胰十二指腸循證護理查房

普外科循證護理查房主持人：被查者時間地點參加人員患者基本情況姓名性別年齡住院號床號籍貫江蘇蘇州入院日期2017.01.04診斷胰腺癌、肝功能不全=1\*CHINESENUM3一、簡要病史患者主訴腹部疼痛不適半年余，2016年7月蘇大附二院行腹盆部CT示：胰頭斑片狀低密度影，胰腺萎縮，胰管擴張，考慮胰腺導管內(nèi)粘液性乳頭狀瘤可能，腹腔稍大淋巴結(jié)；行MRCP示：胰頭部占位，伴遠端胰管擴張，建議動態(tài)增強MRI檢查；超聲內(nèi)鏡檢查未見明確實質(zhì)占位性病灶，胰管全程擴張、胰頭多發(fā)囊性灶（考慮MD-IPMN可能），生化未見異常。住院期間予護胃，預防性抗感染治療，并定期復查CA199、腹部CT；2016年8月患者至我院中醫(yī)腫瘤科診治，查B超示：胰頭混合占位性病變伴胰管擴張（范圍約22mm*20mm），中醫(yī)科予中藥治療5月，期間患者腹痛癥狀略有好轉(zhuǎn)，近期患者感腹痛、腹脹較前加重，為陣發(fā)性隱痛，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無黑便血便，無發(fā)熱，2016年12月26日患者再次至我院中醫(yī)腫瘤科查B超示：胰頭位置實質(zhì)性病變（范圍39mm*28mm），現(xiàn)患者為行手術(shù)治療于2017年01月04日至我院就診。入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準備于2017-01-13在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，置腹腔雙套管一根，頸內(nèi)靜脈置管一根，腹腔引流球一個，空腸營養(yǎng)管及導尿管。術(shù)后予抑制腺體分泌、抗炎、保胃、營養(yǎng)支持及基礎(chǔ)護理專科護理等治療。=2\*CHINESENUM3二、入院評估T36.2℃P78次/分R18次/分BP110/70mmHgW67kgH170cm患者胡張元，男性，58歲，文化程度小學，家庭經(jīng)濟小康，入院時神志清，營養(yǎng)良好，患者既往有“胃出血”病史，具體不詳。否認高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)史。無輸血史。否認藥物、食物過敏史。=3\*CHINESENUM3三、輔助檢查外院：腹盆部CT提示：胰頭斑片狀低密度影，胰腺萎縮，胰管擴張，考慮胰腺導管內(nèi)粘液性乳頭狀瘤可能，腹腔稍大淋巴結(jié)；MRCP提示：胰頭部占位，伴遠端胰管擴張，建議動態(tài)增強MRI檢查；超聲內(nèi)鏡檢查提示：未見明確實質(zhì)占位性病灶，胰管全程擴張、胰頭多發(fā)囊性灶（考慮MD-IPMN可能），本院：B超提示：胰頭混合占位性病變伴胰管擴張（范圍約22mm*20mm）復查B超提示：胰頭位置實質(zhì)性病變（范圍39mm*28mm）[MRI][肝膽胰脾平掃＋增強]提示：胰頭占位，并胰管擴張，多考慮胰頭K；肝內(nèi)多發(fā)小囊腫；左腎囊腫。術(shù)后病理報告：（胰腺）中-低分化腺癌，累及神經(jīng)，累及胰腺周圍脂肪組織，累及十二指腸肌層，切端為見癌累及，未累及淋巴結(jié)。病人住院期間各項評分及血糖監(jiān)測情況項目手術(shù)（天）項目手術(shù)（天）NRSNRS2002DVTBG(mmol/L)6a4p10p手術(shù)當天3————————術(shù)后1天2——20.68.5術(shù)后2天——8.314.410.5術(shù)后3天——7.814.515.1術(shù)后4天——11.518.47.8術(shù)后5天——11.321.717.2術(shù)后6天——14.3=4\*CHINESENUM3四、護理診斷入院當天:1.焦慮：與擔心疾病預后，不了解手術(shù)治療情況有關(guān)2.知識缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識手術(shù)當天及以后:1.生命體征改變的可能：與麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.引流管有效能降低的可能：與引流管堵塞、扭曲、固定不當有關(guān)3.舒適度改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛及未掌握有效排痰方法有關(guān)5.護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與禁食、手術(shù)應(yīng)激導致分泌代謝增加有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺，胰瘺，DVT，血糖異常1.焦慮：與擔心疾病預后，不了解手術(shù)治療情況有關(guān)護理目標：住院期間患者能與醫(yī)護人員主動交流，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理循證原因：1.醫(yī)護人員在普外科臨床工作中基本上都將關(guān)注的重點放在手術(shù)治療上，忽略了患者在圍手術(shù)期間容易產(chǎn)生的焦慮、恐懼等不良的心理狀態(tài)。