軍隊(duì)醫(yī)院等級評審分組檢查路徑

軍隊(duì)醫(yī)院等級評審分組檢查路徑

目錄

一、綜合管理組（姓軍為兵）...........................................................-2-

二、綜合管理組（醫(yī)院管理）...........................................................-4-

三、綜合管理組（信息管理）...........................................................-7-

四、綜合管理組（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)）...........................................................-9-

五、質(zhì)量管理組（質(zhì)量管理）..........................................................-11-

六、質(zhì)量管理組（病歷質(zhì)量）..........................................................-13-

七、質(zhì)量管理組（感染控制）..........................................................-15-

八、門診臨床組（內(nèi)科組）............................................................-19-

九、門診臨床組（外科組）............................................................-21-

十、門診臨床組（門急診）............................................................-23-

十一、護(hù)理管理組（護(hù)理一）..........................................................-27-

十二、護(hù)理管理組（護(hù)理二）..........................................................-29-

十三、醫(yī)技藥學(xué)組（藥學(xué)組）..........................................................-32-

十四、醫(yī)技藥學(xué)組（檢驗(yàn)組）..........................................................-34-

十五、醫(yī)技藥學(xué)組（影像組）..........................................................-39-

一、綜合管理組（姓軍為兵）

時(shí)間：第一天上午

地點(diǎn)：機(jī)關(guān)會議室

內(nèi)容：查閱衛(wèi)生戰(zhàn)備相關(guān)資料

1.查近四年黨委會記錄。

2.查醫(yī)院議軍會議記錄和重大活動專題研究記錄，查會議研究問題的整改情況。

3.查年度戰(zhàn)備建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況。

4.查戰(zhàn)備相關(guān)制度資料。

5.查機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)黨團(tuán)組織建設(shè)情況。

6.查重大節(jié)日前和戰(zhàn)備活動期間戰(zhàn)備教育登記和筆記。

7.查醫(yī)院政治教育計(jì)劃中戰(zhàn)備教育情況。

8.查戰(zhàn)備教育備課資料、筆記和登記統(tǒng)計(jì)資料。

9.查戰(zhàn)備預(yù)（方）案規(guī)范是否符合要求。

10.查黨委會會議記錄等資料。

11.查年度戰(zhàn)備訓(xùn)練計(jì)劃和相關(guān)登統(tǒng)計(jì)資料。

12.查開展戰(zhàn)備訓(xùn)練的相關(guān)資料和考核試卷。

13.查近四年醫(yī)院衛(wèi)生戰(zhàn)備訓(xùn)練、演練的相關(guān)資料和圖片。

14.查近四年接受上級主管部門檢杳資料和考核成績。

15.查近四年的訓(xùn)練工作總結(jié)及上級轉(zhuǎn)發(fā)的經(jīng)驗(yàn)材料。

16.查各種災(zāi)難救援、恐怖襲擊和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等方案是否齊全。

17.杳國家和省級醫(yī)療救援力量建設(shè)達(dá)標(biāo)建設(shè)資料。

時(shí)間：第一天下午

地點(diǎn)：“三室一庫”（作戰(zhàn)室、值班室、資料室、戰(zhàn)備器材庫）

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

一、隨機(jī)提問

1.抽查2名院領(lǐng)導(dǎo)對戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)進(jìn)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況。

2.隨機(jī)抽查2名機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)指揮組人員對預(yù)（方）案的熟悉情況。

3.抽考4名機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員對戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)進(jìn)內(nèi)容的掌握情況。

4.抽查4名機(jī)動衛(wèi)生分隊(duì)人員對信息化知識的知曉情況。

二、現(xiàn)場檢查

（一）作戰(zhàn)室：

I.查作戰(zhàn)室“三圖一表”懸掛是否規(guī)范，各類器材配套完善情況。

2.隨機(jī)抽查10名機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)人員在位情況。

（二）值班室：

3.查值班室張貼是否規(guī)范，值班必備的資料和辦公、生活用品是否齊全。

4.查醫(yī)院戰(zhàn)備值班人員在位情況。

5.查值班人員處置突發(fā)事件是否及時(shí)規(guī)范。

（三）資料室：

6.查資料室物品是否齊全，資料是否完善。

7.向相關(guān)地方醫(yī)院了解地方衛(wèi)生力量動員落實(shí)情況。

8.按名冊查醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)預(yù)任落實(shí)情況。

9.查安全保密設(shè)施完善情況。

（四）戰(zhàn)備器材庫：

10.查戰(zhàn)備器材庫設(shè)施配套齊全情況，各種表期是否完善。

11.查戰(zhàn)備器材落實(shí)“三分四定''的情況。

12.查人員、藥品、器材和車輛狀況

13.查戰(zhàn)備器材庫是否滿足快速裝載要求。

14.查戰(zhàn)備物資有無專人負(fù)責(zé)管理，裝備完好率是否達(dá)標(biāo)，登記統(tǒng)計(jì)是否規(guī)范。

（五）其他：

15.查醫(yī)院網(wǎng)上訓(xùn)練設(shè)施、設(shè)備等相關(guān)條件。

時(shí)間：第二天上午

地點(diǎn)：為部隊(duì)服務(wù)辦公室、軍人病房、營養(yǎng)科

內(nèi)容：查閱為部隊(duì)服務(wù)相關(guān)資料、現(xiàn)場檢查為部隊(duì)服務(wù)辦公室

一、查閱為部隊(duì)服務(wù)相關(guān)資料。

1.查為部隊(duì)服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組和機(jī)構(gòu)材料、會議記錄。

2.查醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)制度，與總部文件精神一致情況。

3.查醫(yī)院對收治軍隊(duì)傷病員補(bǔ)貼的相關(guān)規(guī)定。

4.查體系部隊(duì)座談會會議記錄。

5.查聘請監(jiān)督員資料和會議記錄。

6.查近四年內(nèi)上級轉(zhuǎn)發(fā)為部隊(duì)服務(wù)工作創(chuàng)新舉措情況。

7.查業(yè)務(wù)幫帶協(xié)議和計(jì)劃。

8.查幫帶工作會議記錄。

9.查幫帶工作檢查、考評和總結(jié)相關(guān)資料。

10.查近四年醫(yī)院接受被幫帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員情況。

11.查近四年組織被幫帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流的情況。

12.查幫帶以來提供醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)費(fèi)情況。

13.查醫(yī)院藥品和耗材品種，了解“兩個目錄”落實(shí)情況。

14.查軍人保障卡就診、軍以上干部就醫(yī)“一卡通”和師團(tuán)級離休干部就醫(yī)同城“雙體系”的相關(guān)文

件資料。

15.查實(shí)施特殊醫(yī)療項(xiàng)目的相關(guān)資料。

16.查科室軍隊(duì)傷病員管理的相關(guān)資料v

17.查科室軍隊(duì)傷病員出院后的隨訪情況登統(tǒng)計(jì)資料。

18.查開展家庭病房病人的登統(tǒng)計(jì)資料。

19.查體檢信息登記統(tǒng)計(jì)、體檢匯總、研究分析報(bào)告的相關(guān)資料。

20.查體檢結(jié)果向體檢對象和單位反饋情況。

21.查近四年的體檢數(shù)據(jù)，體檢率是否達(dá)標(biāo)。

22.查《軍隊(duì)干部體檢簿》，看體檢項(xiàng)目、健康分析和預(yù)防措施等內(nèi)容。

二、為部隊(duì)服務(wù)辦公室現(xiàn)場檢查

1.查各類資料是否齊全、各種整改措施落實(shí)情況

2.查為部隊(duì)服務(wù)專線電話和意見箱的設(shè)置

3.查遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)相關(guān)設(shè)施設(shè)備，瓷登統(tǒng)計(jì)資料，了解遠(yuǎn)程教學(xué)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)情況。

4.視情召開被幫帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修生座談會，了解進(jìn)修情況。

軍人病房：

5.查科室軍人病房設(shè)置，標(biāo)識是否清楚。

6.查干部病房或干部病區(qū)床位數(shù)是否達(dá)到要求，有無地方病人占用干部病床。

7.查有特勤科編制的醫(yī)院是否成立特勤科，條件是否達(dá)到要求。

8.查預(yù)留床位數(shù)是否達(dá)到要求，收治是否及時(shí)，有無待床現(xiàn)象。

9.查軍隊(duì)傷病員按照職級享受相應(yīng)的住院條件情況。

10.查軍人病房是否達(dá)到相應(yīng)的要求。

三、隨機(jī)提問

11.隨機(jī)詢問住院軍隊(duì)傷病員醫(yī)院服務(wù)情況。

12.隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員對為部隊(duì)服務(wù)規(guī)定的知曉情況。

