老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀

《老年冠心病慢病管理指南(2023版)》解讀2023年2月■冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是全球第一位死亡原因，發(fā)病率高，危害嚴(yán)重。隨著老齡化進(jìn)程的加劇，中國CHD的發(fā)病和死亡人數(shù)也在持續(xù)增加；CHD成為影響我國人民群眾健康的主要慢性疾病之一，也是老年人常見慢病。老年CHD防治涉及預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)中的心血管、內(nèi)分泌、腦血

管、營養(yǎng)、影像、運動康復(fù)、心理等多個領(lǐng)域，完善的診斷和風(fēng)險評估、干預(yù)和隨訪管理需要多

學(xué)科協(xié)作。■為規(guī)范老年CHD的評估、干預(yù)、管理流程，提高中西醫(yī)協(xié)同慢病管理水平，由中國老年學(xué)和老年醫(yī)

學(xué)學(xué)會發(fā)起編制了《老年冠心病慢病管理指南》。中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月《老年冠心病慢病管理指南(2023版)》背景首部指南指南解讀系列05再灌注治療06生活方式干預(yù)03評估04藥物治療CONTENTS02老年冠心病診斷01老年冠心病現(xiàn)狀指南解讀系列中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月我國老年冠心病現(xiàn)狀指南解讀系列中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月指南·

解讀我國老年冠心病現(xiàn)狀《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》,2020年我國65歲以上城市人群冠心病的死亡率。184.17/10萬

城市

216.3/10萬

農(nóng)

村與年輕人相比，衰老使得老年人容易發(fā)生血管內(nèi)膜增厚、內(nèi)皮功能障礙以及血栓形成，同時老年人群常合并多種冠心病

危險因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、久坐等，其冠狀動脈病變表現(xiàn)為多發(fā)、鈣化及彌漫性，且易發(fā)生左主干

病變以及心肌梗死，這些與不良預(yù)后息息相關(guān)。中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月老年冠心病診斷指南解讀系列中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月6老年冠心病發(fā)病表現(xiàn)常不典型，可能與勞累沒有直接聯(lián)系。胸痛是最常見的癥狀，但隨著年齡增長，以全身乏力、惡心嘔吐、呼吸困難等為主訴就診的比例也更高。中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月指南解讀系列1.癥狀典型心肌缺血的特征指南

·

解讀2.實驗室檢查>實驗室檢查是診斷冠心病的重要措施，可用于確定可能導(dǎo)致缺血的原因，評估心血管病危險因素，并為判空腹血脂水平測定

2型糖尿病篩查

甲狀腺功能檢查中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月斷預(yù)后情況提供依據(jù)。普通實驗室檢查項目全血細(xì)胞計數(shù)

血清肌酐測定

肌酐清除率確定有無相關(guān)的心肌損傷懷疑急性冠脈綜合征高敏肌鈣蛋白☆

任

合仁對于了解心臟結(jié)構(gòu)和功能有所幫助(A1),冠心病的患者靜息超聲心動圖大部分無異常表現(xiàn)，但當(dāng)心絞痛發(fā)作時可以發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)局部心室壁活動異常。靜息心電圖是診斷冠心病的首選項目，疑診冠心病的患者都應(yīng)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查

(A1)。24h動態(tài)心電圖可以提高心肌缺血的檢出率，發(fā)現(xiàn)日常生活中由心肌缺血引起的癥狀，

建議常規(guī)應(yīng)用于有疑診心電圖的老年患者(A1)。靜息超聲心動圖靜息心電圖24h動態(tài)心電圖指南解讀系列3.特殊檢查常用的特殊檢查包括超聲心動圖以及心電圖中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月指南解讀系列

4.負(fù)荷試驗

■

負(fù)荷試驗包括負(fù)荷心電圖、負(fù)荷超聲心動圖以及核素心肌負(fù)荷顯像，原理是通過運動或藥物加重心臟負(fù)

荷誘發(fā)心肌缺血，從而檢測對應(yīng)的缺血表現(xiàn)。但老年人運動能力往往欠佳，多數(shù)患者不具備足以完成運

動試驗的能力，因此藥物負(fù)荷更常用?！雠R床上應(yīng)用的核素心肌負(fù)荷顯像一般

指利用單光子發(fā)射CT(SPECT)以及

正電子發(fā)射斷層掃描(PET)