常規(guī)護理僅僅只是關(guān)注患者的臨床癥狀及臨床表現(xiàn)，缺乏對患者心理狀況的疏導，隨著近年來人們對健康的重視，患者在圍手術(shù)期期間的心理狀況受到家屬與護理人員的關(guān)注[1]。2.普通外科是指以手術(shù)治療為主要方法的科室，主要治療胃腸、血管疾病、胰腺、肝臟、肛腸、膽道、甲狀腺以及乳房的腫瘤與外傷等疾病。患者心理會受疾病現(xiàn)狀、治療方式等影響，從而導致部分患者在治療過程中會出現(xiàn)過于擔憂的狀況，此種狀況會影響到患者的治療效果。同時，手術(shù)屬于一種較為強烈的應(yīng)激源，患者會因此出現(xiàn)焦慮等心理狀況，且手術(shù)實施過程中，存在不可控制性和不可預見性，無論手術(shù)性質(zhì)和大小，患者在簽署同意書時心理上均承擔著一定的壓力[2]。護理措施：詳細做好入院介紹，床位醫(yī)生及護士，主動關(guān)心病人，消除陌生感。查閱患者病歷，詳細了解患者病情，與患者展開溝通，語氣和藹。自我介紹，與患

者建立互信，安撫患者，提高其安全感和舒適感。加強護患溝通，建立相互信賴的良好關(guān)系，促進病人的適應(yīng)性反應(yīng)。告知患者目前疾病的治療進展及治療成功案例，增強治療信心。指導患者說出自己的想法和感受，能主動與醫(yī)護人員交流。保持病室環(huán)境整潔，安靜，保持心情樂觀，較少不良負性事物的刺激，分散注意力。了解病人費用支付情況，盡可能減少自費比例。護理評價：01-08患者住院期間能與醫(yī)護人員主動交流，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。2.知識缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識護理目標：住院期間能了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識偱證原因：胰十二指腸切除術(shù)是普外科領(lǐng)域嚴重難度極大的復雜手術(shù)，手術(shù)前多有明顯的營養(yǎng)不良與重度梗阻性黃疸，且該手術(shù)切除范圍較大，手術(shù)時間較長，對患者的侵襲大，吻合口較多，引流管多，術(shù)后極易引發(fā)各類病理生理改變，導致并發(fā)癥，對患者的護理干預要求極高，臨床應(yīng)用綜合護理干預對胰十二指腸切除術(shù)后患者進行護理是目前胰十二指腸切除術(shù)的重要研究方向[3]。護理措施：根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識。采用通俗易懂、病人易于接受的方式講解疾病的相關(guān)知識。講解手術(shù)與麻醉的方式及病人的配合，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及注意事項。皮膚準備：上至劍突水平，下至恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)至腋中線。呼吸道準備：指導患者訓練有效的咳嗽。胃腸道準備：術(shù)前晚8點禁食，10點禁飲，術(shù)日晨置胃管。術(shù)后鼓勵病人早期活動，說明目的。講解各引流管的目的及注意事項。護理評價：01-12患者了解治療期間的注意事項，能主動配合治療護理。3.生命體征改變的可能：與麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理目標：住院期間病情得到及時監(jiān)測，病情變化得到及時救治。循證原因：在麻醉蘇醒期，患者的血壓波動大，變化快，常見原因有血容量不足或低氧血癥，麻醉劑對心肌的殘留抑制作用使外周血管阻力下降，心肌缺血，體溫過低，因此術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓變化[4]。2.高齡患者對手術(shù)的應(yīng)急能力差，術(shù)后出現(xiàn)病情變化的可能性極高，除嚴密監(jiān)測生命體征變化、注意觀察傷口的出血量及創(chuàng)口滲血、尿量等情況、預防發(fā)生失血性休克外還要高度重視心血管功能變化，密切觀察患者的意識情況發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生[5]。3.腹腔出血是術(shù)后早期嚴重并發(fā)癥，其診斷一般較容易，術(shù)后短時間內(nèi)腹腔引流出大量鮮紅色血性液體，患者可表現(xiàn)煩躁、口渴、四肢濕冷、脈搏增快、血壓進行性下降、尿量減少，結(jié)合血常規(guī)檢查基本可考慮為腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即予以檢測生命體征，止血、補充血容量、輸血等抗休克治療，必要時急診行剖腹探查止血治療[6]。護理措施：手術(shù)后六小時內(nèi)每半小時觀察神志、血壓、脈率、氧飽和度的變化并記錄，生命體征平穩(wěn)后監(jiān)測頻率改為一小時一次，注意皮膚黏膜色澤、皮溫及末梢循環(huán)。保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑予氧氣吸入。觀察傷口引流的量及顏色，傷口敷料顏色。