時(shí)間：第二天下午

地點(diǎn)：機(jī)關(guān)會議室

內(nèi)容：模擬拉動、理論技能考核、住院傷病員座談會

一、模擬拉動

1.模擬機(jī)動模擬拉動衛(wèi)勤分隊(duì)，重點(diǎn)查抽組集結(jié)情況。

2.模擬拉動急救分隊(duì)，考核指揮、人員、車輛、物資、現(xiàn)場處置情況。

3.提問衛(wèi)勤分隊(duì)人員，考核勤務(wù)理論、裝備操作等掌握情況。

二、理論技能考核（2小時(shí)）

1.機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)人員知識考試（共20名，含2名衛(wèi)勤指揮人員，考基礎(chǔ)理論、信息化知識、衛(wèi)

勤知識等）

2.抽考戰(zhàn)傷救治和野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備操作（衛(wèi)勤機(jī)動分隊(duì)成員若干名）

三、住院傷病員座談會（1小時(shí)）

組織召開傷病員座談會（官兵和老干部若干名），了解其住院期間和醫(yī)院為軍服務(wù)工作情況。

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：體系部隊(duì)、干休所（各一個）

內(nèi)容：現(xiàn)場調(diào)研

一、現(xiàn)場調(diào)研

1.了解軍隊(duì)傷病員門診住院、住院和家庭病房開設(shè)情況、住院傷病員管理等。

2.了解行政審批、合作項(xiàng)目免費(fèi)開放、診斷質(zhì)量、自費(fèi)藥品和耗材推介和亂收費(fèi)情況。

3.了解掛鉤幫帶提供設(shè)備、人才培養(yǎng)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)情況°

二、匯總情況，形成報(bào)告

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：住所、機(jī)關(guān)會議室

內(nèi)容：總結(jié)、反饋情況。

二、綜合管理組（醫(yī)院管理）

時(shí)間：第一天上午

地點(diǎn)：機(jī)關(guān)會議室

內(nèi)容：查閱醫(yī)院管理相關(guān)資料

1.依法執(zhí)業(yè)資料。

2.管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制資料。

3.醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。

4.人力資源管理資料。

5.信息與圖書管理資料。

6.院務(wù)保障管理資料。

7.醫(yī)院服務(wù)評價(jià)資料。

8.臨床醫(yī)學(xué)教育資料。

9.科研及其成果資料。

時(shí)間：第二天下午

地點(diǎn)：機(jī)關(guān)會議室、信息科

內(nèi)容：資料、數(shù)據(jù)庫核查

一、資料核查

1.查2008-2011年中2個以上醫(yī)院利用信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和傷病員安全管理的實(shí)例。

2.查2008-2011年中2個以上醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)，體現(xiàn)以傷病員為中心、尊重傷病員的權(quán)利及尊

嚴(yán)的實(shí)例。

3.查2008-2011年中科研成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。

4.查2008-2011年中構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境成效的2個實(shí)例。

二、互聯(lián)網(wǎng)核查

1.查2008-2011年群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故以及衛(wèi)生部門查實(shí)的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為的情況。

2.檢查醫(yī)院是否通過電視、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊、廣播、紙質(zhì)等媒體發(fā)布廣告

三、信息數(shù)據(jù)核查

1.檢查醫(yī)院數(shù)據(jù)庫運(yùn)行及維護(hù)情況。

2.調(diào)取2011年度門急診人次數(shù)量、床日數(shù)等資料。

3.檢查2011年度展開床位數(shù)量、年門急診人次、實(shí)際展開床日數(shù)。

時(shí)間：第二天上午

地點(diǎn)：機(jī)關(guān)樓、門診樓

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

一、隨機(jī)提問

1.查5名醫(yī)務(wù)人員對衛(wèi)生法律法規(guī)的知曉情況。

2.查4名醫(yī)務(wù)人員對本崗位職責(zé)制度知曉情況。

3.查管理人員5名（含院、部領(lǐng)導(dǎo)）對有關(guān)法規(guī)的知曉情況。

4.查院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)人員各1名對醫(yī)院宗旨、目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃的知曉情況。

5.查院部領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)5名對醫(yī)院年度主要目標(biāo)的知曉情況。

6.查醫(yī)師、護(hù)士各2名對初起火災(zāi)撲救、逃生、疏散傷病員及滅火器材使用的知曉情況。

二、現(xiàn)場檢查

（一）機(jī)關(guān)樓

1.查辦公區(qū)戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識。

2.查教學(xué)設(shè)備設(shè)施是否滿足教學(xué)鐳要。

3.檢查醫(yī)院是否有主管部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作。

4.檢查醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生情況，是否符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動、無煙醫(yī)院和除匹害要求，發(fā)現(xiàn)場所環(huán)境衛(wèi)

生不合格或吸煙。

（二）門診樓

1.查門診3個診室、治療室的私密性設(shè)置。

2.查院區(qū)（門診大廳、病區(qū)走廊、辦公區(qū)）戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識。

3.查院內(nèi)4個部位（含機(jī)關(guān)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)辦公室），醫(yī)務(wù)人員、傷病員及家屬吸煙情況。

4.查有無通暢無障礙的救護(hù)車道路。

5.查有無殘疾人無障礙設(shè)施及相關(guān)設(shè)備。

6.查門急診1個衛(wèi)生間衛(wèi)生情況。

7.查1部電梯使用管理。

8.查標(biāo)識用字是否規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。

9.查候診區(qū)是否有大量候診傷病員長時(shí)間站立。

10.查是否設(shè)立侯診排隊(duì)提示系統(tǒng)。

11.查有無設(shè)置預(yù)防意外事件的警示標(biāo)識。

12.查院內(nèi)各區(qū)域之間有無明顯的路徑標(biāo)識。

13.檢查安裝視頻監(jiān)控設(shè)施情況。

時(shí)間：第二天下午

地點(diǎn)：住院部

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.查3個科室傷病員住院條件。每床占用面積不低于6平方米。是否有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備

應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置，雙人以上病房的布簾間隔設(shè)置，病房衛(wèi)生間條件。

