2023醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(第二版)對比版

1醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義(2023第二版)確定了18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，2018年4月，國家衛(wèi)健委印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號),10月醫(yī)政醫(yī)管司組織編寫并出版《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》(第一版),對指導醫(yī)療機構(gòu)落實核心制度、保障醫(yī)療質(zhì)量安全發(fā)揮了重要作用。由于部分醫(yī)療機理解上的偏差，對部分管理要求缺乏深層次的認識，導致在執(zhí)行層面存在偏差。國家衛(wèi)健委醫(yī)政司再次組織專家對《釋義》進行了修訂，形成第二版。對《要點》重新進行闡釋和說明，使核心制度的內(nèi)涵更加清晰，更具有指導 2 5 22 2【釋義】3(3)復合傷或(第二版刪除)涉及多科室的急、危重患者搶救平穩(wěn)，應給患者提供適當?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。5指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。1.醫(yī)療機構(gòu)實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機構(gòu)應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4.醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。5.醫(yī)療機構(gòu)應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。6【釋義】1.何謂查房?療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查、評估患者，了解、分析與預測患者疾病相關的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。2.何謂患者評估?范，對患者進行疾病診斷與評估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會因素進行分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制訂診療計劃并實施規(guī)范的同質(zhì)化服務。查房是最常見的患者評估方式，但不僅限于此形式。3.醫(yī)療機構(gòu)如何制定“患者評估管理制度和流程”?資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，且規(guī)定由醫(yī)療管理、護理管理等部門監(jiān)管患者評估工作?；颊咴u估的重點范圍至少應包含住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風險評估、危重患者評估、危重患者營養(yǎng)評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、患者評估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)的人員完成，也可能在不同的時間點完成，但所有的評估結(jié)果都必須在患者診療過程中完成。診療措施需要評估結(jié)果來決策時，該評估應當在診療措施實施前完成。4.何人可為患者提供評估服務?執(zhí)行患者評估工作的應是在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機構(gòu)對具備資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進行評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式患者評估和再評估是一個醫(yī)療質(zhì)量管理的重點過程，它要求評估者受過專業(yè)教育、訓練，具有專門的知識和技能。因此，對進行各種評估的人員的資格要求和職責必須以書面形式加以規(guī)定。特別要對進行急診患者評估的人員資格進行明確規(guī)定。每一個專科必須在執(zhí)業(yè)范圍、相關的法律法規(guī)或要求的資格證書規(guī)定的5如何使用患者評估的結(jié)果，指導醫(yī)務人員(第一版：醫(yī)師)的診療活動?護理服務需求，并將評估結(jié)果記入住院病歷中。7(2)初次醫(yī)療和護理評估結(jié)果在患者入院后24小時內(nèi)或根據(jù)病情在更短(8)患者評估結(jié)果應記錄在住院(第二版刪除)病歷中。8定，報醫(yī)療管理部門審核和相關委員會批準并定期調(diào)整。科主任可以同時擔醫(yī)療團隊的負責人應對本團隊(第一版：本組)經(jīng)治患者的診療活動承擔責任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門應對各級各類人員有明確的醫(yī)療資源分布以及科研教學需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機構(gòu)運行需要的三級查房和診療責任體系，應采用本機構(gòu)官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理9.科室人力資源不足，如何實施三級查房?者的醫(yī)療需求合理設置臨床科室，積極配置相關科室必需的人力資源。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫(yī)師進行診療管理的專業(yè)部門/科室，醫(yī)療機構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近的專業(yè)部門/科室合并運行，或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理體制開展醫(yī)療活動。確無法滿足要求的，應當停止提供相關住院診療服務。10.如何理解各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限?醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團隊根據(jù)患者評估和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療團隊或醫(yī)師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案，一般情況下，對于科主任、醫(yī)療團隊負責人或醫(yī)療管理部門指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場所可有不同，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療實施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應當根據(jù)其個人能力經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術(shù)(含介人、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風險操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實施醫(yī)療機構(gòu)應重視對本機構(gòu)各級醫(yī)師醫(yī)療決策和實施權(quán)限的評價與授予工醫(yī)療技術(shù)復雜性和醫(yī)師個人能力不同，通過相關的組織與評估流程，對不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實施權(quán)限，記入個人技術(shù)檔案，相關信息在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機構(gòu)應對各級醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實施權(quán)限開展定期及不定期的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。11.如何理解查房周期?9周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。錄之后)和隨意補記(搶救記錄除外),病情不穩(wěn)定時應隨時記錄。醫(yī)囑作為答：檢查患者身體時應當適當遮擋，避免無關人員窺視，不可在公開場合談論患者相關信息?；颊卟∏?、治療及預后等情況應與其本人或其法定代理人溝通，并予以說明，不得向其他無關人員泄露。17.有條件的醫(yī)療機構(gòu)如何開展護理查房?答：護理查房是指不同級別的護理人員按照(第一版：運用)護理程序開展患者評估，提出護理解決方案的護理活動，以保證患者照護過程中的質(zhì)量和安全，進行護理工作協(xié)調(diào)，提高護理工作效率。及時了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)(第二版刪除)護理主管部門應當根據(jù)本機構(gòu)的護理隊伍及能力對本機構(gòu)的護理查房體系(含級別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等)予以確認，并明確各級護理查房內(nèi)容和頻次(第一版：期限)。醫(yī)療機構(gòu)應積極推動護士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進團隊溝通和體現(xiàn)集體合作精神。18.有條件的醫(yī)療機構(gòu)如何開展藥師查房?答：臨床藥師通過參加醫(yī)師查房或單獨查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學監(jiān)護服務，為醫(yī)療團隊提供藥學技術(shù)支持，其目的是促進合理用藥，減少藥物治療風險。藥師查房主要針對重點患者(例如，多病多藥、臟器功能不全、術(shù)前術(shù)后、藥物治療毒副作用較大、對已有藥物療效不佳的危重患者、應長期用藥但依從性不佳等)進行，全面監(jiān)護藥物療效及不良反應。醫(yī)療機構(gòu)應積極推動藥師、醫(yī)師和護士等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的科學性，以及(第二版刪除)促進團隊溝通和體現(xiàn)集體合作精(張勤、尹暢、錢莎莎、劉秋生、李禮安)【釋義】醫(yī)學的?？苹l(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對所有疾病都具備相應的診治(第一版：診療)能力，因此?？茖Ｖ问墙o予患者同質(zhì)化診療的基礎。同時，一位患者就診時往往患有多種疾病，需同時開展診療，鑒于疾病診療規(guī)范和指南往往有定期或不定期的更新和修訂(第一版：改變),醫(yī)師不可能知曉其所有經(jīng)治疾病的所有診療規(guī)范的動態(tài)變化，多學科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措。因此，如果醫(yī)師不熟悉本專科以外疾病的診療規(guī)范，除急診搶救患者外，應經(jīng)上級醫(yī)師查房同意提請他科會診。2.在什么情況下需要會診?明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案?！咀ⅰ糠尚薷模骸夺t(yī)師法》實施，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》廢止。如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應通過會診轉(zhuǎn)至相關科室開展診療；患者罹患本科疾病的基礎上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時治療(第一版：診療),應在積極治療本專業(yè)范圍疾病的基礎上，請求會診協(xié)助診療或嚴格按照該疾病的診療規(guī)范實施診療。醫(yī)療機構(gòu)應有院內(nèi)會診管理相關制度與流程，包括會診醫(yī)師資質(zhì)與職責、3.為什么醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的多學科會診要由醫(yī)療管理部門組織?管理部門負責組織會診。具體有以下幾個優(yōu)勢：一是可以提高會診的效率和及時性；二是便于有效協(xié)調(diào)院內(nèi)相關醫(yī)療資源；三是對會診質(zhì)量進行有效監(jiān)4.在什么情形下可以發(fā)出急會診申請?時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會診申請，并要求受邀科室醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達。為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費，提高急會診的質(zhì)量與效率，邀請會診的醫(yī)師需要嚴格把握急會診指征。同時，醫(yī)療機構(gòu)應當對急會診的申請予以監(jiān)管。5.如何理解“會診發(fā)出”?義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請單發(fā)出等形式進行定義。醫(yī)療管理部門需明確本機構(gòu)“會診申請收到”的定義，即以接聽電話，收到電子、紙質(zhì)急會診必須采用即發(fā)即達的通知方式，如電話通知，急會診的申請單不6.