醫(yī)學(xué)教程 《破傷風(fēng)病人的護(hù)理》

破傷風(fēng)病人的護(hù)理整理課件一、了解破傷風(fēng)的定義及發(fā)病機(jī)制二、了解破傷風(fēng)的治療及預(yù)防要點(diǎn)三、熟悉破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)四、掌握破傷風(fēng)患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)整理課件病史匯報(bào)患者：xx，男，64歲患者入院7天前右足被鐵銹針扎破足底，3天前逐漸張口困難、吞咽困難、咀嚼無(wú)力、并逐漸加重伴舌根發(fā)硬、頸肩部發(fā)緊不伴畏水、意識(shí)喪失于8-23日急診以“破傷風(fēng)”收入我院感染科。于8-25日患者因頻發(fā)抽搐、呼吸困難、氧飽和度低轉(zhuǎn)入我科。整理課件

體格檢查

患者神志清醒，苦笑面容，呼吸急促，對(duì)答切題，口齒清晰，面部咀嚼肌強(qiáng)直，右側(cè)足底可見陳舊性疤痕約2cm。?？茩z查患者雙上肢肌力正常，雙下肢股二頭肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。整理課件

疾病診斷

破傷風(fēng)整理課件一、定義破傷風(fēng)（tetanus）：是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。整理課件破傷風(fēng)桿菌的特性破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜整理課件二、致病因素（發(fā)病的三個(gè)條件）破傷風(fēng)桿菌直接侵入人體傷口內(nèi)機(jī)體抵抗力降低傷口有厭氧環(huán)境整理課件三、生理病理整理課件四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）臨床表現(xiàn)1、潛伏期

通常為7-8天，最短24小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。新生兒破傷風(fēng)常在斷臍后7日左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。

整理課件

2、前驅(qū)期

表現(xiàn)為乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸痛、張口不便、煩躁不安、打呵欠等。一般持續(xù)12-24小時(shí)。

整理課件咬肌面肌頸項(xiàng)肌背腹肌四肢肌膈肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉“苦笑”面容頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭向后仰、不能作點(diǎn)頭動(dòng)作角弓反張、腹肌緊張屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息肌肉強(qiáng)制性痙攣3、發(fā)作期整理課件陣發(fā)性痙攣光線飲水聲響接觸整理課件發(fā)作時(shí)表現(xiàn)口吐白沫流涎口唇發(fā)紺大汗淋漓呼吸急促牙關(guān)緊閉頭頸頻頻后仰手足抽搐不止磨牙整理課件苦笑面容整理課件苦笑面容整理課件角弓反張整理課件(二)并發(fā)癥

除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：1、窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；2、肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；整理課件3、酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強(qiáng)烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；4、循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動(dòng)過速，時(shí)間過長(zhǎng)后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。

整理課件四、疾病診斷根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張與呼吸困難等，即可作出破傷風(fēng)的診斷。對(duì)懷疑破傷風(fēng)的患者，可采用被動(dòng)血凝分析測(cè)定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01U/ml者可排除破傷風(fēng)。傷口滲出物涂片可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌。整理課件五、疾病治療1、消除毒素來(lái)源在良好麻醉、控制痙攣的基礎(chǔ)上，對(duì)傷口未愈合者進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開傷口，充分引流，局部可用3%的過氧化氫溶液沖洗；對(duì)已愈合的傷口不必做特殊處理。同時(shí)肌內(nèi)注射青霉素或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。2、中和游離毒素（1）破傷風(fēng)抗毒素可中和游離的毒素，但若破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)組織結(jié)合，難以起效，應(yīng)盡早使用。用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗(yàn)（2）破傷風(fēng)人免疫球蛋白，盡早應(yīng)用有效，劑量為3000u-6000u。整理課件3、控制和解除痙攣是治療的關(guān)鍵。根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如苯巴比妥、地西泮。病情較重者可用冬眠合劑。4、防止并發(fā)癥是降低破傷風(fēng)病人病死率的重要措施：（1）肺部并發(fā)癥：對(duì)于抽搐頻繁，藥物不易控制的嚴(yán)重病人，盡早行氣管切開術(shù)、吸痰，必要時(shí)行人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢，避免肺部感染。（2）水電解質(zhì)紊亂：及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)。整理課件（3）營(yíng)養(yǎng)不良：由于病人不斷痙攣、出大汗，每日消耗熱量和水分較多，應(yīng)給于高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)采取中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。整理課件六、護(hù)理措施（一）保持呼吸道的通暢1、病人如頻繁抽搐藥物不易控制，無(wú)法吸痰或有窒息危險(xiǎn)，應(yīng)盡早的氣管切開，以便改善通氣，清除呼吸道的分泌物。必要時(shí)進(jìn)行人工輔助呼吸。2、氣管切開的病人應(yīng)做好呼吸道的管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。協(xié)助病人翻身、叩背，以利于排痰。（二）保護(hù)病人，防止受傷1、病人發(fā)生抽搐時(shí)，使用合理的牙墊，防止舍咬傷。2、使用床欄，必要時(shí)約束病人，防止痙攣發(fā)生時(shí)墜床和自我傷害。3、關(guān)節(jié)部位用軟枕或軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂或骨折。整理課件（三）保持靜脈通路通暢每次抽搐發(fā)生后檢查靜脈通路，防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。（四）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

