消化性潰瘍完整版本

消化性潰瘍消化性潰瘍(PU)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)，因潰瘍形成與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。定義⒈發(fā)病率世界性常見(jiàn)?。ㄈ丝?0%）

我國(guó)南方＞北方，城市＞農(nóng)村

DU＞GU，約為2-3∶1⒉性別男性＞女性3.9-8.5∶1⒊年齡DU：青壯年GU：中老年⒋發(fā)作季節(jié)冬春季常見(jiàn)

流行病學(xué)胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復(fù)機(jī)制。足以抵抗胃酸／胃蛋白酶、有害物質(zhì)的侵蝕。只有當(dāng)某些因素?fù)p害了這一機(jī)制才可能發(fā)生胃酸／胃蛋白酶侵蝕黏膜而導(dǎo)致潰瘍形成。幽門(mén)螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃、十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)病因。當(dāng)過(guò)度胃酸分泌遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)黏膜的防御和修復(fù)作用也可能導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生。病因和發(fā)病機(jī)制侵襲因素：HP感染、非甾體抗炎藥膽鹽、酒精、其他藥物等防御因素：粘液-HCO3屏障粘膜屏障粘膜血流量

前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子等

GU—防御因素↓DU—侵襲因素↑病因和發(fā)病機(jī)制（一）幽門(mén)螺桿菌（二）非甾體抗炎藥（三）胃酸和胃蛋白酶

（四）精神神經(jīng)因素（五）其他因素

病因和發(fā)病機(jī)制（一）幽門(mén)螺桿菌

Hp感染是消化性潰瘍的主要病因--無(wú)Hp，無(wú)潰瘍Hp感染與消化性潰瘍相關(guān)性的證據(jù)1、消化性潰瘍患者中Hp檢出率高DU90%，GU70%～80%2、成功根除幽門(mén)螺桿菌后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，5%以下病因和發(fā)病機(jī)制（一）幽門(mén)螺桿菌Hp的致病機(jī)制---DU正常情況下幽門(mén)螺桿菌無(wú)法在十二指腸生存，十二指腸球部酸負(fù)荷增加是DU發(fā)病的重要環(huán)節(jié)十二指腸球部發(fā)生胃上皮化生時(shí)出現(xiàn)Hp定植定植在十二指腸球部的幽門(mén)螺桿菌引起十二指腸炎癥，炎癥削弱了十二指腸黏膜的防御和修復(fù)功能，在胃酸／胃蛋白酶的侵蝕下最終導(dǎo)致DU發(fā)生。病因和發(fā)病機(jī)制（一）幽門(mén)螺桿菌Hp的致病機(jī)制---GU幽門(mén)螺桿菌感染引起的胃黏膜炎癥削弱了胃黏膜的屏障功能胃酸對(duì)屏障受損的胃黏膜的侵蝕作用。病因和發(fā)病機(jī)制（二）非甾體抗炎藥--常見(jiàn)原因NSAID引起的潰瘍以GU較DU多見(jiàn)。NSAID通過(guò)削弱黏膜的防御和修復(fù)功能而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病局部作用：脂溶性，能直接穿過(guò)胃粘膜屏障，導(dǎo)致氫離子反彌散，造成黏膜損傷系統(tǒng)作用：抑制環(huán)氧合酶(COX)→前列腺素合成和分泌，削弱胃粘膜的保護(hù)機(jī)制。病因和發(fā)病機(jī)制（三）胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致胃酸在潰瘍形成過(guò)程中起決定性作用胃酸是潰瘍形成直接原因無(wú)酸，無(wú)潰瘍胃酸的這一損害作用只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才能發(fā)生。病因和發(fā)病機(jī)制（三）胃酸和胃蛋白酶胃酸↑與PU相關(guān)性的證據(jù)DU者胃酸分泌量明顯高于正?？顾嶂委熆纱龠M(jìn)潰瘍愈合停用抗酸藥后潰瘍復(fù)發(fā)率高病因和發(fā)病機(jī)制（四）精神神經(jīng)因素1、長(zhǎng)期精神緊張、過(guò)勞，易使?jié)儼l(fā)作或加重，可能主要起誘因作用2、致病機(jī)制迷走神經(jīng)↑→胃酸分泌↑、胃運(yùn)動(dòng)↑→DU交感神經(jīng)↑→粘膜血管收縮→血流↓→粘膜屏障↓→GU病因和發(fā)病機(jī)制（五）其他因素1、遺傳因素：曾一度被認(rèn)為是消化性潰瘍發(fā)病的重要因素，但隨著幽門(mén)螺桿菌在消化性潰瘍發(fā)病中的重要作用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到挑戰(zhàn)。例如消化性潰瘍的家族史可能是幽門(mén)螺桿菌感染的“家庭聚集”現(xiàn)象病因和發(fā)病機(jī)制（五）其他因素2、吸煙3、飲食：酒、濃茶、咖啡4、病毒感染5、胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：DU患者胃排空增快；GU患者有胃排空延遲6、急性應(yīng)激病因和發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門(mén)螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。病因和發(fā)病機(jī)制⒈好發(fā)部位：DU--球部，前壁GU--胃角、胃竇小彎⒉數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)⒊大小形態(tài)：圓形或橢圓形，GU一般較DU要大，GU小于2cm,DU小于1cm。⒋病變特點(diǎn)：邊齊、底光、清潔。表面覆蓋灰白色或灰黃色纖維滲出物5.活動(dòng)性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫。潰瘍淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。病理特點(diǎn)：慢性過(guò)程：病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解相交替，發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，節(jié)律性疼痛：DU空腹痛（餐后2-4小時(shí)）、午夜痛；GU餐后痛（1小時(shí)）

臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.上腹疼痛--主要癥狀（1）部位：中上腹，DU偏右、GU偏左。（2）性質(zhì)：鈍、灼、脹、劇痛或饑餓不適（3）程度：發(fā)作時(shí)輕、中度持續(xù)性痛（4）影響因素：加重：精神因素、服NSAID緩解：進(jìn)食、服抗酸藥

臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.上腹疼痛（5）特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)呈節(jié)律性（6）機(jī)理：酸刺激、周圍炎癥、痙攣

臨床表現(xiàn)（一）癥狀2.消化不良癥狀：反酸、噯氣、上腹脹、惡心嘔吐等癥狀（二）體征活動(dòng)期：上腹部可有局限性輕壓痛緩解期：無(wú)明顯體征

臨床表現(xiàn)復(fù)合潰瘍幽門(mén)管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍老年人消化性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍特殊類型的潰瘍（一）復(fù)合潰瘍指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高。特殊類型潰瘍表現(xiàn)（二）幽門(mén)管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高上腹痛的節(jié)律性不明顯對(duì)藥物治療反應(yīng)較差易出現(xiàn)嘔吐易發(fā)生幽門(mén)梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥特殊類型潰瘍表現(xiàn)（三）球后潰瘍發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍，多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點(diǎn)，但午夜痛及背部放射痛多見(jiàn)對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。X線和胃鏡檢查易漏診特殊類型潰瘍表現(xiàn)（四）巨大潰瘍指直徑大于2cm的潰瘍。對(duì)藥物治療反應(yīng)較差、愈合時(shí)間較慢易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。特殊類型潰瘍表現(xiàn)（五）老年人消化性潰瘍⑴發(fā)病率：近年來(lái)逐漸升高⑵臨床表現(xiàn)?多不典型，無(wú)癥狀或不明顯?似胃癌，食欲減退、消瘦、貧血⑶病理特點(diǎn)：高位或巨大潰瘍多見(jiàn)特殊類型潰瘍表現(xiàn)（六）無(wú)癥狀性潰瘍約15%消化性潰瘍患者可無(wú)癥狀而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀?？梢?jiàn)于任何年齡，以老年人較多見(jiàn)；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無(wú)癥狀。特殊類型潰瘍表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）胃鏡檢查和活檢--是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。1.臨床意義:①有確診價(jià)值②取活組織作病理學(xué)檢查及幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)③鑒別良惡性潰瘍2.胃鏡下特點(diǎn)圓形或橢圓形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜可有充血、水腫，可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中內(nèi)鏡下分期A期（活動(dòng)期）潰瘍邊緣明顯充血、水腫，底被厚白苔H期（愈合期）潰瘍縮小，炎癥消退，再生上皮及皺襞集中S期（疤痕期）潰瘍已完全修復(fù)，為再生上皮覆蓋內(nèi)鏡下分期A期（活動(dòng)期）潰瘍邊緣明顯充血、水腫，底被厚白苔A１期：潰瘍底覆厚白苔，可有出血點(diǎn)，周圍炎癥水腫明顯；A２期：潰瘍底白苔清晰，無(wú)出血點(diǎn)，周圍炎癥水腫減輕。十二指腸球部潰瘍A1期胃角潰瘍A2期內(nèi)鏡下分期H期（愈合期）H1期：潰瘍縮小，周邊炎癥消退，皺襞集中到達(dá)潰瘍邊緣，再生上皮明顯；H2期：潰瘍變淺、明顯縮小，周圍黏膜皺襞集中。再生上皮范圍加寬。胃潰瘍H1期胃角潰瘍H1期胃角潰瘍H2期胃竇潰瘍H2期內(nèi)鏡下分期S期（疤痕期）S1期：黏膜缺損已完全由再生上皮覆蓋，新生上皮呈紅色，皺襞平滑向中心集中。因此期疤痕發(fā)紅，又稱紅色疤痕期。S2期：再生上皮增厚，紅色消失，與周圍黏膜大體相同，可見(jiàn)黏膜集中像。又稱白色疤痕期。胃角潰瘍S1期胃角潰瘍S2期疤痕期潰瘍（S1期）疤痕期潰瘍（S2期）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（二）X線鋇餐檢查⒈直接征象—確診龕影⒉間接征象—提示胃大彎側(cè)痙攣性切跡球部激惹、畸形

