù)支持責(zé)任
1.1丙方作為第三方醫(yī)療技術(shù)支持,承諾為乙方提供醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù),確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。
1.2丙方應(yīng)在乙方請(qǐng)求時(shí),提供專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)支持,包括但不限于醫(yī)療設(shè)備維護(hù)、技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。
第二條乙方權(quán)益保障
2.1甲方同意按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和需求,提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
2.2乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療安全。
2.3乙方應(yīng)對(duì)甲方的病情、病史、個(gè)人身份信息等資料予以保密,不得泄露給無關(guān)第三方。但法律另有規(guī)定的除外。
2.4甲方有權(quán)在任何時(shí)候查閱、復(fù)制自己的病歷資料。
2.5甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì),并有權(quán)要求丙方提供相關(guān)的技術(shù)支持服務(wù)。
第三條醫(yī)療費(fèi)用及技術(shù)支持
3.1乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用,并將甲方的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)提供給丙方,以便丙方提供相應(yīng)的技術(shù)支持服務(wù)。
3.2丙方應(yīng)按照協(xié)議約定,為乙方提供醫(yī)療技術(shù)支持和咨詢服務(wù)。
3.3甲方在獲得乙方提供的醫(yī)療服務(wù)后,如有剩余醫(yī)療費(fèi)用,甲方應(yīng)按照約定支付給乙方。
第四條違約責(zé)任及限制
4.1甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用,乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。
4.2丙方未按照約定提供技術(shù)支持服務(wù),乙方有權(quán)要求丙方承擔(dān)違約責(zé)任。
4.3乙方不得未經(jīng)甲方同意,將甲方的病情信息提供給無關(guān)第三方。
4.4丙方不得未經(jīng)乙方同意,將相關(guān)的技術(shù)支持服務(wù)信息提供給無關(guān)第三方。
第五條爭議解決
本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議,三方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第六條附則
6.1本協(xié)議
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