2.查3個科室病區(qū)床單元設(shè)施，是否符合安全、舒適的要求或不適宜危重傷病員使用、不可移

動。

3.檢查2個防火重點(diǎn)部位和2個病區(qū)的滅火器、消防栓等防火設(shè)施情況。

4.查有無殘疾人無障礙設(shè)施及相關(guān)設(shè)備。

5.查院區(qū)、病區(qū)走廊戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識。

6.查1部電梯使用情況。

7.查有無設(shè)置預(yù)防意外事件的警示標(biāo)識。

8.查院內(nèi)各區(qū)域之間有無明顯的路徑標(biāo)識。

9.查醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識情況。

10.查科室（病區(qū)）醫(yī)、護(hù)排班表，核查相關(guān)人員資質(zhì)材料。

11.科室規(guī)章制度存檔及培訓(xùn)資料v

12.醫(yī)院機(jī)關(guān)、醫(yī)技、保障科室工作任務(wù)及職責(zé)文件資料。

13.臨床、醫(yī)技、保障科室工作任務(wù)及收治范圍劃分文件。

14.2008至2011年度，臨床、醫(yī)技科室年度工作計(jì)劃。

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：醫(yī)技科室、食堂、實(shí)驗(yàn)室

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

一、隨機(jī)提問

1.隨機(jī)調(diào)查5名傷病員或工作人員醫(yī)院是否發(fā)布廣告，醫(yī)院有無對外出租、承包現(xiàn)象。

2.隨機(jī)調(diào)查5名傷病員或工作人員對院務(wù)保障工作的滿意程度，水、電、氣供給能否滿足醫(yī)院

運(yùn)行需要（水壓，雙電路，氧氣、壓縮空氣、負(fù)壓吸引、二氧化碳、氮?dú)獾柔t(yī)用氣體）。

3.查3名后勤崗位操作人員對操作規(guī)程的知曉情況。

二、現(xiàn)場檢查

（一）醫(yī)技科室

杳醫(yī)技科室3個檢杳室保護(hù)傷病員隱私的措施。

（二）醫(yī)院食堂

1.檢查2011年度膳食部門對食品采購、倉儲、加工、留樣等工作的監(jiān)控記錄和改進(jìn)措施。

2.查近一月特殊傷病員（干部病房和糖尿病、腫瘤）營養(yǎng)膳食食譜制定。核查服務(wù)臨床和傷病

員的措施。

3.查是否定期收集和分析就餐人員對膳食服務(wù)的意見。

4.查操作人員職業(yè)防護(hù)情況。

（三）醫(yī)院中央監(jiān)控室

1.查安全保衛(wèi)組織和人員配備。

2.檢查監(jiān)控技術(shù)和設(shè)施是否符合要求。

3.檢查圖像記錄設(shè)備是否采用數(shù)字硬盤錄像機(jī)。

4.檢查視頻監(jiān)控系統(tǒng)圖像記錄是否按規(guī)定保存。

5.門急診、收費(fèi)處、藥品庫、倉庫、加油站、氧氣站、營區(qū)道路、病區(qū)通道安裝視頻監(jiān)控設(shè)施

情況。

6.檢杳財(cái)務(wù)室、藥庫、藥房、檔案室、新生兒室等重點(diǎn)部位防盜報(bào)警系統(tǒng)設(shè)置和2011年度安檢

記錄等。

7.檢查電梯、壓力容器等特種設(shè)備運(yùn)行情況。

（四）動物實(shí)驗(yàn)室、專科實(shí)驗(yàn)室

檢查醫(yī)院基礎(chǔ)科研設(shè)施和條件，是否具備動物實(shí)驗(yàn)室、?？茖?shí)驗(yàn)室條件。

（五）醫(yī)院停車場

查有無適宜的供傷病員停放車輛的區(qū)域。

（六）配電房、液氧、氧氣供應(yīng)、吸引裝置、機(jī)房

1.檢查水、電、氣運(yùn)行和關(guān)鍵部位（配電房、液氧、氧氣供應(yīng)、吸引裝置、機(jī)房）的警示標(biāo)識、

操作規(guī)范、設(shè)備設(shè)施原理圖是否張貼和懸掛。

2.檢查2011年度水、電、氣運(yùn)行和關(guān)鍵部位（配電房、液氧、氧氣供應(yīng)、吸引裝置、機(jī)房）的

管理情況，相關(guān)臺賬、維護(hù)保養(yǎng)記錄等。

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容，匯總材料，形成報(bào)告，反饋.

三、綜合管理組（信息管理）

時(shí)間：第一天上午

地點(diǎn)：信息中心

內(nèi)容：提取數(shù)據(jù)，保障其他檢查組

L病案數(shù)據(jù)。

2.各類疾病例次數(shù)據(jù)。

3.醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)。

4.醫(yī)院提供的部分?jǐn)?shù)據(jù)復(fù)核（展開床位數(shù)、平均住院日、藥占比）。

時(shí)間：第一天下午

地點(diǎn)：信息中心、醫(yī)學(xué)工程科

內(nèi)容：查閱資料

,、信息中心

1.信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件和職責(zé)。

2.信息化建設(shè)專題會議記錄。

3.信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和08-11年工作計(jì)劃。

4.信息化管理制度。系統(tǒng)管理、數(shù)據(jù)管理、網(wǎng)絡(luò)管理、文檔管理、用戶管理、硬件維護(hù)制度。

5.2011年度監(jiān)管記錄。數(shù)據(jù)庫升級記錄；數(shù)據(jù)修改記錄；網(wǎng)絡(luò)、硬件維護(hù)無記錄；

6.統(tǒng)計(jì)科室提供完整統(tǒng)計(jì)報(bào)表。統(tǒng)計(jì)科室提供專項(xiàng)分析報(bào)告。統(tǒng)計(jì)科室提供周會講評數(shù)據(jù)。

7.安全保護(hù)制度、安全措施及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

8.網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控記錄。

9.2011年度信息部門值班記錄。

10.08-11年信息化建設(shè)年度預(yù)算和執(zhí)行情況。

11.醫(yī)學(xué)圖書館工作制度和信息服務(wù)制度。

二、醫(yī)學(xué)工程科

12.醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會工作制度和職責(zé)。

13.08T1年醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會會議記錄、裝備購置計(jì)劃及相關(guān)資料。

14.醫(yī)學(xué)裝備崗位職責(zé)和工作制度。

15.醫(yī)學(xué)裝備管理制度落實(shí)記錄。

16.PET、CT、MR和伽瑪?shù)兜仍O(shè)備配置許可證。

17.大型設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量分析制度。

18.大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

19.醫(yī)院醫(yī)學(xué)設(shè)備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理制度和安全監(jiān)測報(bào)告制度。

20.2011年醫(yī)院設(shè)備設(shè)施監(jiān)測分析與評估資料。

21.高壓容器、放射同位素、有害射線等特殊設(shè)備是否有相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控的合格證和許可證。

22.2011年度3種大型診斷治療設(shè)備（CT機(jī)、磁共振、彩超、X線機(jī)、直線加速器）、呼吸機(jī)、

監(jiān)護(hù)儀周期檢定計(jì)劃及落實(shí)情況。

23.醫(yī)院專職計(jì)量人員證書、2011年度計(jì)量工作記錄。

24.重點(diǎn)、新進(jìn)醫(yī)學(xué)裝備的操作手冊。

25.2011年度重點(diǎn)、新進(jìn)醫(yī)學(xué)裝備的操作培訓(xùn)和考核記錄v

26.2011年度醫(yī)院設(shè)備技術(shù)支持與咨詢服務(wù)資料。

27.醫(yī)學(xué)裝備正常使用的管理制度、規(guī)范和程序。

28.2011年度管理部門監(jiān)控和調(diào)配資料。

29.故障設(shè)備緊急替代制度及2011年度記錄。

30.醫(yī)用耗材管理和一次性無菌器械管理的制度。

31.2011年度不良事件監(jiān)測、報(bào)告和處理的記錄。

32.2011年度高值耗材（包括植入類耗材）和一次性無菌器械的相關(guān)記錄。

33.核醫(yī)學(xué)、放療、放射機(jī)房專業(yè)環(huán)評報(bào)告。

34.質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)組織和相關(guān)制度。

35.2011年度質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動記錄及整改措施的落實(shí)記錄。

時(shí)間：第二天上午

地點(diǎn)：信息中心、圖書館

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.在信息中心杳醫(yī)院管理系統(tǒng)、臨床管理系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)、其它管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)是否

齊全。設(shè)備管理、物資供應(yīng)管理、全成本核算、辦公自動化、感染監(jiān)控、門診醫(yī)生工作站、新版電

子病歷（試點(diǎn)醫(yī)院）、臨床檢驗(yàn)、檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像傳輸、合理用藥、血液管理系統(tǒng)。

2.查各信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的一致性。

3.查各子系統(tǒng)間的信息共享的功能。

4.查2臺終端。

5.檢查圖書館。

時(shí)間：第二天下午

地點(diǎn)：臨床科室、醫(yī)學(xué)工程科

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.抽查2個科室病房用小型儀器、設(shè)備（血壓計(jì)、體重計(jì)）檢測合格標(biāo)志。

2.查2個科室急救、生命支持系統(tǒng)的設(shè)備完好情況。

3.模擬應(yīng)急狀態(tài)檢查設(shè)備緊急調(diào)配情況。

4.查2名醫(yī)工科質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)成員對相關(guān)制度、質(zhì)量與安全指標(biāo)知曉情況。

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：多個地點(diǎn)

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

查門診收費(fèi)、門診藥房、門診檢驗(yàn)、門診醫(yī)生站、住院登記及收費(fèi)、住院護(hù)士站、住院醫(yī)生站、

放射科、檢驗(yàn)科、輸血科、藥劑科、醫(yī)工科醫(yī)學(xué)裝備管理信息系統(tǒng)使用情況。

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容：總結(jié)，匯總各組數(shù)據(jù)及材料，反饋。

