2023醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)對(duì)比版

1醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(2023第二版)確定了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，2018年4月，國家衛(wèi)健委印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)),10月醫(yī)政醫(yī)管司組織編寫并出版《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》(第一版),對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)核心制度、保障醫(yī)療質(zhì)量安全發(fā)揮了重要作用。由于部分醫(yī)療機(jī)理解上的偏差，對(duì)部分管理要求缺乏深層次的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致在執(zhí)行層面存在偏差。國家衛(wèi)健委醫(yī)政司再次組織專家對(duì)《釋義》進(jìn)行了修訂，形成第二版。對(duì)《要點(diǎn)》重新進(jìn)行闡釋和說明，使核心制度的內(nèi)涵更加清晰，更具有指導(dǎo) 2 5 22 2【釋義】3(3)復(fù)合傷或(第二版刪除)涉及多科室的急、危重患者搶救平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。5指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。6【釋義】1.何謂查房?療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)，其核心是檢查、評(píng)估患者，了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。2.何謂患者評(píng)估?范，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與評(píng)估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會(huì)因素進(jìn)行分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制訂診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見的患者評(píng)估方式，但不僅限于此形式。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制度和流程”?資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，且規(guī)定由醫(yī)療管理、護(hù)理管理等部門監(jiān)管患者評(píng)估工作。患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍至少應(yīng)包含住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危重患者評(píng)估、危重患者營養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、患者評(píng)估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)的人員完成，也可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成，但所有的評(píng)估結(jié)果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評(píng)估結(jié)果來決策時(shí)，該評(píng)估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。4.何人可為患者提供評(píng)估服務(wù)?執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式患者評(píng)估和再評(píng)估是一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)過程，它要求評(píng)估者受過專業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專門的知識(shí)和技能。因此，對(duì)進(jìn)行各種評(píng)估的人員的資格要求和職責(zé)必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對(duì)進(jìn)行急診患者評(píng)估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。每一個(gè)?？票仨氃趫?zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的5如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員(第一版：醫(yī)師)的診療活動(dòng)?護(hù)理服務(wù)需求，并將評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中。7(2)初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié)果在患者入院后24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短(8)患者評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在住院(第二版刪除)病歷中。8定，報(bào)醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整?？浦魅慰梢酝瑫r(shí)擔(dān)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本團(tuán)隊(duì)(第一版：本組)經(jīng)治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門應(yīng)對(duì)各級(jí)各類人員有明確的醫(yī)療資源分布以及科研教學(xué)需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要的三級(jí)查房和診療責(zé)任體系，應(yīng)采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理9.科室人力資源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房?者的醫(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。對(duì)不能滿足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專業(yè)部門/科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪啤⒋髢?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動(dòng)。確無法滿足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。10.如何理解各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個(gè)人的診治能力制定患者個(gè)性化的診療方案，一般情況下，對(duì)于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場(chǎng)所可有不同，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個(gè)人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù)(含介人、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的評(píng)價(jià)與授予工醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個(gè)人能力不同，通過相關(guān)的組織與評(píng)估流程，對(duì)不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限，記入個(gè)人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限開展定期及不定期的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。