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)--常規(guī)檢查

快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)檢查侵入性粘膜涂片染色鏡檢Hp培養(yǎng)Hp檢測(cè)PCR檢測(cè)非侵入性13C-或14C尿素呼氣試驗(yàn)血清抗HpIgG抗體糞抗原實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（四）胃液分析-胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用胃酸消化性潰瘍：DU↑，GU正常或↓胃癌：明顯↓或缺酸胃泌素瘤：BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>60%實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（五）血清胃泌素測(cè)定消化性潰瘍：稍↑，無(wú)診斷意義胃泌素瘤：明顯↑，>500pg/ml診斷

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索。確診：胃鏡檢查；X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影

鑒別診斷

⒈功能性消化不良⒉慢性膽囊炎和膽石癥⒊胃癌⒋胃泌素瘤

鑒別診斷

1、功能性消化不良

⑴定義有消化不良的癥狀而無(wú)潰瘍或其他器質(zhì)性疾病者⑵臨床特點(diǎn)①多見(jiàn)于年輕女性②有消化不良癥狀③X線、內(nèi)鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變鑒別診斷

2.慢性膽囊炎和膽石癥⑴臨床表現(xiàn)：疼痛（右上腹）、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、墨菲氏征（+）⑵確診：B超、膽道造影檢查鑒別診斷

3.胃泌素瘤

⑴臨床特點(diǎn)高促胃液素血癥高胃酸分泌多發(fā)性、不典型部位、難治性潰瘍⑵實(shí)驗(yàn)室檢查BAO＞15mmol/h

胃液分析MAO＞60mmol/hBAO/MAO＞60%血清胃泌素＞500pg/ml

鑒別診斷

⒋胃癌

胃潰瘍

胃癌年齡青壯年中老年病史較長(zhǎng)，周期性較短，進(jìn)行性臨床表現(xiàn)節(jié)律性腹痛無(wú)節(jié)律性腹痛全身情況好全身情況差內(nèi)科療效好內(nèi)科療效差糞便隱血暫時(shí)陽(yáng)性持續(xù)陽(yáng)性胃液分析正常或稍低缺酸X線鋇透腔外龕影腔內(nèi)龕影胃鏡檢查小、平、凈、光大、不平、污垢、結(jié)節(jié)胃癌并發(fā)癥

（一）出血消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，上消化道出血最常見(jiàn)原因（50%）⒈臨床表現(xiàn)黑便、嘔血；周圍循環(huán)衰竭出血后疼痛緩解⒉診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、急診胃鏡⒊治療原則一般治療補(bǔ)充血容量止血治療（藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)）并發(fā)癥（二）穿孔①急性穿孔