四、綜合管理組（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)）

時(shí)間：第一天全天

地點(diǎn)：財(cái)務(wù)科

內(nèi)容：查財(cái)務(wù)制度、賬目、資料等

1.查財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)人員崗位職責(zé)。

2.查財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人資質(zhì)。

3.查08年以來醫(yī)院軍隊(duì)傷病員補(bǔ)貼財(cái)務(wù)賬目。

4.查08年以來繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)、規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入情況。

5.查財(cái)務(wù)集中統(tǒng)一管理情況。

6.查08年以來醫(yī)院自查“小金庫”情況。

7.查重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。

8.查08年以來內(nèi)2項(xiàng)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)（基建項(xiàng)目和設(shè)備購置金額較大的各1項(xiàng)）的立項(xiàng)論證報(bào)告。

9.查08年以來內(nèi)2項(xiàng)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策、分級負(fù)責(zé)、成本效益、責(zé)任追究記錄。

10.查醫(yī)院成本核算工作制度。

11.查08年以來全成本核算月報(bào)表及數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，查是否有季度、半年和年度專題分析報(bào)告。

12.查2011年度醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、速動比率情況；醫(yī)院年度分析報(bào)告中是否有針對

資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、速動比例指標(biāo)情況，提出降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具體措施；降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的具體措

施是否落實(shí)。

13.查醫(yī)療合作項(xiàng)目分配、結(jié)轉(zhuǎn)分配是否由醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理。

14.查醫(yī)院審計(jì)制度和審計(jì)人員崗位職責(zé)。

15.查2011年度審計(jì)部門對重大工程、設(shè)備購置、投資、政府采購項(xiàng)目的審計(jì)報(bào)告或兼職審計(jì)

人員參與重大工程、設(shè)備購置、投資、政府采購項(xiàng)目的記錄；查審計(jì)報(bào)告整改內(nèi)容是否落實(shí)。

16.查醫(yī)院預(yù)算管理制度及落實(shí)情況。

17.查2011年度預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度按季度分析資料。

18.查08年年以來預(yù)算與年度計(jì)劃符合程度。

19.查08年以來預(yù)算調(diào)整報(bào)批資料。

時(shí)間：第二天全天

地點(diǎn)：經(jīng)管科

內(nèi)容：查核算數(shù)據(jù)、報(bào)表等

1.查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理制度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)人員崗位職責(zé)。

2.查經(jīng)管科負(fù)責(zé)人資質(zhì)。

3.查2011年醫(yī)院物價(jià)管理領(lǐng)導(dǎo)小組活動情況及物價(jià)自查問題記錄和整改措施是否落實(shí)。

4.查收費(fèi)管理制度中是否有監(jiān)管措施及具體落實(shí)情況。

5.查門診、住院落實(shí)價(jià)格公示制度情況。

6.查醫(yī)院藥品、耗材、治療各2條價(jià)表目錄，看是否有調(diào)整價(jià)表依據(jù)，是否由專（兼）職人員

負(fù)責(zé)。

7.查2名出院傷病員病歷及費(fèi)用清單，看所有檢查報(bào)告單和化驗(yàn)單是否完整。

8.查11年度醫(yī)院津貼補(bǔ)貼（績效考核）分配實(shí)施方案。是否有為部隊(duì)服務(wù)、學(xué)科人才建設(shè)、醫(yī)

療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等考核指標(biāo)，是否有對收治軍隊(duì)傷病員實(shí)施補(bǔ)貼的具體方案。

9.查閱08年以來津貼分配資料，收容軍人是否按照地方同核算（虛收實(shí)支）。

10.查醫(yī)療合作項(xiàng)目收入、成本核算是否由醫(yī)院經(jīng)管科統(tǒng)一管理。

11.對照醫(yī)院規(guī)章制度，查1名成本核算員、1名物價(jià)員、1名審計(jì)員（兼職）對本崗位職責(zé)和

相關(guān)制度的知曉情況。

12.隨機(jī)詢問5名科室主任，醫(yī)院當(dāng)年是否給科室下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：物資采購中心（藥學(xué)、醫(yī)工）

內(nèi)容：招標(biāo)采購

1.查08年以來采購《藥品集中招標(biāo)采購目錄》（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品、臨床普遍應(yīng)

用采購量大的藥品、主管部門或醫(yī)院確定實(shí)行集中招標(biāo)采購的其它藥品等）內(nèi)藥品的情況。

2.查醫(yī)院是否有未經(jīng)批準(zhǔn)參加地方集中招標(biāo)采購情況。

3.查08年以來醫(yī)院自行招標(biāo)采購的相關(guān)資料，是否經(jīng)主管部門資格認(rèn)定。

4.隨機(jī)抽取兩項(xiàng)采購項(xiàng)目是否符合質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理，公開、公平、公正；對采購物品進(jìn)行

實(shí)物復(fù)核。

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容：總結(jié)、匯總材料，反饋。

五、質(zhì)量管理組（質(zhì)量管理）

時(shí)間：第一天上午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容：查閱資料

一度濘話曷■笛T里

1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責(zé)和制度。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會08-11年活動記錄，每年至少活動2次。

3.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會活動記錄中的整改措施的落實(shí)情況。

4.2011年院辦公會研究質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)專題的會議記錄，至少2次。

5.08Tl年院領(lǐng)導(dǎo)參與的醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)舉措的實(shí)例，至少2件。分別是:

6.醫(yī)療科、質(zhì)量管理科人員崗位職責(zé)，分工是否明確清楚。

7.職能部門對科室質(zhì)控團(tuán)隊(duì)人員組成的掌握情況（拿一份到科室時(shí)對照是否一致）.

8.2011年職能部門的質(zhì)量監(jiān)管分析講評材料。

9.質(zhì)量管理部門（質(zhì)量管理科）職責(zé)權(quán)限，是否明確。

10.2011年質(zhì)量管理部門（質(zhì)量管理科）年度計(jì)劃，是否體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

11.08-11年醫(yī)院注重過程優(yōu)化流程的實(shí)例，至少2件。分別是:

12.醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，是否定期完善更新。

13.“三基”培訓(xùn)制度、崗前培訓(xùn)制度、培訓(xùn)教材。

14.2011年“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄（至少1次）。

15.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、防范、監(jiān)控、處理相關(guān)措施（或方案）。

16.2011年醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的培訓(xùn)記錄。

17.2011年醫(yī)療不良事件報(bào)告、處理記錄。

18.2011年醫(yī)療不良事件分析講評材料（至少2次）。

19.2011年醫(yī)院、職能部門接受質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄（至少每個部門每年1次）。

20.08-11年職能部門開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例，至少2件。分別是

21.2011年安全教育資料記錄，形式（文字、網(wǎng)絡(luò)、展覽等）多樣。

22.2011年多部門開展醫(yī)療質(zhì)量與安全的合作實(shí)例，至少1件。

23.08T1年應(yīng)用數(shù)據(jù)在全院進(jìn)行質(zhì)量分析情況，每年至少1次。

24.2011全年、2012年上半年醫(yī)保部門報(bào)告材料（包含全市門診、住院次均費(fèi)用）。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案，是否完整。

2.2011年度醫(yī)院實(shí)際開展的診療科目（統(tǒng)計(jì)室提?。?/p>

3.技術(shù)準(zhǔn)入管理制度（包括立項(xiàng)、論證、審批）和科目登記。

4.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)識別和防范制度、損害處置預(yù)案。

5.2011年醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。

6.2011年職能部門對開展的新技術(shù)的監(jiān)管和評價(jià)記錄。

7.三級以上手術(shù)目錄及考核標(biāo)準(zhǔn)。

8.三級以上手術(shù)動態(tài)授權(quán)管理資料。

三、臨床路徑管理

1.臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組、專職管理部門名單及會議記錄。

2.臨床路徑專家團(tuán)隊(duì)成立和工作記錄。

3.臨床路徑全員培訓(xùn)（職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室等）記錄。

4.醫(yī)院開展臨床路徑5個病種的執(zhí)行文件和表單。

時(shí)間：第一天下午

地點(diǎn)：會議室、質(zhì)量管理部門

內(nèi)容：查看資料、現(xiàn)場檢查、筆試

一、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

1.醫(yī)院（或腫瘤科）腫瘤傷病員多學(xué)科診療制度及流程。

2醫(yī)院會診制度。

3.出院傷店員隨訪制度、預(yù)約管理相關(guān)制度。

4.醫(yī)院開展隨訪的形式（書面、電話、網(wǎng)絡(luò)、召回、家訪）和內(nèi)容。

二、知情同意和醫(yī)療安全不良事件管理

1.08-11年職能部門對知情告知的檢查記錄。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度及流程。