11.如何理解查房周期?9周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。錄之后)和隨意補(bǔ)記(搶救記錄除外),病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑作為答：檢查患者身體時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無關(guān)人員窺視，不可在公開場(chǎng)合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息。患者病情、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關(guān)人員泄露。17.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展護(hù)理查房?答：護(hù)理查房是指不同級(jí)別的護(hù)理人員按照(第一版：運(yùn)用)護(hù)理程序開展患者評(píng)估，提出護(hù)理解決方案的護(hù)理活動(dòng)，以保證患者照護(hù)過程中的質(zhì)量和安全，進(jìn)行護(hù)理工作協(xié)調(diào)，提高護(hù)理工作效率。及時(shí)了解國內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)(第二版刪除)護(hù)理主管部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理隊(duì)伍及能力對(duì)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理查房體系(含級(jí)別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等)予以確認(rèn)，并明確各級(jí)護(hù)理查房?jī)?nèi)容和頻次(第一版：期限)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)護(hù)士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。18.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開展藥師查房?答：臨床藥師通過參加醫(yī)師查房或單獨(dú)查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)技術(shù)支持，其目的是促進(jìn)合理用藥，減少藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。藥師查房主要針對(duì)重點(diǎn)患者(例如，多病多藥、臟器功能不全、術(shù)前術(shù)后、藥物治療毒副作用較大、對(duì)已有藥物療效不佳的危重患者、應(yīng)長(zhǎng)期用藥但依從性不佳等)進(jìn)行，全面監(jiān)護(hù)藥物療效及不良反應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)藥師、醫(yī)師和護(hù)士等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的科學(xué)性，以及(第二版刪除)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精(張勤、尹暢、錢莎莎、劉秋生、李禮安)【釋義】醫(yī)學(xué)的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對(duì)所有疾病都具備相應(yīng)的診治(第一版：診療)能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質(zhì)化診療的基礎(chǔ)。同時(shí)，一位患者就診時(shí)往往患有多種疾病，需同時(shí)開展診療，鑒于疾病診療規(guī)范和指南往往有定期或不定期的更新和修訂(第一版：改變),醫(yī)師不可能知曉其所有經(jīng)治疾病的所有診療規(guī)范的動(dòng)態(tài)變化，多學(xué)科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措。因此，如果醫(yī)師不熟悉本專科以外疾病的診療規(guī)范，除急診搶救患者外，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意提請(qǐng)他科會(huì)診。2.在什么情況下需要會(huì)診?明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。【注】法律修改：《醫(yī)師法》實(shí)施，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》廢止。如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過會(huì)診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時(shí)治療(第一版：診療),應(yīng)在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請(qǐng)求會(huì)診協(xié)助診療或嚴(yán)格按照該疾病的診療規(guī)范實(shí)施診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與職責(zé)、3.為什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診要由醫(yī)療管理部門組織?管理部門負(fù)責(zé)組織會(huì)診。具體有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：一是可以提高會(huì)診的效率和及時(shí)性；二是便于有效協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源；三是對(duì)會(huì)診質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)4.在什么情形下可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)?時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，并要求受邀科室醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)。為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高急會(huì)診的質(zhì)量與效率，邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師需要嚴(yán)格把握急會(huì)診指征。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)急會(huì)診的申請(qǐng)予以監(jiān)管。5.如何理解“會(huì)診發(fā)出”?義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請(qǐng)單發(fā)出等形式進(jìn)行定義。醫(yī)療管理部門需明確本機(jī)構(gòu)“會(huì)診申請(qǐng)收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質(zhì)急會(huì)診必須采用即發(fā)即達(dá)的通知方式，如電話通知，急會(huì)診的申請(qǐng)單不6.