醫(yī)學(xué)教程 《產(chǎn)科急診》

邯鄲市第一醫(yī)院

胎膜早破產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血子癇整理課件胎膜早破一、定義：在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%；妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率為2.0%—3.5%。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母兒感染。整理課件胎膜早破二、病因：1.生殖道病原微生物上行性感染2.羊膜腔內(nèi)壓力增高3.胎先露部高浮4.營養(yǎng)因素5.宮頸內(nèi)口松弛6.細(xì)胞因子整理課件胎膜早破三、診斷：1、臨床表現(xiàn)孕婦突感有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其他產(chǎn)兆。2、輔助檢查（1）陰道窺器檢查：見液體自宮口流出或陰道后穹隆有較多混有胎脂和胎糞的液體。（2）陰道液酸堿度檢查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。超聲檢查羊水量減少可協(xié)助診斷。（3）盆腔彩超整理課件胎膜早破四、治療1）期待療法：妊娠28~35周、胎膜早破不伴感染、羊水平斷≥3cm者。①一般處理：絕對臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛診及陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。②預(yù)防性應(yīng)用抗生素：破膜超過12小時，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。整理課件胎膜早破四、治療③子宮收縮抑制劑的應(yīng)用：有宮縮者，靜滴硫酸鎂等。④促胎肺成熟：直接用地塞米松10mg靜滴，每日一次，共兩次。糾正羊水過少：可經(jīng)腹羊膜腔輸液，減輕臍帶受壓。整理課件胎膜早破四、治療2）終止妊娠經(jīng)陰道分娩：妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證可引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。整理課件產(chǎn)前出血一、定義：產(chǎn)前出血：一般指妊娠28周后的陰道出血，但廣義的概念中也包括了妊娠早中期陰道出血。整理課件產(chǎn)前出血二、分類：妊娠早中期出血：（1）早期流產(chǎn)（2）輸卵管妊娠（3）葡萄胎（4）宮頸病變：炎癥、腫瘤、息肉、損傷等（5）外陰、陰道靜脈曲張破裂妊娠晚期出血：（1）胎盤早剝（2）前置胎盤（3）子宮破裂（4）帆狀胎盤血管前置（5）胎盤邊緣血竇破裂整理課件產(chǎn)前出血整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝定義：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。特點(diǎn)：起病急，發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。發(fā)病率：國外平均為1-2%，國內(nèi)為0.46-2.1%。整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝病理：底蛻膜出血三類：顯性（revealedabruption）隱性（concealedabruption）混合性（mixedbleeding）嚴(yán)重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC！整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝：類型顯性隱性混合性整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝輕型：以外出血為主癥狀：陰道流血，量不多，色暗紅，伴輕度腹痛或無腹痛。體征：子宮軟，宮縮有間隙，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛，貧血體征不顯著。整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝重型：以內(nèi)出血和混合性出血為主癥狀突發(fā)性持續(xù)性劇烈腹痛，可無或少量陰道流血及血性羊水，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克征象。體征子宮硬如板狀，有壓痛，子宮底上升，宮縮呈強(qiáng)直性，宮縮間歇期不能放松，胎位觸診不清，胎心胎動可消失。整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝輔助檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫。化驗(yàn)檢查了解貧血程度與凝血功能血常規(guī)、出凝血時間、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原、3P試驗(yàn)、尿常規(guī)等。整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝并發(fā)癥DIC和凝血機(jī)制障礙出血性休克羊水栓塞急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)死亡整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝處理：原則：一旦確診，立即終止妊娠！糾正休克了解胎兒宮內(nèi)情況，是否存活及時終止妊娠

陰道分娩剖宮產(chǎn)并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血凝血功能障礙腎功能衰竭整理課件產(chǎn)前出血胎盤早剝預(yù)防積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎孕婦避免長時間仰臥與外傷外倒轉(zhuǎn)術(shù)操作輕柔，不能強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)羊水過多與多胎妊娠分娩時避免宮內(nèi)壓驟減羊膜腔穿刺前做胎盤定位，避開胎盤人工破膜時緩慢放出羊水整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤病因子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩（孕卵植入過遲）整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤分類完全性前置胎盤（中央性）部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤完全性部分性邊緣性整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤臨床表現(xiàn)——癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。（原因、量、時間、次數(shù)）患者可出現(xiàn)貧血，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧、胎窘，甚至死亡。整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤臨床表現(xiàn)——體征一般情況根據(jù)出血多少而定。腹部檢查腹軟無壓痛，子宮大小與妊娠月份相符，胎心音清晰。先露高浮或胎位異常。有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤輔助檢查B超:>34周,顯示胎盤邊緣距內(nèi)口<5CM;