3.2011年醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的培訓(xùn)記錄。

4.2011年醫(yī)療安全不良事件報(bào)告記錄（含主動報(bào)告），報(bào)告次數(shù)。

5.醫(yī)療安全不良事件主動報(bào)告激勵機(jī)制和施行登記。

6.2011年重大不安全事件分析和整改記錄（如無可提供2011年之前的任何一次記錄）。

7.近1年通過醫(yī)療安全不良事件分析，對制度、流程進(jìn)行整改的實(shí)例。

8.有無不良事件數(shù)據(jù)庫。（了解項(xiàng)目）

三、現(xiàn)場檢查

1.質(zhì)量管理質(zhì)控人員2人：對工作職責(zé)和監(jiān)控方法的掌握情況（對照科室職責(zé)）

2.筆試：5名醫(yī)師對核心制度的知曉情況（需1個小時(shí)）。

時(shí)間：第二天上午

地點(diǎn)：2個外科（原則上不選普外、骨科）

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.科主任：是否為科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)第一責(zé)任人。

2.科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)人員組成情況和職責(zé)、制度。

3.2011年科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動記錄及整改措施的落實(shí)情況，每季度1次。

4.近2年針對質(zhì)量與安全問題的改進(jìn)實(shí)例。分別是

5.科室“醫(yī)療制度”、“診療指南”和“技術(shù)操作規(guī)范”，是否完善。

6.查管理團(tuán)隊(duì)成員2人：對相關(guān)制度、質(zhì)量與安全指標(biāo)的知曉情況。

7.對照醫(yī)院的手術(shù)分級目錄，查科主任對開展診療科目的掌握情況。

8.科室開展出院患者隨訪的形式（書面、電話、網(wǎng)絡(luò)、召回、家訪）。

9.科室開展健康教育的情況（宣傳欄、展板、小冊子）。

10.病區(qū)是否有保護(hù)陷私措施。

11.查1名醫(yī)務(wù)人員：對醫(yī)療安全不良事件報(bào)告流程。

12.查1名首診腫瘤患者的在院病歷，看入院前后有無多學(xué)科會診記錄。

13.查1份會診病歷，看會診人員（）資質(zhì)及會診時(shí)限（）o

14.問2名準(zhǔn)備手術(shù)的傷病員：對本人診斷、基本診療方案的告知與理解；醫(yī)師、麻醉師是否對

其身份和手術(shù)部位確認(rèn)。

15.問2名擬出院傷病員，對健康教育的知曉情況。

16.查值班表，記錄今天和明天值班醫(yī)師姓名：、

記錄白天和晚上值班護(hù)士姓名：、

之后，到醫(yī)療科、護(hù)理部查上述四人執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

時(shí)間：第二天下午

地點(diǎn)：2個內(nèi)科（最好是開展臨床路徑的科室）

檢查內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.科主任是否為科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)第一責(zé)任人。

2.科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)人員組成情況和職責(zé)、制度。

3.2011年科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動記錄及整改措施的落實(shí)情況，每季度1次。

4.近2年針對質(zhì)量與安全問題的改進(jìn)實(shí)例。分別是

5.科室“醫(yī)療制度”、“診療指南”和“技術(shù)操作規(guī)范”，是否完善。

6.查團(tuán)隊(duì)成員2人對相關(guān)制度、質(zhì)量與安全指標(biāo)的知曉情況。

7.科室開展臨床路徑的執(zhí)行文件和表單。

8.醫(yī)師對本科開展路徑病種的知曉情況。

9.科室醫(yī)生工作站提示路徑流程、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑。

10.科室開展健康教育的情況（宣傳欄、展板、小冊子）。

11.抽查1名醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全不良事件報(bào)告流程。

12.問1名傷病員，對本人診斷、基本診療方案的告知與理解；對本人使用的藥物是否了解，醫(yī)

生是否鼓勵傷病員詢問用藥安全事項(xiàng)。

13.病區(qū)是否有保護(hù)隱私措施。

14.問1名擬出院傷病員，對健康教育的知曉情況。

15.隨機(jī)詢問1名醫(yī)保住院傷病員對費(fèi)用查詢知曉情況，是否能夠優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)

等情況。

16.查值班表，記錄今天和明天值班醫(yī)師姓名：、

記錄白天和晚上值班護(hù)士姓名：、

之后，到醫(yī)療科、護(hù)理部查上述四人執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（是否與其他合并，還是不查？）

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：醫(yī)院會議室、三基培訓(xùn)、統(tǒng)計(jì)室、醫(yī)療科

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.三基培訓(xùn)設(shè)施、場地。

2.統(tǒng)計(jì)室：了解提取以下綜合數(shù)據(jù)，是否順暢，包括：（1）合理使用抗生素和其它藥品；（2）合

理使用血和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級；（4）各類手術(shù)與介入操作、并發(fā)癥；（5）麻醉

操作；（6）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報(bào)告）；（7）病案質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷

與糾紛；（10）患者滿意度。

3.急診科：模擬查2個科室急會診到場時(shí)間：打電話時(shí)間：

科室一：到位時(shí)間：到位醫(yī)師，

科室二：到位時(shí)間：到位醫(yī)師：

4.醫(yī)療科：查醫(yī)師資質(zhì)。

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：醫(yī)院會議室

檢查內(nèi)容：總結(jié)，形成匯報(bào)材料，反饋。

六、質(zhì)量管理組（病歷質(zhì)量）

時(shí)間：第一天全天

地點(diǎn)：病案室

內(nèi)容：查閱資料

1.從“病案編目系統(tǒng)”隨機(jī)提取表單要求檢查的出院病歷（隨機(jī)抽取項(xiàng)目見附表）。

說明：由于病案編碼系統(tǒng)提供的信息不夠完整，有些類別的病歷必須由醫(yī)院自行提供。包括：10

份軍人特殊診療病歷，5份路徑病歷，5份三級以上手術(shù)，5份藥物臨床試驗(yàn)病歷，三份轉(zhuǎn)科病歷

2.查醫(yī)院提供的7項(xiàng)資料。

3.查軍人病歷和醫(yī)院提供的病歷：共25份

10份軍人特殊診療病歷，有無傷病員自費(fèi)或顛覆費(fèi)用情況。

5份路徑病歷，看知情同意書簽署和變異后退徑記錄。

5份三級以上手術(shù)，對照手術(shù)分級授權(quán)是否對應(yīng)。

5份藥物臨床試驗(yàn)病歷，看知情同意書。

時(shí)間：第二天全天

地點(diǎn)：病案室

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

一、病案管理

1.病案歸檔流暢、病案庫環(huán)境、

2.病案室工作人員數(shù)量，與實(shí)際展開床位比例，病案管理人員占所有人員比例，有無軍人負(fù)責(zé)

人。

3.查編碼人員證書。

4.提取門診15年病歷和出院30年以上病歷。

5.查病案編碼系統(tǒng)。

6.查病案示蹤系統(tǒng)。

二、現(xiàn)場檢查

1.查看急診留觀、孕婦、醫(yī)保病歷存放地點(diǎn)。

2.住院處查傷病員索引。

3.電話詢問10名軍人特殊診療費(fèi)用。

三、查出院病歷（系統(tǒng)隨機(jī)提?。?8份。

1.軍人病歷5份，看醫(yī)療制度落實(shí)和合理檢查治療。

2.不同外科科室病歷3份，看合理檢查、合理醫(yī)療、合理用血。

3.不同內(nèi)科科室病歷2份，看合理檢查、合理醫(yī)療、合理用血。

4.不同外科科室病歷6份，看上級醫(yī)生、科主任查房能力。術(shù)者是否參加術(shù)前討論。

5.新開展手術(shù)病歷5份，看術(shù)前討論及麻醉前評估和討論v

6.內(nèi)科介入科室病歷5份，看上級醫(yī)生、科主任查房能力。對介入診療指征的把關(guān)作用和出院

健康教育內(nèi)容?？春牟臉?biāo)示在病歷中的顯示情況。

7.查5份外科手術(shù)病歷，看對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估和手術(shù)安全核查制度落實(shí)情。手術(shù)及麻醉知情同