急會診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位?允許以電話形式進行會診。若遇有緊急搶救，會診醫(yī)師一時無法在10分鐘答：參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的1.醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構(gòu)分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識?！踞屃x】1.何謂分級護理?力進行分級別護理。護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應實施與患者病情和(或)分級護理制度作為重要的護理工作制度之一，在保證護理服務質(zhì)量、確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務收費標準等方面發(fā)揮著重要的作用。2013年，原國家衛(wèi)生計生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013《護理分級》,明確了分級護理的定義、基本要求以及患者自理能力的評估依據(jù)及標準。為使分級護理在臨床上更具有可操作性，推進醫(yī)療機構(gòu)臨床護理服務質(zhì)量持續(xù)改進，促進優(yōu)質(zhì)護理服務持久、深制度督查量化及落實流程進行了補充和細化。2.國家分級護理管理相關指導原則有哪些?年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》中提出，依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護理級別，首次將患者的自理能力引入分級護理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統(tǒng)一的標準。2013年，原國家衛(wèi)生計生委頒布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T431-2013《護理分級》(注：2023年08月29日發(fā)布WS/T431-2023《護理分級標準》,2024年02月01日實施),明確了采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級，并提出臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務，根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的護士。為各級各類醫(yī)療機構(gòu)制定和執(zhí)行本機構(gòu)分級護理制度及護理工作服務標準提供了基本遵循?？梢?，患者護理級別的確定應是在醫(yī)護充分溝通之后，由醫(yī)生開具護理級別醫(yī)囑，護士有效執(zhí)行，并做到能級對應。3.特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的適用情況有哪些?隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者。變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。4.住院患者病情和(或)自理能力評估的內(nèi)容有哪些?穩(wěn)定、病情穩(wěn)定/康復期，需根據(jù)病情變化及時評定?；颊咦岳砟芰Σ捎肂arthel指數(shù)評定量表對日常生活活動，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定(見表4-1),將各項得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無須依賴四個等級(見表4-2)?；颊咝氯朐?轉(zhuǎn)入)、出院、手術(shù)當天、術(shù)后第一天時，護士需對患者進行自理能力評分，當出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評分。表4-1Barthel指數(shù)(BI)評定量表需部分幫助需極大幫助1502503504穿(脫)衣505506507如廁50850950樓梯上下50Barthel指數(shù)評定量表總分：分表4-2自理能力分級重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無依賴總分100分無需他人照護注：引自WS/T431-2023《護理分級》2018第一版2023第二版出來嗎?交接班記錄的保存時限有什么要指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核3.醫(yī)療機構(gòu)及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。【釋義】4.醫(yī)師與護理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些?(同第一版第9問)療經(jīng)過；非當日入院需要交班的患者應包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項或接班診療計劃，必要時包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準備、檢查準備、護理措施落實等內(nèi)容。5.如何對醫(yī)療機構(gòu)總值班進行管理?記錄內(nèi)容清單等),明確主管部門并履行管理職責；對值班人員進行上崗前培訓，考核合格后才能參與值班。6.何謂本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員?本機構(gòu)人力資源管理部門管理的醫(yī)務人員。進修醫(yī)務人員、對口幫扶醫(yī)務人員等按照國家醫(yī)務人員注冊相關規(guī)定不需做注冊變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員管理參與值班。但進修醫(yī)師在進修期間的前3個月，原則上不安排單獨值班。(第一版：醫(yī)務人員表述為醫(yī)師)非本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：③在本機構(gòu)規(guī)培滿1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門考核合格后，可按本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應根據(jù)其臨床能力，由科室申請，醫(yī)療管理部門審批后可以安排單獨值班，但應該有一定的加強培訓階段，具體培訓時間由本機構(gòu)確定。7.何謂單獨值班?