達(dá)或覆蓋內(nèi)口(準(zhǔn)確95%)

內(nèi)診:必要時在一定條件下做胎盤檢查陰道分娩胎膜破口距胎盤邊緣<7CMCS術(shù)中胎盤位于下段或覆蓋內(nèi)口整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤處理原則抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、孕周、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等綜合分析決定處理方案。整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤期待療法適用于妊娠＜36周、胎兒體重＜2300克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。臥床休息、定時間斷吸氧、抑制宮縮、促胎兒肺成熟、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、糾正貧血、預(yù)防感染等。禁性生活和陰道檢查，盡量不予干預(yù)，以減少出血機(jī)會。期待至36周最合適。整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤終止妊娠——指征反復(fù)多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否；胎齡達(dá)36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎監(jiān)異常者。整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤終止妊娠方式剖宮產(chǎn)目前處理前置胎盤的主要手段（1）作好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備（2）術(shù)前超聲胎盤定位，選擇合適切口（3）胎兒娩出后立即應(yīng)用宮縮劑（4）注意有否胎盤植入陰道分娩

僅適用于邊緣性者、枕先露、出血少、估計(jì)在短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤終止妊娠方式剖宮產(chǎn)目前處理前置胎盤的主要手段（1）作好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備（2）術(shù)前超聲胎盤定位，選擇合適切口（3）胎兒娩出后立即應(yīng)用宮縮劑（4）注意有否胎盤植入陰道分娩

僅適用于邊緣性者、枕先露、出血少、估計(jì)在短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。整理課件產(chǎn)前出血前置胎盤終止妊娠方式剖宮產(chǎn)目前處理前置胎盤的主要手段（1）作好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備（2）術(shù)前超聲胎盤定位，選擇合適切口（3）胎兒娩出后立即應(yīng)用宮縮劑（4）注意有否胎盤植入陰道分娩

僅適用于邊緣性者、枕先露、出血少、估計(jì)在短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者。整理課件產(chǎn)后出血一、定義：

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。整理課件產(chǎn)后出血二、病因：（一）宮縮乏力（二）胎盤因素（三）軟產(chǎn)道損傷（四）凝血功能障礙二、病因：（一）宮縮乏力（二）胎盤因素（三）軟產(chǎn)道損傷（四）凝血功能障礙（五）剖宮產(chǎn)的出血問題整理課件產(chǎn)后出血病因及診斷要點(diǎn)宮縮乏力剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤因素整理課件目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法產(chǎn)后出血整理課件產(chǎn)后出血三、處理：

子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮胎盤因素：原則是助娩胎盤軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血

凝血功能障礙:原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子處理整理課件產(chǎn)后出血

休克的急救治療綜合措施補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液

糾正酸中毒應(yīng)用利尿劑應(yīng)用心、血管活性藥應(yīng)用納絡(luò)酮抗感染糾正的指標(biāo)整理課件子癇一、定義：子癇是子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。是妊娠期高血壓疾病的五種狀況之一，也可以是子癇前期緊急嚴(yán)重并發(fā)癥。子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后等不同時間，不典型的子癇還可發(fā)生于妊娠20周以前。

整理課件子癇二、臨床表現(xiàn)：

典型者表現(xiàn)為患者首先出現(xiàn)眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)咬緊，繼而口角與面部肌肉顫動，全身及四肢肌肉強(qiáng)直性收縮（背側(cè)強(qiáng)于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動?；颊呖沙霈F(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥：如胎盤早剝、吸入性肺炎、肺水腫、心肺功能停止、急性腎衰、腦出血、失明或視力下降，甚至孕產(chǎn)婦死亡；在抽搐過程中還容易發(fā)生各種創(chuàng)傷：如唇舌咬傷，摔傷，嘔吐誤吸等。整理課件子癇三、治療：一般急診處理：

子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。整理課件子癇三、治療：控制抽搐：

硫酸鎂

地西泮

冬眠合劑*子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時。整理課件子癇三、治療：控制血壓：血壓≥160/110mmHg的重度高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；血壓≥140/90mmHg的非重度高血壓患者可使用降壓治療。血壓應(yīng)平穩(wěn)下降，且不應(yīng)低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。常用口服降壓藥物有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。整理課件子癇適時終止妊娠：時機(jī)：小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28～34周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。整理課件子癇適時終