急會(huì)診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位?允許以電話形式進(jìn)行會(huì)診。若遇有緊急搶救，會(huì)診醫(yī)師一時(shí)無法在10分鐘答：參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)?！踞屃x】1.何謂分級(jí)護(hù)理?力進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理。護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與患者病情和(或)分級(jí)護(hù)理制度作為重要的護(hù)理工作制度之一，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護(hù)理人員編制、合理配置護(hù)理人力資源、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面發(fā)揮著重要的作用。2013年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》,明確了分級(jí)護(hù)理的定義、基本要求以及患者自理能力的評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。為使分級(jí)護(hù)理在臨床上更具有可操作性，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持久、深制度督查量化及落實(shí)流程進(jìn)行了補(bǔ)充和細(xì)化。2.國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則有哪些?年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》中提出，依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護(hù)理級(jí)別，首次將患者的自理能力引入分級(jí)護(hù)理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2013年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》(注：2023年08月29日發(fā)布WS/T431-2023《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》,2024年02月01日實(shí)施),明確了采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)，并提出臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度及護(hù)理工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供了基本遵循?？梢姡颊咦o(hù)理級(jí)別的確定應(yīng)是在醫(yī)護(hù)充分溝通之后，由醫(yī)生開具護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，護(hù)士有效執(zhí)行，并做到能級(jí)對(duì)應(yīng)。3.特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的適用情況有哪些?隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。4.住院患者病情和(或)自理能力評(píng)估的內(nèi)容有哪些?穩(wěn)定、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)評(píng)定?；颊咦岳砟芰Σ捎肂arthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定(見表4-1),將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個(gè)等級(jí)(見表4-2)。患者新入院(轉(zhuǎn)入)、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評(píng)分。表4-1Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表需部分幫助需極大幫助1502503504穿(脫)衣505506507如廁50850950樓梯上下50Barthel指數(shù)評(píng)定量表總分：分表4-2自理能力分級(jí)重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護(hù)無依賴總分100分無需他人照護(hù)注：引自WS/T431-2023《護(hù)理分級(jí)》2018第一版2023第二版出來嗎?交接班記錄的保存時(shí)限有什么要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。【釋義】4.醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些?(同第一版第9問)療經(jīng)過；非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，必要時(shí)包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準(zhǔn)備、檢查準(zhǔn)備、護(hù)理措施落實(shí)等內(nèi)容。5.如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班進(jìn)行管理?記錄內(nèi)容清單等),明確主管部門并履行管理職責(zé)；對(duì)值班人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。6.何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員?本機(jī)構(gòu)人力資源管理部門管理的醫(yī)務(wù)人員。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、對(duì)口幫扶醫(yī)務(wù)人員等按照國家醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)相關(guān)規(guī)定不需做注冊(cè)變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間的前3個(gè)月，原則上不安排單獨(dú)值班。(第一版：醫(yī)務(wù)人員表述為醫(yī)師)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：③在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申請(qǐng)，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)該有一定的加強(qiáng)培訓(xùn)階段，具體培訓(xùn)時(shí)間由本機(jī)構(gòu)確定。7.何謂單獨(dú)值班?崗位資質(zhì)的個(gè)人，獨(dú)立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對(duì)其決策和處理的工當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認(rèn)定許可的進(jìn)修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對(duì)口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務(wù)人員不鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認(rèn)定后允許在本機(jī)構(gòu)單8.為什么非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班?不清等情況，所以不能單獨(dú)值班，只能在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與值班，不得9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時(shí)間和值班區(qū)域?