1、協(xié)助病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。2、病情嚴(yán)重不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時(shí)予全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。破傷風(fēng)患者在綜合治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早采取TPN營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)維護(hù)臟器功能,增加免疫力,減少并發(fā)癥,縮短病程以及改善預(yù)后均有重要的意義?！?】【1】王西玉.完全腸外營(yíng)養(yǎng)在破傷風(fēng)患者中的應(yīng)用及護(hù)理.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31（07）：525-527整理課件

（五）嚴(yán)密觀察病情變化

1、病人抽搐發(fā)生時(shí)，觀察、記錄發(fā)作的次數(shù)、時(shí)間、癥狀。2、病人的意識(shí)和尿量。3、心肺功能監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)并發(fā)癥。整理課件（六）一般護(hù)理1、創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境

（1）將病人安置于單人隔離病房，保持安靜、室內(nèi)避光；（2）避免各種干擾。醫(yī)務(wù)人員說話要低聲，走路要輕巧；使用器具和儀器是避免發(fā)生噪音，并將儀器的報(bào)警音量調(diào)低；（3）合理、集中安排各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理操作，以免刺激病人引起抽搐；（4）用眼罩遮住病人的眼睛，棉球塞住病人的外耳道，減少光、聲音的刺激。

整理課件2、用藥的護(hù)理

遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)的使用破傷風(fēng)抗毒素、破傷風(fēng)人免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜解痙的藥物、抗菌藥物。整理課件破傷風(fēng)人免疫球蛋白破傷風(fēng)抗毒素整理課件分類成分劑量貯藏是否皮試破傷風(fēng)抗毒素1500iu/支（0.75ml）先用類毒素對(duì)馬進(jìn)行免疫注射，使馬產(chǎn)生抗毒素，然后取其血清，再經(jīng)濃縮提純制成抗毒素。常規(guī)劑量：1500～3000IU：2-8℃避光干燥保存必須做皮試破傷風(fēng)人免疫球蛋白250iu/支（2.5ml）由乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)破傷風(fēng)類毒素免疫的健康獻(xiàn)血員中采集效價(jià)高的血漿或血清制成。預(yù)防劑量：兒童、成人一次用量均為250IU。治療劑量：推薦劑量為3000-6000IU

。2-8℃避光保存不用做皮試整理課件破傷風(fēng)抗毒素皮試配置：原液1500iu/0.6-0.75ml＋NS稀釋成1ml（1500iu/ml）取0.1ml＋NS0.9ml稀釋成1ml（150iu/ml）取0.1ml做皮試(15iu/0.1ml)陰性：局部皮丘無(wú)變化，全身無(wú)反應(yīng)。陽(yáng)性：局部皮丘紅腫硬結(jié)，直徑＞1.5cm，紅暈超過4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足、瘙癢。青霉素陽(yáng)性：隆起出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑＞1cm或周圍出現(xiàn)偽足有癢感。整理課件破傷風(fēng)抗毒素皮試陽(yáng)性目前解決的方案有兩個(gè)：（1）脫敏注射；（2）注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。兩者各有利弊,結(jié)果按照病人及家屬的選擇進(jìn)行注射,醫(yī)患關(guān)系明顯改善選擇?！?】