意書簽上情況。

8.查5份骨科大手術(shù)患者病理，看有無“深靜脈栓塞”與“肺栓塞”風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防醫(yī)囑。

9.查10份外科病歷，看患者手術(shù)后的麻醉隨訪率是否達(dá)到100%。所實(shí)施的麻醉與計(jì)劃麻醉方

式的一致率，麻醉方式不一致是否有說明理由。

10.查重癥醫(yī)學(xué)科5份病歷，看三級查房是否落實(shí)。

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：病案室

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

評估17份病歷內(nèi)涵質(zhì)量：按照《全國病案管理委員會評估標(biāo)準(zhǔn)》，其中死亡病歷7份，急診留

觀病歷5份，重癥醫(yī)學(xué)科病歷5份。死亡病歷要考慮到科室分布，死亡病歷及急診留觀病歷除了看

內(nèi)涵質(zhì)量及死亡原因外，還要看看急救醫(yī)囑補(bǔ)記時(shí)間是否超過6小時(shí)。

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容：總結(jié)，形成匯報(bào)材料，反饋。

七、質(zhì)量管理組（感染控制）

時(shí)間：第一天上午

地點(diǎn)：醫(yī)院感染管理科

內(nèi)容：查閱資料

1.感染管理委員會成立的文件和會議記錄。

2.感染控制科設(shè)置和人員配置情況。

3.醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組人員A

4.三級醫(yī)院感染管理組織及各職能部門的職責(zé)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度，看是否根據(jù)

2009年以來新規(guī)范及時(shí)更新。

5.08-11年感控科工作計(jì)劃、總結(jié)及改進(jìn)措施。

6.醫(yī)院將醫(yī)院感染質(zhì)量是否納入醫(yī)院質(zhì)量考評體系，有通報(bào)和獎懲措施及管理記錄。

7.有無被上級衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件。

8.看醫(yī)院感染管理科參與新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)療項(xiàng)目的建筑衛(wèi)生學(xué)審核記錄。

9.2011年醫(yī)院感染管理防控知識培訓(xùn)記錄。

10.2011年感染管理科專職人員培訓(xùn)記錄。

11.手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、門診口腔科護(hù)士長的培訓(xùn)證書。

12.感染控制科開展醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系及監(jiān)測記錄（包括感染發(fā)病率、空氣、物表、手等衛(wèi)

生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果等規(guī)范要求的監(jiān)測）。

13.呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科等重點(diǎn)科室下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管

相關(guān)血行感染的感染監(jiān)測評估記錄。

14.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度、處置預(yù)案，及實(shí)施記錄。

15.感染控制科2011年目標(biāo)性監(jiān)測資料。

16.傳染病報(bào)告制度和流程。

17.2009—2011年軍隊(duì)、地方傳染病報(bào)告資料。

18.10份傳染病報(bào)告卡。

19.醫(yī)院手衛(wèi)生制度、培訓(xùn)記錄。

20.醫(yī)院感染控制科手衛(wèi)生監(jiān)測、檢查記錄及向相關(guān)部門和科室反饋情況。

21.醫(yī)院多重耐藥菌感染管理制度。

22.2011年檢驗(yàn)科或感染控制科多重耐藥菌、分離細(xì)菌菌株及其藥敏監(jiān)測公示資料。

23.2011年醫(yī)院預(yù)防多重耐藥菌感染控制的培訓(xùn)記錄。

24.抗感染藥物使用預(yù)警制度和資料。

26.2011年醫(yī)院耐藥菌種類和臨床抗生素使用種類情況統(tǒng)計(jì)分析資料。

27.醫(yī)院的消毒、隔離和職業(yè)安全管理等相關(guān)制度。

28.消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、血透、內(nèi)鏡、口腔、導(dǎo)管室、感染科、發(fā)熱門診等部

門感染管理制度、各項(xiàng)監(jiān)測檢測及結(jié)果。

29.2011年本院醫(yī)務(wù)人員健康查體分析資料、職業(yè)損傷登記和追蹤記錄。

30.醫(yī)療廢物管理制度。

31.消毒、滅菌產(chǎn)品必須有國家生產(chǎn)、經(jīng)營和衛(wèi)生許可證。提供2種消毒產(chǎn)品的相關(guān)證明。

32.制劑室配制消毒藥劑的軍隊(duì)批準(zhǔn)文件。

33.醫(yī)院管理科定期監(jiān)測信息收集與反饋渠道，發(fā)布的監(jiān)測信息及記錄。

34.上報(bào)的感染監(jiān)測信息資料。

35.2011年職能部門檢查記錄和改進(jìn)措施。

時(shí)間：第一天下午

地點(diǎn)：感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診、內(nèi)鏡室、口腔科

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查、隨機(jī)提問

一、感染性疾病科

1.傳染病防治工作制度和實(shí)施措施、各類人員崗位職責(zé)。

2.傳染病傷病員就診、收治、轉(zhuǎn)院、出院流程和標(biāo)準(zhǔn)。

3.醫(yī)師、護(hù)士注冊資格證。

4.醫(yī)院分級防護(hù)制度及措施。

5.于衛(wèi)生制度、于衛(wèi)生培訓(xùn)、檢查記錄。

6.不同傳染病分區(qū)收治規(guī)定。

7.傳染病疫情報(bào)告工作制度與程序、突發(fā)公共衛(wèi)生事件傳染病疫情的報(bào)告制度與程序。

8.查近三年傳染病報(bào)告卡和網(wǎng)絡(luò)宜報(bào)資料。

9.2011年對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測報(bào)告、職業(yè)暴露處

置等的崗前和繼續(xù)教育培訓(xùn)記錄。

10.查2011年傳染病緊急處置的演練記錄。

11.科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組名單和工作記錄。

12.“三區(qū)”環(huán)境、物品、器械的消毒制度、各種消毒方法和消毒記錄。

13.各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生、消毒劑、各種管路、消毒滅菌物品等

14.各類醫(yī)療廢物（包括生活垃圾）的包裝、存放、交接記錄。

15.防治傳染病的宣教材料、病人隨訪咨詢記錄。

16.現(xiàn)場檢查、詢問。

二、發(fā)熱門診、腸道門診

1.發(fā)熱門診醫(yī)院感染控制制度、消毒、防護(hù)制度V

2.傳染病傷病員就診、收治、轉(zhuǎn)院、出院流程和標(biāo)準(zhǔn)。

3.傳染病暴發(fā)、流行和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急救治專家組名單、疫情流行病調(diào)查

與處理的程序、是否有早期發(fā)現(xiàn)、診療和控制傳播的措施流程。

4.醫(yī)師、護(hù)士正規(guī)注冊資格、各類人員崗位職責(zé)。

5.疑似與確診傳染病人分區(qū)收治規(guī)定。

6.“三區(qū)”環(huán)境、物品、器械的消毒制度、各種消毒方法和消毒記錄。

7.各類醫(yī)療廢物（包括生活垃圾）的包裝、存放、交接記錄。

8.手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生流程標(biāo)識、手衛(wèi)生檢查記錄。

9.醫(yī)院分級防護(hù)制度及措施。

10.2009年以來突發(fā)公共衛(wèi)生事件傳染病疫情報(bào)告登記。

11.2011年對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測報(bào)告、職業(yè)暴露處置

等的崗前和繼續(xù)教育培訓(xùn)記錄。

12.各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生、消毒劑、各種管路、消毒滅菌物品等的監(jiān)測

記錄。

13.現(xiàn)場檢查、詢問。

三、內(nèi)鏡室

1.內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染控制措施、內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌流程及操作規(guī)范。

2.內(nèi)鏡室清洗人員的培訓(xùn)紀(jì)錄、護(hù)士長的培訓(xùn)證書。

3.2011年職能部門對內(nèi)鏡室消毒、職業(yè)安全等進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測、反饋、指導(dǎo)改進(jìn)記錄。