進(jìn)行的

心肌灌注顯像?！鰧τ跓o典型癥狀、運動心電圖無法確

診的患者，推薦使用SPECT或PET進(jìn)行

診斷(A1)?！?/p>

負(fù)荷超聲心動圖作為有運動能

力的患者首選檢查(A1),

可

以提供生理狀態(tài)下的心率、血

壓以及心電圖隨運動時長和運

動量的變化，更好地反映心肌缺血的情況?！鲐?fù)荷心電圖具有簡單、低成本

的特點，是冠心病診斷常用的

負(fù)荷試驗(A1)。核素心肌負(fù)荷顯像負(fù)荷超聲心動圖負(fù)荷心電圖中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月指南

·

解讀5.冠狀動脈CT

血管成像冠狀動脈CT血管成像(CCTA)

是針對解剖學(xué)的非侵入性檢查，具有很高的靈敏度，但特異性較低?！鯟T圖像估計為50%

-

90%的狹

窄程度并不

一定導(dǎo)致心肌缺血，還需要功能學(xué)檢查進(jìn)一步評估，因此冠狀動脈CTA

陰

性預(yù)測價值更高，冠狀動脈CTA

排除狹窄病變的患者一般

不需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查(B2)?！?/p>

冠狀動脈CTA用于老年患者的限制較多。由于老年患者屏息能力弱，

且容易合并如心房顫動等快速性心律失常，影響CT圖像質(zhì)量，此時不建議使用CTA作為診斷工具(A1);若選擇使用CTA診斷冠心病，檢查

前應(yīng)對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，必要時

使用β受體阻滯劑穩(wěn)定心率?！?/p>

對于預(yù)期成像質(zhì)量較好的患者，若

功能學(xué)檢查結(jié)果不確定，可以采用

CTA進(jìn)行冠脈檢查(B2)

。

老

年

患

者普遍存在的冠狀動脈鈣化也會影

響冠狀動脈CTA對狹窄程度的判斷，

合并腎功能不全時還應(yīng)特別注意造

影劑的使用。CTA進(jìn)行冠脈檢查-造影劑中

西

醫(yī)

結(jié)

合

研

究

2

0

2

3

年

2

月冠狀動脈CTACT圖

像指南解讀系列6.冠狀動脈造影■臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險高的患者，可以不進(jìn)行

無創(chuàng)檢查，直接行CAG進(jìn)行評估決定后續(xù)血運重建

的策略?！龈啐g會增加CAG檢查的風(fēng)險，但出現(xiàn)并發(fā)癥的概率

仍然很小，因此可以安全地應(yīng)用于老年患者。冠狀動脈造影(CAG)

是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。■檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動脈直徑狹窄>50%,且有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)檢查提

示患者有心肌缺血，可以診斷為冠心病。中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月指南解讀系列中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月評估13指南解讀系列1.健康狀態(tài)綜合評估■

老年綜合評估(CGA)

是指采用多學(xué)科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀

況，并根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的診療方案，從而維持老年人的身體健康，提高其生活質(zhì)量?！?/p>

老年綜合評估要求醫(yī)生針對患者的一般情況、軀體功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)等幾個方面進(jìn)行評估，并檢查患者是否有衰弱、肌少癥、疼痛、共病、多重用藥、睡眠障礙、視力障礙、聽力障礙、口腔問題

尿失禁、壓瘡等問題，必要時還需要對患者的社會支持以及居家環(huán)境進(jìn)行評估?！?/p>

對于出現(xiàn)生活功能不全、老年綜合征、老年共病等問題的患者，建議啟動多學(xué)科團(tuán)隊共同管理。中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月對于STEMI患者，可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)

進(jìn)行KiLLip心功能分級，評價其心功

能和循環(huán)功能狀態(tài)。女性、心力衰竭、

既往心肌梗死史、心房顫動、高血壓、

糖尿病、前壁心肌梗死、冠狀動脈病

變、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、

肌鈣蛋白升高、血肌

酐水平高都提示患者風(fēng)險較高，可以

作為KiLLip心功能分級的補(bǔ)充?！?/p>

對

于NSTEACS患者，可以利用多種臨床

評分來進(jìn)行風(fēng)險分層，較為推薦的是

GRACE評分和CRUSADE評分，可以分別

評價患者缺血和出血風(fēng)險。檢查方法預(yù)后風(fēng)險定義負(fù)荷心電圖高風(fēng)險：Duke活動平板評分心血管年死亡率>3%中風(fēng)險：Duke活動平板評分心血管年死亡率1%~3%SPECT/PET