前壁穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎治療：急診手術(shù)②慢性穿透

后壁穿孔與鄰近實(shí)質(zhì)臟器粘連（肝、胰）治療：擇期手術(shù)③亞急性穿孔

鄰近后壁，游離穿孔較小，局限性腹膜炎，易漏診。并發(fā)癥

（三）幽門(mén)梗阻

主要見(jiàn)于DU、幽門(mén)管潰瘍⒈臨床類型①暫時(shí)性梗阻（功能性）-內(nèi)科治療②持久性梗阻（器質(zhì)性）-外科治療⒉臨床表現(xiàn)癥狀：上腹脹滿，嘔吐宿食體征：胃型、蠕動(dòng)波、震水音⒊確診依據(jù)X線鋇餐或胃鏡檢查

并發(fā)癥

（四）癌變下列情況應(yīng)警惕GU癌變（<1%），DU否⒈病史：45歲以上，有慢性GU史⒉臨床表現(xiàn)

癥狀頑固、內(nèi)科治療無(wú)效腹痛節(jié)律性消失、食欲↓、體重↓、貧血⒊糞便隱血試驗(yàn)：持續(xù)陽(yáng)性⒋確診：胃鏡+活檢治療目的----恢復(fù)平衡消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥治療

（一）一般治療⒈生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免精神緊張和勞累⒉飲食規(guī)律，避免刺激性食物⒊戒除煙酒，避免服損害胃粘膜藥物

治療

（二）藥物治療

⒈針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療---抑制胃酸分泌

2.針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療---

根除Hp3.針對(duì)保護(hù)和增強(qiáng)胃粘膜的治療---保護(hù)胃粘膜

治療

（二）藥物治療⒈抑制胃酸分泌藥物（1）堿性抗酸藥（2）H2受體拮抗劑（3）質(zhì)子泵抑制劑（4）抗膽堿能藥（5）胃泌素受體拮抗劑

⑴堿性抗酸藥藥理作用快速中和胃酸，緩解疼痛一般劑量難以促進(jìn)潰瘍愈合作為加強(qiáng)止痛的輔助治療常用藥物可溶性：碳酸氫鈉不可溶性：氫氧化鋁復(fù)合性：胃舒平等服用方法4次/d，餐后及睡前服治療

（2）H2受體拮抗劑(H2RA)藥理作用：抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌適用于：根除幽門(mén)螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療；預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的長(zhǎng)程維持治療服用方法：2次/d，餐后及睡前服；或睡前頓服治療治療

（2）H2受體拮抗劑(H2RA)藥物抑酸強(qiáng)度用法

西咪替丁1400mgbid，800mgqN

雷尼替丁4-10150mgbid，300mgqN

法莫替丁20-5020mgbid，40mgqN

尼扎替丁4-10150mgbid，300mgqN

療程：DU4-6周，GU6-8周

（3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥理作用：作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用比H2RA更強(qiáng)且作用持久。適用于：難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者不能停用NSAID時(shí)的治療服用方法：1次/d治療治療

（3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

藥物用法奧美拉唑20mgqd蘭索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷貝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd療程：DU2-4周，GU4-6周

治療

（二）藥物治療

⒈針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療---抑制胃酸分泌2.針對(duì)胃黏膜損傷性因素的治療---

根除Hp3.針對(duì)保護(hù)和增強(qiáng)胃粘膜的治療---保護(hù)胃粘膜

治療

2.

根除Hp治療適應(yīng)證：有Hp感染者，無(wú)論潰瘍活動(dòng)與否

PPI或膠體鉍CBS常用藥物克拉霉素抗生素

阿莫西林甲硝唑（或替硝唑）四環(huán)素呋喃唑酮

治療

根除Hp治療聯(lián)合用藥的原因：目前尚無(wú)單一藥物可有效根除幽門(mén)螺桿菌；PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門(mén)螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。最常用的方案：以PPI為基礎(chǔ)的方案：所含PPI能通過(guò)抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率；PPI本身具有快速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合作用

治療

根除Hp治療方案

PPI或膠體鉍（常規(guī)劑量的倍量）+二種抗生素①PPI40mg+克拉霉