4.消毒、滅菌產(chǎn)品國家生產(chǎn)、經(jīng)營和衛(wèi)生許可證。

5.環(huán)境、物品、器械的消毒制度、各種消毒方法和消毒記錄。防護(hù)制度。

6.各種清洗、消毒監(jiān)測及追溯登記記錄。

7.各類醫(yī)療廢物（包括生活垃圾）的包裝、存放、交接記錄。

8.手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生流程標(biāo)識、手衛(wèi)生檢查記錄。

9.現(xiàn)場檢查、詢問。

四、門診口腔科

1.門診口腔的醫(yī)院感染控制措施、清洗消毒滅菌制度及流程。

2.門診口腔人員的培訓(xùn)紀(jì)錄、護(hù)士長的培訓(xùn)證書、滅菌人員的資質(zhì)證書。

3.杳2011年職能部門對門診口腔消毒、滅菌、職業(yè)安全等進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測、反饋、指導(dǎo)改進(jìn)記

錄。

4.消毒、滅菌產(chǎn)品必須有國家生產(chǎn)、經(jīng)營和衛(wèi)生許可證。

5.環(huán)境、物品、器械的消毒制度、各種消毒方法和消毒記錄。防護(hù)制度。

6.各種清洗、消毒、滅菌監(jiān)測及追溯登記記錄。

7.各類醫(yī)療廢物（包括生活垃圾）的包裝、存放、交接記錄。

8.手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生流程標(biāo)識、手衛(wèi)生檢查記錄。

9.現(xiàn)場檢查、詢問。

時(shí)間：第二天上午

地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科（或?qū)？票O(jiān)護(hù)室）、導(dǎo)管室、醫(yī)療廢物站

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查、隨機(jī)提問

一、重癥醫(yī)學(xué)科（或?qū)？票O(jiān)護(hù)室）

1.醫(yī)師、護(hù)士人員配備情況。

2.重癥醫(yī)學(xué)科收治、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

3.醫(yī)，護(hù)人員培訓(xùn)記錄和資格證書，護(hù)理員、保潔員培訓(xùn)考核后上崗記錄v

4.“心肺復(fù)蘇”的培訓(xùn)記錄。

5.設(shè)備、藥品、耗材管理制度、緊急事件處置預(yù)案、應(yīng)急調(diào)配的制度與流程。

6.醫(yī)技科室和信息科是否能提供床旁B超、X線攝片、床旁血液凈化等24小時(shí)服務(wù)和維護(hù)記錄。

7.手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生流程和消毒隔離制度。

8.手衛(wèi)生監(jiān)測和手消毒劑消耗記錄、各種設(shè)備、物品消毒方法、監(jiān)測記錄。

9.醫(yī)療廢物管理情況及交接登記。

10.預(yù)防控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、留置導(dǎo)尿管感染的制度和措施、傷病員家屬

探訪制度。

11.科室專項(xiàng)培訓(xùn)1（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、留置導(dǎo)尿管感）和考核記錄。

12.科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生、消毒劑、各種管路、消毒滅菌物品等的監(jiān)測記錄。

13.醫(yī)院感染發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管感染、留置尿管感染等感染率及監(jiān)測分析記錄。

14.質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)組織和相關(guān)制度。

15.2011年科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動記錄及整改措施的落實(shí)情況。

16.查住院病歷。

17.現(xiàn)場檢查、詢問。

二、導(dǎo)管室

1.現(xiàn)場檢查：布局、流程、設(shè)施、防護(hù)用品情況。

2.消毒隔離、手衛(wèi)生制度，監(jiān)測、登記資料。

三、醫(yī)療廢物站

1.醫(yī)療廢物管理制度、交接流程、消毒防護(hù)制度。

2.2011年醫(yī)療廢物交接登記。

3.醫(yī)療廢物站布局、流程、設(shè)施、防護(hù)用品情況。

4.人員的消毒與防護(hù)情況。

時(shí)間：第二天下午

地點(diǎn)：消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房

方法：現(xiàn)場檢查

一、消毒供應(yīng)中心

1.消毒供應(yīng)中心的各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、各環(huán)節(jié)工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、感染控制制度、職

業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物管理制度。

2.布局、流程、設(shè)施、防護(hù)用品、人員配備情況。

3.查消毒供應(yīng)中心各項(xiàng)監(jiān)測、檢測及結(jié)果、原始記錄與報(bào)告（包括空氣、物表、手等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)

測、清洗、消毒、滅菌效果等規(guī)范要求的各項(xiàng)監(jiān)測、去離子水系統(tǒng)檢測資料）。

4.消毒、滅菌產(chǎn)品國家生產(chǎn)、經(jīng)營和衛(wèi)生許可證。

5.儀器設(shè)備的維護(hù)、檢修記錄。

6.外來手術(shù)器械的清洗消毒滅菌監(jiān)測記錄。

7.2011年職能部門對消毒滅菌、職業(yè)安全等進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)測、反饋、指導(dǎo)改進(jìn)記錄。

8.滅菌人員的注冊證、培訓(xùn)記錄。

9.醫(yī)療廢物交接記錄。

10.現(xiàn)場查看、詢問。

二、手術(shù)室

1.醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度。

2.布局、流程、感染隔離標(biāo)識。

3.消毒、隔離、滅菌各項(xiàng)監(jiān)測記錄（包括潔凈技術(shù)指標(biāo)）.

4.醫(yī)療廢物交接、記錄情況（包括肢體廢物的交接）。

5.外科洗手制度、流程。

6.現(xiàn)場檢查、詢問。

三、產(chǎn)房

1.醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度。

2.布局（隔離待產(chǎn)室、產(chǎn)房）、流程、標(biāo)識、設(shè)施、防護(hù)用品情況。

3.消毒、滅菌、隔離、各項(xiàng)監(jiān)測記錄情況。醫(yī)療器械及產(chǎn)包是否由消毒供應(yīng)中心承擔(dān)。

4.醫(yī)療廢物交接、記錄情況（包括肢體廢物的交接）。

5.外科洗手、洗手設(shè)施用品情況。

6.儀器設(shè)備消毒、無菌用品存放情況。

7.現(xiàn)場檢查、詢問。

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：血液透析中心、檢驗(yàn)科微生物室、急診科

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

?、血液透析中心

1.查布局、流程、標(biāo)識。

2.所有人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，查各類人員培訓(xùn)記錄和證書。

3.查設(shè)備檔案、使用與維護(hù)記錄。查3臺透析機(jī)檔案、運(yùn)轉(zhuǎn)情況，監(jiān)測、報(bào)警和消毒功能及記

錄。

4.科室醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)定（感染管理制度、消毒隔離制度、職業(yè)安全防護(hù)制度和醫(yī)

療廢物管理與流程、查醫(yī)療廢物分類、存放及交接記錄）。

5.查醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測（包括透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度及監(jiān)測記錄，透析液細(xì)菌及內(nèi)毒

素監(jiān)測結(jié)果）、消毒記錄、銳器刺傷處理記錄、醫(yī)療廢物處理登記。

6.透析分區(qū)標(biāo)識、傳染病傷病員透析機(jī)的使用、隔離標(biāo)識。

7.洗手設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員洗手、戴手套情況。

8.查5份透析傷病員病歷，看初次透析有無乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等檢驗(yàn)結(jié)果和半年定期

復(fù)查。

9.血液透析器復(fù)用操作情況操作人員培訓(xùn)記錄、血液透析器復(fù)用情況、血液透析器的清洗消毒

處理復(fù)用設(shè)備合格證明，復(fù)用操作設(shè)備檢測記錄、可復(fù)用血液透析器的合格證書及服用記錄。

10.查水處理設(shè)備檔案是否符合國標(biāo)要求，查消毒、沖洗監(jiān)測記錄和維護(hù)記錄。

11.現(xiàn)場詢問。

二、檢驗(yàn)科微生物室

1.查醫(yī)院多重耐藥菌感染管理制度。

2.查2011年檢驗(yàn)科或感染控制科多重耐藥菌監(jiān)測公示資料。

3.現(xiàn)場詢問。

三、急診科

1.詢問傳染病報(bào)告情況。

2.看洗手設(shè)施、用品。

3.查看洗手操作。

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容，總結(jié)，形成匯報(bào)材料，反饋.