MPI以及

負(fù)荷超聲心動圖低風(fēng)險：Duke活動平板評分心血管年死亡率<3%高風(fēng)險；缺血面積>10%(SPECT檢查>10%;多巴酚丁胺誘發(fā)的功能障礙節(jié)段≥3;負(fù)荷超聲心動圖

異常>3個左心室節(jié)段)中風(fēng)險：1%≤缺血面積≤10%CTA/CAG低風(fēng)險；無心肌缺血高風(fēng)險：重要供血部位的冠狀動脈高度狹窄(三支血管近段狹窄，尤其是前降支近段狹窄，左主干病變)

中風(fēng)險：冠狀動脈近中段高度狹窄，非高風(fēng)險類型低風(fēng)險：冠狀動脈正?；騼H見少許斑塊■評價標(biāo)準(zhǔn)為：·

低風(fēng)險是指年死亡率<1%,·中等風(fēng)險指年死亡率1%～3%,·

高風(fēng)險指年死亡率>3%。■優(yōu)先使用無創(chuàng)性檢查包括：·

負(fù)荷心電圖·

負(fù)荷超聲心動圖·SPECT/PET核素心肌灌注顯(MPI)

·

冠狀動脈C

T血管成像(CCTA)■負(fù)荷超聲心動圖和SPECT/PETMPI對于

危險分層和預(yù)后風(fēng)險的判斷有很好的

效果，推薦使用(A1)。

各檢查方法

判斷風(fēng)險的定義如表1。指南解讀系列2.疾病分層與危險因素評估急性冠脈綜合征穩(wěn)定性冠心病中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月表1各項檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險的定義疲乏過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到疲乏耐力減退在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層

樓梯有困難自由活動下降在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，走完一個街區(qū)(100米)較困難疾病情況醫(yī)生曾經(jīng)告訴你存在5種以上如下疾?。焊哐獕?；糖尿病；急性心臟

病發(fā)作；中風(fēng)；惡性腫瘤(微小皮膚癌除外);充血性心衰；哮喘；關(guān)節(jié)炎；慢性肺??；腎病疾?。恍慕g痛等體重下降一年內(nèi)非自住體重降低>5%■衰弱是衰老的表現(xiàn)之一，隨年齡增長其發(fā)生率顯著升高，臨床衰弱評分(CFS)對老年冠心病患者的短期預(yù)后具有一定預(yù)測價值。老年冠心病患者的衰弱評估篩查建議采用國際老年營養(yǎng)和保健學(xué)會提出的FRAIL量

表(A1)。FRAIL

量表(中文版本)*指南解讀系列3.老年冠心病患者的衰弱評估*本漢化版本來源于國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京醫(yī)院老年科中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月辨寒凝心脈寒凝證見：猝然心痛如絞，心痛

徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷

或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形

寒，甚則手足不溫，冷汗自出，

面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉

細(xì)。辨痰濁有無CHD

痰濁閉阻證患者往往多形體

肥胖。痰濁閉阻證常見：胸悶重而心痛微，痰多氣短，遇陰天而易發(fā)

作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便

溏，舌體胖大邊有齒痕，苔濁膩或

白滑。辨心血瘀阻輕重CHD

患者往往伴有瘀血。瘀血證常見：心胸疼痛，如刺如

絞，痛有定處，甚則心痛徹背，

背痛徹心，或痛引肩背，舌質(zhì)紫

黯或有瘀斑，舌下絡(luò)脈怒張。辨氣陰兩虛程度CHD

患者多有氣陰兩虛表現(xiàn)。氣

陰兩虛證常見：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，倦怠乏

力，聲息低微，易汗出，舌質(zhì)紅，

苔薄白。辨心腎陽虛心腎陽虛證常見：心悸而痛，胸

悶氣短，動則更甚，自汗，神倦

怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質(zhì)淡，

邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。4.中醫(yī)的健康自我評測指南解讀系列藥物治療中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月18指南