崗位職責(zé)對(duì)值班時(shí)間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連值班人員排班表在適當(dāng)范圍內(nèi)提前公開，不得擅自離崗，接班人員未到崗?fù)瓿山唤影嗲?第一版：未按時(shí)到崗),交班人員不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開。10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎?突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)待命，因此本科室或病區(qū)值班醫(yī)師原則上不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時(shí)，應(yīng)有相同或更高級(jí)別資質(zhì)醫(yī)師(第一版：同資質(zhì)醫(yī)師)接替值班并在崗，告知當(dāng)班護(hù)士，同時(shí)報(bào)備醫(yī)療管理部11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎?確需值班醫(yī)師參加門診工作的，應(yīng)當(dāng)報(bào)科室主任或病區(qū)主任或上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同或更高級(jí)別資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。12.值班醫(yī)師遇到急會(huì)診或緊急手術(shù)時(shí)怎么辦?在值班制度中予以明確，并根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況指導(dǎo)各科室合理安排值班力量，保障患者緊急醫(yī)療需求得到及時(shí)處置以及值班區(qū)域相關(guān)正常醫(yī)療工作的連續(xù)性和及時(shí)性。必要時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)報(bào)告醫(yī)院(醫(yī)療)總值班或醫(yī)療管理13.交接班記錄可以是電子版嗎?需要打印出來嗎?交接班記錄的保存時(shí)限有什么要求?質(zhì)交接班記錄，且修改情況應(yīng)在系統(tǒng)中留痕，可追溯。交接班記錄按照臨床(王平、林箐、王惠英、李環(huán)廷、魏麗麗)六、疑難病例討論制度2018第一版2023第二版(一)定義(二)基本要求4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職【釋義】七、急危重患者搶救制度2018第一版2023第二版(一)定義(二)基本要求4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷【釋義】答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危重癥患者，未能及時(shí)書寫病歷或錄入醫(yī)囑的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記和補(bǔ)錄，并加以注明。危重癥患者應(yīng)及時(shí)向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。(劉秋生、李禮安、吳漢森、張勤、高夢(mèng)陽)八、術(shù)前討論制度2018第一版(一)定義(二)基本要求【釋義】思考做出不合理的決定，(第二版刪除)從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危(第二版刪除)有創(chuàng)操作或手術(shù)。一版表述：非計(jì)劃二次手術(shù))、可能存在或已存在醫(yī)手術(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)(第一版表述：非計(jì)劃二次手術(shù))、存在醫(yī)四級(jí)手術(shù)具備風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)等屬性，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》第二十二條指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處置預(yù)案等組織多學(xué)科討論，確定手術(shù)方案。對(duì)基礎(chǔ)狀況差或診斷不明的患者，術(shù)前多學(xué)科討論可增加與診斷相關(guān)的醫(yī)技科室、涉及患者重要器官功能不全治療的臨床科室、涉及圍手術(shù)期管理的相關(guān)科室等共同制定圍手術(shù)期管理方案，并將手術(shù)安全保障措施，如重大討論原則上應(yīng)采取線下方式進(jìn)行。(徐玲、鄭雙江、吳漢森、孫湛、丁昉)定?(一)定義(二)基本要求告出具后1周內(nèi)必須再次討論。【釋義】(一)定義(二)基本要求【釋義】(1)醫(yī)師；(2)護(hù)理人員；(3)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員；(4)其他醫(yī)務(wù)人員(包括康復(fù)治療、臨床營養(yǎng)、臨床檢驗(yàn)、病理、放射影像等技術(shù)人員);(5)行政管理人員(包括醫(yī)療器械設(shè)施設(shè)備管理人員、病歷復(fù)印等行政管理人員)。2.哪些臨床診療行為需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)?答：患者身份錯(cuò)誤事實(shí)上可以發(fā)生在診斷和治療的任何階段?；颊呖赡苁窃阪?zhèn)靜狀態(tài)、意識(shí)不清或沒有充分集中注意力；也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在確認(rèn)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)針對(duì)具體患者個(gè)人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于開具和庸食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果/報(bào)告等環(huán)節(jié)的行為均需要進(jìn)行復(fù)核查3.如何查對(duì)患者身份?答：身份查對(duì)包括患者姓名、住院號(hào)(門急診號(hào))、身份證號(hào)(或護(hù)照號(hào)或其他身份ID)、出生年月日以及電子設(shè)備身份認(rèn)證(包括腕帶或其他可穿戴設(shè)姓名+住院號(hào)、姓名+門急診號(hào)等。核對(duì)姓名時(shí)，請(qǐng)患者主動(dòng)陳述本人姓名以便確認(rèn)。禁止使用病房號(hào)或床位號(hào)進(jìn)行身份核對(duì)。醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語化方式，如陳述自己姓名以確認(rèn)身份。4.如何落實(shí)口語化查對(duì)?答：用電子設(shè)備識(shí)別患者身份時(shí)，仍須進(jìn)行口語化查對(duì)。查對(duì)時(shí)應(yīng)通過開放式提問，如“您叫什么名字?”請(qǐng)患者陳述自己的姓名，而不是用誘導(dǎo)式提問，如“您是否是某某?”等問題來確認(rèn)患者的姓名。5.如何對(duì)昏迷、意識(shí)不清等無法表明自己身份的患者進(jìn)行身份查對(duì)?答：醫(yī)務(wù)人員對(duì)無法陳述姓名的患者進(jìn)行身份查對(duì)時(shí)，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號(hào)(或門、急診號(hào)等)等兩種以上身份查對(duì)方式實(shí)施查對(duì)確認(rèn)并及時(shí)佩戴腕帶；對(duì)無法陳述姓名且無人陪伴的患者可以性別、就診月日和24小時(shí)制的時(shí)分為患者臨時(shí)命名，通過臨時(shí)命名和住院號(hào)(或門急診號(hào)等)建立就診信息和腕帶，并由雙人進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)。