八、門診臨床組（內(nèi)科組）

時(shí)間：第一天上午

地點(diǎn)：中醫(yī)科、康復(fù)科

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查，同時(shí)請醫(yī)院確定臨床技術(shù)專業(yè)，由信息組調(diào)取病種ID號

一、中醫(yī)科

I.中醫(yī)門診、病房設(shè)置和人員配置。

2.開展專業(yè)，要求三個專業(yè)以上（內(nèi)、外、婦）。

3.中醫(yī)科醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

4.開展中醫(yī)特色的康復(fù)、健康指導(dǎo)項(xiàng)目，臨床護(hù)理項(xiàng)目。

5.詢問4名傷病員對本人診療的項(xiàng)目和內(nèi)容知曉和掌握情況。

6.質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)組織和相關(guān)制度

7.查2011年質(zhì)量管理與安全團(tuán)活動記錄，整改措施的落實(shí)情況。

8.詢問2名質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)成員對相關(guān)制度、質(zhì)量與安全指標(biāo)的知曉情況。

二、康復(fù)科

1.查科室布局、設(shè)施、設(shè)備設(shè)置。

2.查規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工作流程。

3.核查開展的診療項(xiàng)目（至少開展6項(xiàng)）。

4.查2名康復(fù)人員資質(zhì)。

5.查門診和住院各5份病歷對康復(fù)評估及指導(dǎo)意見記錄（無病房查10份門診病歷）。

6.查5份其他科室傷病員康復(fù)科會診病歷，康復(fù)醫(yī)生和經(jīng)治醫(yī)生共同醫(yī)囑。

時(shí)間：第一天下午

地點(diǎn)：血液凈化科、心電圖室、肺功能室

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.查各類人員崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度；醫(yī)、護(hù)、技人員資質(zhì)。

2.查各類人員培訓(xùn)記錄和證書。

3.查科室人員編配（2名醫(yī)師、1名技師、護(hù)士編配）。

4.布局、流程、設(shè)備、設(shè)施、供電設(shè)施。

5.詢問2名醫(yī)護(hù)人員對崗位職責(zé)知曉情況。

6.透析診療、接診、流程，意外處置預(yù)案、設(shè)備維護(hù)操作制度。

7.詢問2名醫(yī)護(hù)人員、1名技師對上述流程、意外處置知曉情況。

8.查透析傷病員登記與病歷一致性、透析記錄、透析知情同意書。

9.查設(shè)備檔案，使用維護(hù)記錄。

10.查3臺透析機(jī)檔案、運(yùn)轉(zhuǎn)情況、檢測、報(bào)警、消毒、功能；定期校驗(yàn)記錄。

11.查水處理設(shè)備檔案、消毒沖洗記錄和維護(hù)記錄。

12.通過2種透析器材使用期限及外包裝看器材存放條件。

13.詢問1名技術(shù)對水處理設(shè)備要求的知曉。

14.查透析并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案，報(bào)告程序、職責(zé)、演練培訓(xùn)記錄；查1名醫(yī)師和護(hù)士對發(fā)癥

的緊急處理預(yù)案知曉。

15.查急救設(shè)備、儀器、藥品處于良好狀態(tài)。

16.查醫(yī)師、護(hù)士各2名對預(yù)案的知曉情況u

17.查質(zhì)量與安全管理組織、制度、活動記錄、查2名隊(duì)員知曉情況。

18.現(xiàn)場檢查心電圖室、肺功能檢查室。

時(shí)間：第二天上午

地點(diǎn)：病案室，查呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.完成上述3個科室的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的核定。

2.根據(jù)ICD編碼調(diào)出上述3個科室相關(guān)病種患者姓名及病案號，每個病種抽取3份出院病歷看

診療效果。

3.根據(jù)信息組提取3個專業(yè)的各病種數(shù)量確定年均開展數(shù)量是否達(dá)標(biāo)。

4.根據(jù)公式計(jì)算出3個重點(diǎn)專科所得的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分值。

時(shí)間：第二天下午

地點(diǎn)：病案室，查醫(yī)院自報(bào)的2?3個內(nèi)科技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

1.完成上述2-3個科室的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的核定。

2.根據(jù)ICD編碼調(diào)出上述2?3個科室相關(guān)病種患者姓名及病案號，每個病種抽取3份出院病歷

看診療效果。

3.根據(jù)信息組提取2-3個專業(yè)的各病種數(shù)量確定年均開展數(shù)量是否達(dá)標(biāo)。

4.根據(jù)公式計(jì)算出2-3個一般?？扑玫募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)分值。

時(shí)間：第三天上午

地點(diǎn)：病案室，查消化內(nèi)科技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

I.完成上述3個科室的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的核定。

2.根據(jù)ICD編碼調(diào)出上述3個科室相關(guān)病種患者姓名及病案號，每個病種抽取3份出院病歷看

診療效果。

3.根據(jù)信息組提取3個專業(yè)的各病種數(shù)量確定年均開展數(shù)量是否達(dá)標(biāo)。

4.根據(jù)公式計(jì)算出3個重點(diǎn)專科所得的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)分值。

時(shí)間：第三天下午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容：總結(jié)，形成匯報(bào)材料，反饋。

九、門診臨床組（外科組）

時(shí)間：第一天上午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容：查閱醫(yī)院手術(shù)相關(guān)制度及監(jiān)管資料，同時(shí)請醫(yī)院確定臨床技術(shù)專業(yè)，由信息組調(diào)取病種

1.手術(shù)醫(yī)師資格和手術(shù)分級管理制度，授權(quán)流程。

2.手術(shù)醫(yī)生手術(shù)分級名冊。

3.手術(shù)術(shù)式庫。

4.5份手術(shù)通知單

5.術(shù)前病情評估制度。

6.手術(shù)知情同意管理制度。

7.麻醉知情同意制度。

8.手術(shù)報(bào)告、審批管理制度與程序。

9.急診和感染手術(shù)管理制度與程序。

10.手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。

11.手術(shù)離體組織處理制度和流程。

12.醫(yī)院對手術(shù)科室制定的安全指標(biāo)。

13.手術(shù)部位標(biāo)示制度及統(tǒng)一的標(biāo)示符號。

14.醫(yī)院慢性疼痛及癌痛治療范圍、相關(guān)病種疼痛評估制度及管理規(guī)范（疼痛管理）。

15.醫(yī)院對從事疼痛醫(yī)師的培訓(xùn)資料（疼痛管理）。

16.醫(yī)務(wù)部、手術(shù)科室對手術(shù)質(zhì)量與安全的分析報(bào)告和改進(jìn)措施的落實(shí)情況。

17.2011年醫(yī)務(wù)部（處）對重大手術(shù)報(bào)告審批登記。

18.2011年職能部門對手術(shù)安全核查監(jiān)管記錄。

時(shí)間：第?天下午

地點(diǎn)：會議室

內(nèi)容：現(xiàn)場檢查

一、普通外科、骨科

1.兩個科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)名單及2011年監(jiān)管記錄。

2.兩個科室的手術(shù)安全核查制度及流程。

3.詢問2名醫(yī)師對術(shù)前評估、術(shù)前討論、冰凍知情同意制度的知曉。

4.詢問5名手術(shù)醫(yī)師對對手術(shù)相關(guān)記錄要求的知曉情況；

5.重大手術(shù)報(bào)告審批制度與程序、急診和感染手術(shù)管理制度的知曉情況。

6.5份前一天手術(shù)患者的手術(shù)安全核查表（手術(shù)治療管理和持續(xù)改進(jìn)、傷病員安全）。

7.查5份在院手術(shù)病歷，看術(shù)后病程、醫(yī)囑、特殊藥品使用、生命體征監(jiān)測和康復(fù)計(jì)劃等記錄。

8.醫(yī)院和手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及指標(biāo)獲得方式（查出入院登記本等）。

9.手術(shù)質(zhì)量與安全的分析報(bào)告和改進(jìn)措施的落實(shí)情況。

10.5名醫(yī)護(hù)人員對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的知曉情況。

11.詢問2名手術(shù)科室醫(yī)生對手術(shù)部位標(biāo)示記號的知曉情況（傷病員安全）。

12.查看當(dāng)日2名手術(shù)傷病員的手術(shù)部位標(biāo)示符號是否落實(shí)和統(tǒng)一（傷病員安全）。

13.詢問2