·

解讀1.緩解癥狀的藥物■

藥物治療是老年冠心病主要的干預(yù)措施，其主要目標(biāo)是緩解心肌缺血癥狀和減少心血管事件發(fā)生幾率，

改善預(yù)后?！}離子拮抗劑■

鈣離子拮抗劑不作為冠心病治療的首選藥物，主要適用人群是合并高血壓的老年冠心病患

者，可以在單一β受體阻滯劑控制不佳或使用禁忌時選擇使用(A1)。-伊伐布雷定證據(jù)表明，伊伐布雷定作為老年冠心病患者控

制心絞痛的藥物時，不良事件發(fā)生率很低，且

可以和硝酸酯類藥物聯(lián)用(B2)?！鲩L效硝酸酯類藥物主要用以降低

心絞痛發(fā)生的頻率及程度，可以

將其作為β受體阻滯劑和鈣離子

拮抗劑控制不佳或使用禁忌時的

二線治療(B1)。06

-2尼可地爾對于合并微血管性心絞痛或高危

人群推薦尼可地爾(B1)。-3β受體阻滯劑■若無禁忌證，老年患者尤其是心梗后患者應(yīng)早期使用

β受體阻滯劑，并長期應(yīng)用(A1)■對于合并房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘、心力衰竭以

及嚴(yán)重的慢性肺部疾病(如慢阻肺)的患者來說，使

用β受體阻滯劑需要謹(jǐn)慎評估后，以小劑量應(yīng)用開始逐漸加量(B1).哌嗪類衍生物常用的有曲美他嗪和雷諾嗪，可以有效地緩

解患者心絞痛的癥狀?？勺鳛槎€用藥，對

其他改善心肌缺血的物進(jìn)行有效補(bǔ)充(B2)。02050401中西

醫(yī)

結(jié)

合

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0

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3

年

2

月指南解讀系列2.改善預(yù)后的藥物抗凝類藥物■

磺達(dá)肝素基本被腎臟清除，禁用于腎功能不全及PCI患者，無禁忌證時其安全性和效果較好(B2)?！霰确ケR定是凝血酶直接抑制劑，出血并發(fā)癥少，有出血風(fēng)

險的老年患者可以替代肝素使用(A1)?！龅夏昊颊呤褂萌?lián)療法的出血風(fēng)險很高，不宜長期使用，

建議減少華法林用量，或調(diào)整為華法林與1種抗血小板藥

物聯(lián)用，并將IN

R監(jiān)測保持在下限(B1).■建議合并房顫或肺栓塞的ACS

患者采用NOAC

聯(lián)用氯

吡格雷雙聯(lián)抗栓治療(A1)。其他治療藥物■補(bǔ)充輔酶I(NAD+)可特異提升去乙?；傅幕?/p>

性，抑制內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷、氧化應(yīng)激損傷，改善線

粒體功能和細(xì)胞代謝功能，減少微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡

和促進(jìn)微血管生成，改善冠狀動脈微循環(huán)，并能顯著

減輕心肌缺血再灌注引起的微血管損傷(B2)。調(diào)脂類藥物使用他汀類藥物時，應(yīng)將他汀藥物潛在的毒副作用如糖尿病、中風(fēng)等風(fēng)險納入考量，并關(guān)注老年患者服用其他藥物時的藥物相互作用■

聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑如依折麥布或海博麥布可以減少毒副作用和增加療效?！鯬CSK9抑制劑適用于口服藥物無效或不能耐受時?？寡“孱愃幬铩鰧τ诖_診冠心病的患者，建議常規(guī)服用阿司匹林

(A1)?！?/p>

老年患者使用雙抗的出血風(fēng)險較年輕人更高，使用時應(yīng)適當(dāng)減量，并根據(jù)出血危險因素評估的結(jié)果減少PCI術(shù)后使用雙抗治療的時間(如SCAD

患者術(shù)后使用3～6個月，ACS

患者使用6～12個月)(A2)。A

CE

I/A

R

B類■

對于因咳嗽癥狀而不能耐受ACEI

類藥物的患者，可以替

換為A

R

B類藥物(A1)。中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月01030405再灌注治療指南解讀系列中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月21■

溶栓治療是急性心肌梗死的有效治療方法，具有快速、簡便的優(yōu)點，在不具備PCI條件或PCI

時間延遲時應(yīng)首選溶栓治療，且在12h以內(nèi)皆可獲得較好的療效?！?/p>

老年患者溶栓療法出血風(fēng)險大大高于年輕患者，對于75歲以上患者，原則上不推薦進(jìn)行溶栓治療。■

即使無明顯出血危險因素，低于75歲的老年患者也需謹(jǐn)慎選擇溶栓治療，推薦首選重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

半量的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓劑的改良方案(B2)。西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月指南解讀系列1

.