如某位身份不明男性患者于2021年12月01日上午6時(shí)30分就診(男12010630),患者的識(shí)別碼為“男12010630+住院號(hào)(或門急診號(hào))”。待患者身份確認(rèn)后，由指定人員采集患者的身份識(shí)別信息，核對(duì)無誤后更改腕(第一版原文為：對(duì)無法陳述姓名且無人陪伴的患者可臨時(shí)采用其他方式標(biāo)記其身份(如“無名氏+性別+來院時(shí)間”等)并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式由雙人進(jìn)行查對(duì)確認(rèn))6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(第一版：藥劑師)調(diào)劑處方時(shí)的查對(duì)包括哪些?答：(1)接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，要核查申請(qǐng)單填寫是否齊全、臨床診斷及(2)標(biāo)本接收和取材時(shí)要核對(duì)申請(qǐng)單號(hào)碼與標(biāo)本(3)取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時(shí)要核對(duì)數(shù)量，出片十一、手術(shù)安全核查制度1.手術(shù)安全核查的意義是什么?2.國家有關(guān)規(guī)定中對(duì)手術(shù)安全核查過3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標(biāo)4.如何建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與7.如何對(duì)手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情(一)定義(二)基本要求【釋義】(第一版表述：手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措全管理的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020)626號(hào)〕,要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)(第一版表述：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2015年版《安全出生檢查清單和執(zhí)行指南》的建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療流程，在產(chǎn)婦住院分娩期間分入院時(shí)、即將分娩前或剖宮產(chǎn)術(shù)前、分娩后1小時(shí)、出院前4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行患者安全核查。基于上述工作思路，相關(guān)醫(yī)十二、手術(shù)分級(jí)管理制度2023第二版(一)定義(二)基本要求【釋義】醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險(xiǎn)不同，手術(shù)分(第一版表述：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號(hào))的規(guī)定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí))一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定、本機(jī)構(gòu)目前開展的手術(shù)情況、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力和圍手術(shù)期管理能力等因素制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理2.為什么要把手術(shù)劃分成四個(gè)級(jí)別來管理?的要求，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理的主動(dòng)性，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提升管理的科學(xué)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化水平的具體舉措。不同手術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度、倫理風(fēng)險(xiǎn)等要素均不同，不加以區(qū)分進(jìn)行管理，會(huì)造成醫(yī)療資源和管理成本不合理投人。將手術(shù)劃分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行精細(xì)化管理，可以最大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源和管理成本作用，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)分級(jí)管理也符合手術(shù)醫(yī)師技術(shù)能力成長(zhǎng)規(guī)律，有助于建立手術(shù)醫(yī)師的成長(zhǎng)目標(biāo)，不斷縮小技術(shù)能力水平差距，促進(jìn)外科醫(yī)師的全面發(fā)展。3.手術(shù)分級(jí)管理目錄由誰制定?等多種因素影響，診療能力和技術(shù)水平存在較大差異?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》第六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)手術(shù)分級(jí)管理主體責(zé)任，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的功能定位、診療科目、接診患者疾病譜、學(xué)科發(fā)展方向、醫(yī)療技術(shù)能力等制定手術(shù)分級(jí)管理目錄，規(guī)范手術(shù)管理。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定本機(jī)構(gòu)的手術(shù)分級(jí)管理目錄?難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險(xiǎn)等因素將手術(shù)分為四級(jí)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》第十二條指出，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)主要并發(fā)癥術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)者資質(zhì)要求以及手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等；資源消耗程度指手術(shù)過程中所使用的醫(yī)療資源的種類、數(shù)量與稀缺程度；倫理風(fēng)險(xiǎn)指人的社會(huì)倫理關(guān)系在手術(shù)影響下產(chǎn)生倫理負(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可組織手術(shù)科室、手術(shù)室、病案室、物價(jià)部門等相關(guān)部門，根據(jù)《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》,結(jié)合學(xué)科現(xiàn)狀、專業(yè)、物價(jià)政策等，梳理目前開展全部手術(shù)的清單。