保持靜脈通暢、合理調(diào)節(jié)補液速度。準確記錄出入量，觀察尿量情況。護理評價：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，能夠得到及時監(jiān)測。4.引流管有效能降低的可能：與引流管堵塞、扭曲、固定不當有關(guān)護理目標：患者引流期間保持有效引流。循證原因：引流管是預防感染，保障切口正常愈合的重要技術(shù)，如腹部引流管常用于腹部手術(shù)之中，以引流腹水，腹內(nèi)積液，創(chuàng)面滲液，可有效防止并發(fā)癥，但需注意的是引流本身可能增加患者疼痛與不適，還可能遺留死腔，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，威脅換生命安全[7]。外科管道護理工作非常繁雜，因管道護理不當而引起出血、感染、呼吸困難、窒息等護理并發(fā)癥發(fā)生，加重患者病情甚至危及患者生命的情況屢見不鮮。所以，對這些引流管的正確護理對患者的順利康復有著極其重要的意義[8]。護理措施：1.按引流管的部位分別寫明標志，接床邊無菌引流瓶或袋。不同的引流管要采取相應(yīng)的護理措施進行護理。妥善固定引流管，防止滑脫。2.觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，及時更換引流瓶或袋。3.注意無菌操作。4.保持引流通暢，如發(fā)生引流不暢，觀察引流管是否扭曲、堵塞，給調(diào)整體位，用手擠捏或用無菌鹽水沖洗，壓力不能過大，以免造成損傷。5.做好護理記錄，必須認真仔細記錄并嚴格交接班。護理評價：患者住院期間引流通暢，能保持有效引流。5.舒適度改變：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護理目標：患者疼痛減輕，病人自覺舒適。循證原因：1.在術(shù)后麻醉消失之后，患者多容易出現(xiàn)切口劇烈疼痛，且在手術(shù)后24h內(nèi)反應(yīng)劇烈。同時，手術(shù)患者的內(nèi)臟受到一定牽拉，手術(shù)后容易導致疼痛劇烈[9]。2.普外科病人采用手術(shù)治療，均為有創(chuàng)性治療，加之疾病本身疼痛對病人造成不利的體驗。研究顯示，過度的疼痛對于疾病的康復、預后有不利的影響，而機體疼痛對病人心理也造成不良影響。因此，控制普外科術(shù)后病人疼痛的程度對病人的預后有著較大的影響[11]。護理措施：提供舒適的環(huán)境，幫助病人選擇舒適的半臥位。觀察患者疼痛的性質(zhì)，并使用NRS疼痛數(shù)字評分量表進行評分。指導病人轉(zhuǎn)移注意力的方法如聽音樂、交流等。應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，使病人充分休息，恢復體力，觀察藥物效果。請性格開朗、樂觀的患者在病房中與其他患者交談彼此的手術(shù)感受和經(jīng)驗，相互鼓勵相互照顧。指導患者正確的進行深呼吸、咳嗽以及活動，從而減輕疼痛，咳嗽時雙手輕按切口兩側(cè)以減輕因震動引起的切口疼痛。出汗多時，及時擦身并更換病員服，保持床單元清潔干燥。護理評價：01-15患者疼痛減輕、自覺舒適。6.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛及未掌握有效排痰方法等有關(guān)護理目標：病人呼吸道保持通暢，掌握有效地咳痰方法，未發(fā)生肺部感染。循證原因：手術(shù)時間長，術(shù)中長時間麻醉和氣管插管對呼吸道點膜損傷和刺激，引起術(shù)后呼吸道分泌物增加。高齡患者胸廓彈性、呼吸肌收縮功能差，相對肺活量小，加之巨大手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)后機體抵抗力下降，此外，術(shù)后長時間臥床以及切口疼痛病人拒咳嗽、咳痰，極易發(fā)生術(shù)后肺部感染[6]。護理措施：向病人解釋清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家屬配合。教會病人掌握正確咳痰方法。協(xié)助病人經(jīng)常變換體位并給予叩背促進排痰。予霧化吸入，一日兩次。觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量必要時送檢。指導患者咳嗽時保護傷口的方法，減輕疼痛。護理評價：病人住院期間能有效排痰，未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。7.護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與禁食、手術(shù)應(yīng)激導致分泌代謝增加有關(guān)。護理目標：患者禁食期間能滿足機體需要量。循證原因：胰十二指腸切除術(shù)是一種復雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，由于疾病自身的代謝變化及消化道功能的影響，半數(shù)以上的患者存在不同程度的消化功能紊亂。術(shù)后如果營養(yǎng)方式不當，后果嚴重，甚至危及生命[11]。目前在國內(nèi)外較大的醫(yī)療中心，胰十二指腸切除術(shù)死亡率最低的約為２％。