溶

栓

治

療■對

于S

TEMI的患者，應(yīng)首選早期進(jìn)行PCI

治療。術(shù)前應(yīng)采用冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲等檢查，充分評估收

益與風(fēng)險，手術(shù)應(yīng)以解決罪犯血管為目的?！鯪STEACS患者應(yīng)在充分評估病情并進(jìn)行危險分層后決定治療策略，并根據(jù)患者/家屬意愿、身體狀況、合并癥等決定

PCI

的時機(jī)，具體參照表2?！?/p>

對

于DAPT

療法無禁忌證的患者，可以選擇置入新一代藥物洗脫支架，此時應(yīng)給予DAPT

至少1年。表2

NSTE

ACS危險分層標(biāo)準(zhǔn)及治療推薦■對于在充分的藥物治療下仍存在有反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀或大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，或急性冠脈綜合征的患者，可以考

慮進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。■與單純藥物治療相比，PCI

和CABG

在提高老年患者的生活質(zhì)量、減少再住院率等方面更有優(yōu)勢。盡管年齡對于血運重建預(yù)后有

一定的影響，但在對患者進(jìn)行綜合評估(虛弱、認(rèn)知功能、安全性等等方面)的基礎(chǔ)上，仍然具有足夠的安全性。指南解讀系列2.血運重建危險分層表現(xiàn)建議極高危①血流動力學(xué)不穩(wěn)定：②心源性休克；③藥物治療后仍反復(fù)性/頑固性胸痛：④危及生命的心律失常：⑤合并機(jī)械性并發(fā)癥；⑥與NSTEACS相關(guān)的急性立即介入治療(2小時內(nèi))高危心力衰竭；⑦6個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1mm合并aVR和/或VI導(dǎo)聯(lián)ST段抬高①診斷NSTEMI成立；②新發(fā)的連續(xù)的ST-T動態(tài)變化；③無ST段抬高或早期介入治療(24小時內(nèi))低危心源性休克的心臟驟停復(fù)蘇：④GRACE評分>140無極高危和高危的特點擇期介入治療(>72小時至出院前)2.1經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月■CABG是

SCAD和NSTEACS患者血運重建的有效治療措施，在針對復(fù)雜的冠狀動脈病變患者時有很好的療效。在

患者有糖尿病、LVEF<40%、DAPT禁忌證、支架內(nèi)復(fù)發(fā)的彌漫性再狹窄、可能導(dǎo)致PCI

不完全血運重建的解

剖和技術(shù)因素以及存在同期心臟手術(shù)的需要時，推薦采用CABG作為血運重建策略。■

NSTEACS患者選擇非緊急手術(shù)的時機(jī)可以根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷，研究表明等待期間缺血事件的風(fēng)險較小，但應(yīng)避免長時

間的抗血小板治療暴露而導(dǎo)致的圍術(shù)期出血并發(fā)癥，特別是對于有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。病變類型合并因素推薦策略單支病變不合并前降支近段狹窄推薦PCI.可考慮CABG合并前降支近段狹窄PCI和CABG同等推薦雙支病變左主干病變合并前降支近段狹窄二者均可，優(yōu)先CABGSYNTAX評分≤22分PCI和CABG同等推薦SYNTAX評分23～32分二者均可，優(yōu)先CABG三支血管病變SYNTAX評分>32分推薦CABG,不推薦PCISYNTAX評分≤22分二者均可，優(yōu)先CABGSYNTAX評分23～32份推薦CABG,不推薦PCISYNTAX評分>32分推薦CABG,不推薦PCI指南解讀系列2

.

血

運

重

建SCAD患者推薦使用SYNTAX

評分決定血運重建方式，具體參考表3。該方法也適用于NSTEACS

患者。表

3

SCAD患者血運重建策略推薦2.2冠狀動脈旁路移植術(shù)2.3血運重建方式的選擇中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月生活方式干預(yù)指南解讀系列中西醫(yī)結(jié)合研究2023年2月25生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)心理干預(yù)對于老年冠心病患者應(yīng)及時篩查是否有焦慮、抑郁以及嚴(yán)重失眠等心理障礙，推薦應(yīng)用常見

心理量表如焦慮自查量表(S

AS)、抑郁自查量表(S

DS)等進(jìn)行評估，必要時尋找心

理醫(yī)生協(xié)助，對于出現(xiàn)指征的患者應(yīng)及時干預(yù)(B1)煙酒等生活習(xí)慣老年冠心病患者應(yīng)戒煙，避免被動吸煙，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者吸煙情況綜合評估，并協(xié)助

患者戒煙，必要時可以采用尼古丁替代療法等手段(A1)。