借助質(zhì)量管理工具與信息化手段，統(tǒng)籌各專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、年度質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)等，對(duì)包括但不限于麻醉并發(fā)癥、手術(shù)手術(shù)所需人員配置，消耗醫(yī)療資源的種類、數(shù)量以及可能產(chǎn)生的倫理負(fù)效應(yīng)等進(jìn)行非量化、主觀評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上，充分、科學(xué)評(píng)估本機(jī)構(gòu)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險(xiǎn)等因素分別對(duì)應(yīng)的級(jí)別，確定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄，其中所有手術(shù)需與《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》一一對(duì)應(yīng)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)分級(jí)管理目錄，提升信息化思維，通過醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)等，判斷本機(jī)構(gòu)開展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，采取相應(yīng)提升或降低級(jí)別等管理策略，實(shí)現(xiàn)保障手術(shù)質(zhì)量安全的目的。手術(shù)分級(jí)管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，對(duì)本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略的過程。因此，本機(jī)構(gòu)制定的手術(shù)分級(jí)管理目錄有極強(qiáng)而明確的管理目的，與其他管理目的手術(shù)分級(jí)目錄完全不同。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部可以存在不同管理目的的多套手術(shù)分級(jí)5.治療性和診斷性的操作是否都要?dú)w入手術(shù)分級(jí)管理范圍，并設(shè)立醫(yī)師險(xiǎn)程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)本機(jī)構(gòu)開展的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別手術(shù)采取相應(yīng)管理策略的過程。因此只要符合手術(shù)定義的操作，無論其目的如何，都應(yīng)歸人手術(shù)分級(jí)管理范圍。6.如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理?基礎(chǔ)和必需的手段。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師是否具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)能力的認(rèn)可。手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)手術(shù)級(jí)別、專業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評(píng)估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。(第一版表述：手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否準(zhǔn)許醫(yī)師開展某項(xiàng)手術(shù)并給予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的過程)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身的功能任務(wù)與醫(yī)療資源的實(shí)際狀況，依照衛(wèi)生健康行政部門授予的醫(yī)院級(jí)別、核定的診療科目和推薦的手術(shù)分級(jí)管理目錄，在明確本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄的基礎(chǔ)上，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)師，并建立周期性醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，其他醫(yī)師可以越級(jí)開展緊急手術(shù)，但同時(shí)應(yīng)向本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門(夜間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班)報(bào)告。醫(yī)療管理部門在接到報(bào)告后，應(yīng)立即協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場(chǎng)。如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行分析評(píng)估并指導(dǎo)后續(xù)治12.手術(shù)授權(quán)管理與醫(yī)師職稱、職務(wù)有何關(guān)系?手術(shù)能力、已開展手術(shù)效果、發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥以及存在的風(fēng)險(xiǎn)、隱患等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。(第一版表述：醫(yī)師職稱可作為手術(shù)資質(zhì)評(píng)估的參考條件之一，但不以職稱為唯一依據(jù))13.如何建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案?答：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療與人力資源管理部門應(yīng)為本機(jī)構(gòu)內(nèi)每一名手術(shù)醫(yī)師建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有手術(shù)醫(yī)師個(gè)人的資質(zhì)文件(經(jīng)審核的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件)。(2)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案中，應(yīng)記錄的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況，科室對(duì)手術(shù)(3)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案應(yīng)至少每年更新一次，由醫(yī)療與人力資源管理部門共同負(fù)責(zé)管理與使用，相關(guān)文件按照檔案管理的有關(guān)要求進(jìn)行保存。14.如何依托信息化做好手術(shù)分級(jí)管理?掌握科室對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行與落實(shí)情況，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等環(huán)節(jié)的檢查，重點(diǎn)核查手術(shù)權(quán)限、限制類技術(shù)、急診手術(shù)和本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的手術(shù)分級(jí)管理信息化模塊包括但不限于手術(shù)分級(jí)管理目錄數(shù)據(jù)庫、手術(shù)資質(zhì)授權(quán)人員數(shù)據(jù)庫、三四級(jí)手術(shù)檔案、手術(shù)相關(guān)不良事件數(shù)據(jù)庫以及手術(shù)審核、論證管理模塊等。(陸勇、周帥、胡柯嘉、張勤、陳海勇、李妍)十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度的?的?(一)定義(二)基本要求3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)【釋義】答：“新技術(shù)和新項(xiàng)目”是指在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用與(1)臨床上首次開展應(yīng)用的(第一版：新的)診療技術(shù)方法或手段(包括新診療設(shè)備的臨床應(yīng)用，使用新試劑的診斷項(xiàng)目)。