胰十二指腸術(shù)后的病人經(jīng)常在術(shù)后恢復早期出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀態(tài)，這也影響了病人愈合、胃腸道功能恢復的進展，并增加了相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生的風險[12]。護理措施：1.評估患者營養(yǎng)不良的表現(xiàn)（低蛋白血癥、血紅蛋白低等）2.向患者及家屬解釋造成營養(yǎng)不足的主要原因及處理方法及對疾病康復的不利影響。3.定期檢驗血常規(guī)和生化指標，為醫(yī)師提供調(diào)整靜脈營養(yǎng)液成分的依據(jù)。4.遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.遵醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白及血漿制品，補充機體需要量。6.根據(jù)病情及時調(diào)整補液速度，確保完成每日補液量。護理評價：01-18患者住院期間機體得到足夠的營養(yǎng)支持。8.潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺，胰瘺，DVT，血糖異常護理目標：病人住院期間無并發(fā)出血及胰瘺等并發(fā)癥循證原因：1.出血是PD術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥包括（腹腔出血、消化道出血），多數(shù)文獻報到術(shù)后出血發(fā)生率為5%—7.5%[6]。2.胰瘺是PD術(shù)后常見的最主要并發(fā)癥，并導致死亡率上升，二次手術(shù)率的增加。—般發(fā)生于術(shù)后5至7天，術(shù)后腹腔引流液淀粉酶含量超過正常血清淀粉酶含量上限的3倍并且每日引流量大于50ml，或經(jīng)影像學檢查有胰液外滲者即可診斷為術(shù)后胰瘺[6]。3.膽瘺是PD術(shù)后常見并發(fā)癥，多數(shù)膽瘺發(fā)生在術(shù)后2-7天左右，臨床上只要術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)引出大量膽汁樣液體，且患者出現(xiàn)腹膜炎體征再結(jié)合相關(guān)影像學、實驗室檢查結(jié)果就考慮為膽瘺發(fā)生。一般發(fā)生率在2%-4%左右[6]。下肢深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)是血管外科常見病、多發(fā)病,發(fā)病率逐年增加。研究證實我國深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)病率已與發(fā)達國家接近。普通外科病人圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率也逐年增多。DVT不但增加了肺動脈栓塞(PE)死亡的危險,而且明顯加重了病人的治療負擔。血栓形成是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥。據(jù)報道40歲以上未采取抗凝措施的普通外科手術(shù)病人中,約25%發(fā)生DVT。所以圍手術(shù)期采用一些必要措施來加以防治顯得非常重要[13]。胰腺癌和糖尿病的關(guān)系密切，糖尿病不僅是胰腺癌的癥狀，還是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發(fā)生率高達80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發(fā)生胰腺癌的危險增加2倍[14]。護理措施：禁食，保持引流通暢，觀察引流液色、性狀、量，準確記錄，做引流液淀粉酶的檢測。抑制胰外分泌，予思他寧靜脈泵入，24h持續(xù)使用。腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)狀態(tài)和水電解質(zhì)平衡。合理使用抗生素。術(shù)后鼓勵病人床上活動，指導其進行踝泵運動，告知其床上活動的重要性。遵醫(yī)囑予抗血栓壓力帶，指導病人正確使用，預防深靜脈血栓。遵醫(yī)囑予速碧林皮下注射。定期監(jiān)測血糖。按醫(yī)囑合理使用胰島素，輸液過程中,加強監(jiān)視,并告訴病人若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發(fā)生了低血糖反應(yīng),發(fā)生反應(yīng)應(yīng)立即進甜食、糖水。護理評價：患者住院期間通過積極治療與護理未發(fā)生出血、膽瘺，胰瘺，DVT等術(shù)后并發(fā)癥，但患者血糖出現(xiàn)異常波動，遵醫(yī)囑予及時處理，目前控制良好。參考文獻[1].馬艷玲.心理護理干預對普外科手術(shù)患者術(shù)前焦慮影響的臨床分析[J].護理研究，2016,10（6）:220.[2].竇連軍.手術(shù)知情同意簽字及術(shù)前談話技巧對普外科手術(shù)患者術(shù)前焦慮和術(shù)后康復的影響[J].中國處方藥.2016,14(