【2】高來(lái)娣.破傷風(fēng)抗毒素與破傷風(fēng)免疫球蛋白的應(yīng)用選擇.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2013，23（4）：1175-1176整理課件脫敏注射：將TAT原液稀釋到1ml

第一針：取0.1ml

+生理鹽水0.9ml共1ml注射液予肌內(nèi)注射，如果皮試液取之這支藥，那就把皮試剩余的0.9ml藥液用于注射，注射后觀察15-20分鐘，無(wú)過敏反應(yīng)，則注射第二針。

第二針：取0.2ml+生理鹽水0.8ml

共1ml注射液予肌內(nèi)注射。注射后觀察15-20分鐘，無(wú)過敏反應(yīng)，則注射第三針。

第三針：取0.3ml+生理鹽水0.7ml共1ml注射液予肌內(nèi)注射，注射后觀察15-20分鐘，無(wú)過敏反應(yīng)，則注射第四針。

第四針：余量稀釋至1ml予肌內(nèi)注射。整理課件鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、地西泮、丙泊酚肌松劑：維庫(kù)溴銨冬眠合劑：氯丙嗪＋異丙嗪解痙藥:硫酸鎂【3】

硫酸鎂可有效控制破傷風(fēng)患者的臨床癥狀，并減少其他鎮(zhèn)靜劑用量，減少機(jī)械通氣使用，簡(jiǎn)化護(hù)理程序，并發(fā)癥少，總體費(fèi)用低且給藥方便。

【3】方軍，邵永勝，等.連續(xù)靜脈輸注硫酸鎂在成人重癥破傷風(fēng)治療中的作用.江漢大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版)，2013，41（02）:11-13整理課件3、嚴(yán)格消毒隔離

（1）破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸消毒隔離措施，防止散播。（2）護(hù)理人員接觸病人時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴口罩、帽子和手套，身體有傷口者不能參與護(hù)理。（3）所有的器械均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。（4）病人的用品和排泄物應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止交叉感染，病人用過的碗、筷、藥杯等用0.1%-0.2%過氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分鐘，盡可能使用一次性材料物品，患者用過的衣物、被套放雙層黃色垃圾袋密封，并注明破傷風(fēng)后單獨(dú)送供應(yīng)室消毒。病人出院后病室用40%甲醛（12ml/m3）加熱熏蒸，密閉24小時(shí)后通風(fēng)。(5)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防繼續(xù)感染。整理課件

4、心理護(hù)理破傷風(fēng)病人因精神緊張，所以各方面感覺很敏感，我們應(yīng)特別注意醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)氣，語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)、神態(tài)等方面要大方、自然，切不可帶神秘色彩，以免加重病人的緊張情緒。整理課件

七、破傷風(fēng)的預(yù)后

破傷風(fēng)如經(jīng)早期確診和恰當(dāng)治療，一般預(yù)后較好。僅在恢復(fù)期明顯消瘦，或全身肌肉發(fā)僵而活動(dòng)不便，一般需經(jīng)2～3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，不留任何后遺癥。新生兒及老年患者，重型破傷風(fēng)患者，病死率較高，約10%～40%，平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時(shí)恰當(dāng)，潛伏期及初痙期長(zhǎng)短，以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。如在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，及時(shí)徹底地處理傷口，可明顯降低本病的病死率。整理課件八、預(yù)防措施(一)正確的處理傷口

遇到可疑傷口應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)異物、壞死組織、積血等,用3%過氧化氫溶液沖洗。（二）人工免疫1、主動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫的目的。2、被動(dòng)免疫：對(duì)傷前未接受主動(dòng)免疫的傷員盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)人免疫球蛋白(TIG)。整理課件九、健康教育（一）加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免皮膚受傷。避免不潔接產(chǎn)，以防止新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)等。（二）出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：1、任何較深而窄的外傷切口，如木刺、繡釘刺傷；2、傷口雖淺，但沾染人畜糞便；3、醫(yī)院外未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；4、陳舊性異物摘除前；（三）易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應(yīng)接種破傷風(fēng)類毒素，兒童應(yīng)采用白百破三聯(lián)疫苗進(jìn)行接種預(yù)防。整理課件

思考題

李先生，40歲。左足部被鐵釘刺傷后7日，出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