(第一版表述：常規(guī)開展的診療技術(shù)新應(yīng)用)臨床使用管理辦法(國家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第8號(hào))》,由醫(yī)療器械臨床使用管理填報(bào)《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)表》;沒有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)療管理部門(第一版：醫(yī)務(wù)部)組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。一般為1-2年或更長(zhǎng)。具體時(shí)間和例數(shù)可由申請(qǐng)科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)提出轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請(qǐng)。醫(yī)療技轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)后，應(yīng)有新技術(shù)和新項(xiàng)目推廣的培訓(xùn)，確保所有應(yīng)用該新技術(shù)(4)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人至少每3個(gè)月將新技術(shù)和新項(xiàng)目的開展情況(診療病例數(shù)、適首次評(píng)估應(yīng)在新技術(shù)和新項(xiàng)目開始使用3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。之后評(píng)估間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)新技術(shù)和新項(xiàng)目的特點(diǎn)和開展例數(shù)等，一般每3個(gè)月至半年進(jìn)行一次評(píng)估。(陳海勇、李妍、陳虹、陸勇、周帥、胡柯嘉)十四、危急值報(bào)告制度2018年第一版2023年第二版1、何謂危急值?1、何謂危急值?2、哪些科室需設(shè)置危急值?2、哪些科室需設(shè)置危急值?3、如何合理設(shè)置危急值項(xiàng)目及閾值?3、如何合理設(shè)置危急值項(xiàng)目及閾值?5、如何報(bào)告門、急診患者危急值?5、如何報(bào)告門、急診患者危急值?7、如何實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無縫銜接且可追7、如何實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無縫銜接且可追8、是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項(xiàng)目8、是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項(xiàng)目9、應(yīng)如何報(bào)告外送檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目的9、應(yīng)如何報(bào)告外送檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目的10、臨床科室接到危急值報(bào)告后的處理10、臨床科室接到危急值報(bào)告后的處理(一)定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。(二)基本要求1.何謂危急值?班/醫(yī)療總值班)報(bào)備，相關(guān)人員應(yīng)積極協(xié)助尋找患者，做好相應(yīng)記錄。6.什么情況下需要對(duì)危急值項(xiàng)目進(jìn)行重復(fù)檢查、檢驗(yàn)?7.如何實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時(shí)?答：報(bào)告流程無縫銜接涉及報(bào)告(通知)、接收和記錄三個(gè)環(huán)節(jié)。每個(gè)環(huán)節(jié)都危急值報(bào)告(通知)應(yīng)以最快、有效的途徑通知相關(guān)科室和醫(yī)師。以信息化手8.是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項(xiàng)目和閾值?9.應(yīng)如何報(bào)告外送檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目的危急值?(一)定義(二)基本要求【釋義】答：自2014年1月1日開始施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號(hào))中規(guī)定，門、急診病歷若是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年?！峨娮硬v應(yīng)用管理規(guī)范(試行)(2017版)》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷書寫質(zhì)量控制，醫(yī)療管理部門應(yīng)定期抽查5.何謂病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范?6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全的具體要求是什么?7.病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么?后，修改并保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡。相關(guān)審批文件一歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時(shí)書面告知患者或家屬。(第二版刪除)8.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存。具有可靠9.如何實(shí)施病歷無紙化?者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確下列問題)員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影(3)哪些電子病歷中簽名的認(rèn)證方式是合法?根據(jù)《申子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定，用戶認(rèn)證功能包含以下功能要求：申子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認(rèn)證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式。(第二版刪除)10.患者的知情告知同意書等相關(guān)資料是否可以直接無紙化，而取消紙質(zhì)版本?答：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號(hào))第十八2018年第一版藥物分級(jí)管理目錄中的抗菌藥物??(二)基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌【釋義】據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012年4月24目中華人民共和國衛(wèi)生部細(xì)令第84號(hào)發(fā)布),根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性價(jià)格等因素，將抗菌2.是否有全國統(tǒng)一的抗菌藥物分級(jí)管理目錄?答：由于我國幅員遼闊，地區(qū)差異顯著,細(xì)菌耐藥性差異也非常顯著,因此(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2018)9號(hào))中明確要求，加強(qiáng)兒童、老年患者、孕產(chǎn)