崗位資質(zhì)的個人，獨立決策處理值班期間全部業(yè)務，并對其決策和處理的工當值醫(yī)務人員必須是有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門認定許可的進修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務人員不鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門認定后允許在本機構(gòu)單8.為什么非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班?不清等情況，所以不能單獨值班，只能在上級醫(yī)師的帶領下參與值班，不得9.醫(yī)療機構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時間和值班區(qū)域?崗位職責對值班時間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連值班人員排班表在適當范圍內(nèi)提前公開，不得擅自離崗，接班人員未到崗完成交接班前(第一版：未按時到崗),交班人員不得離崗，直到接班人員到崗完成交接班后方可離開。10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎?突然性，值班醫(yī)師應當隨時待命，因此本科室或病區(qū)值班醫(yī)師原則上不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時，應有相同或更高級別資質(zhì)醫(yī)師(第一版：同資質(zhì)醫(yī)師)接替值班并在崗，告知當班護士，同時報備醫(yī)療管理部11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門診嗎?確需值班醫(yī)師參加門診工作的，應當報科室主任或病區(qū)主任或上級醫(yī)師批準，并確認有相同或更高級別資質(zhì)的本科人員替班并承擔相應值班責任。12.值班醫(yī)師遇到急會診或緊急手術(shù)時怎么辦?在值班制度中予以明確，并根據(jù)本機構(gòu)實際情況指導各科室合理安排值班力量，保障患者緊急醫(yī)療需求得到及時處置以及值班區(qū)域相關正常醫(yī)療工作的連續(xù)性和及時性。必要時，值班醫(yī)師應當報告醫(yī)院(醫(yī)療)總值班或醫(yī)療管理13.交接班記錄可以是電子版嗎?需要打印出來嗎?交接班記錄的保存時限有什么要求?質(zhì)交接班記錄，且修改情況應在系統(tǒng)中留痕，可追溯。交接班記錄按照臨床(王平、林箐、王惠英、李環(huán)廷、魏麗麗)六、疑難病例討論制度2018第一版2023第二版(一)定義(二)基本要求4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職【釋義】七、急危重患者搶救制度2018第一版2023第二版(一)定義(二)基本要求4.搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷【釋義】答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名等，要做到及時記錄，搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危重癥患者，未能及時書寫病歷或錄入醫(yī)囑的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記和補錄，并加以注明。危重癥患者應及時向患方告病危，記錄與患方溝通的說明。(劉秋生、李禮安、吳漢森、張勤、高夢陽)八、術(shù)前討論制度2018第一版(一)定義(二)基本要求【釋義】思考做出不合理的決定，(第二版刪除)從而降低手術(shù)風險和并發(fā)癥的發(fā)生內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危(第二版刪除)有創(chuàng)操作或手術(shù)。一版表述：非計劃二次手術(shù))、可能存在或已存在醫(yī)手術(shù)、非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)(第一版表述：非計劃二次手術(shù))、存在醫(yī)四級手術(shù)具備風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風險等屬性，《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》第二十二條指出，醫(yī)療機構(gòu)應當建手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案、預期效果、手術(shù)風險評估和處置預案等組織多學科討論，確定手術(shù)方案。對基礎狀況差或診斷不明的患者，術(shù)前多學科討論可增加與診斷相關的醫(yī)技科室、涉及患者重要器官功能不全治療的臨床科室、涉及圍手術(shù)期管理的相關科室等共同制定圍手術(shù)期管理方案，并將手術(shù)安全保障措施，如重大討論原則上應采取線下方式進行。(徐玲、鄭雙江、吳漢森、孫湛、丁昉)定?(一)定義(二)基本要求告出具后1周內(nèi)必須再次討論。【釋義】(一)定義(二)基本要求【釋義】(1)醫(yī)師；(2)護理人員；(3)藥學專業(yè)技術(shù)人員；(4)其他醫(yī)務人員(包括康復治療、臨床營養(yǎng)、臨床檢驗、病理、放射影像等技術(shù)人員);(5)行政管理人員(包括醫(yī)療器械設施設備管理人員、病歷復印等行政管理人員)。2.哪些臨床診療行為需要進行復核查對?答：患者身份錯誤事實上可以發(fā)生在診斷和治療的任何階段?；颊呖赡苁窃阪?zhèn)靜狀態(tài)、意識不清或沒有充分集中注意力；也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房；或患者因聽力障礙或其他情況都可能導致在確認患者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)針對具體患者個人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于開具和庸食、接送轉(zhuǎn)運患者、檢驗檢查結(jié)果/報告等環(huán)節(jié)的行為均需要進行復核查3.如何查對患者身份?答：身份查對包括患者姓名、住院號(門急診號)、身份證號(或護照號或其他身份ID)、出生年月日以及電子設備身份認證(包括腕帶或其他可穿戴設姓名+住院號、姓名+門急診號等。核對姓名時，請患者主動陳述本人姓名以便確認。禁止使用病房號或床位號進行身份核對。醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語化方式，如陳述自己姓名以確認身份。4.如何落實口語化查對?答：用電子設備識別患者身份時，仍須進行口語化查對。查對時應通過開放式提問，如“您叫什么名字?”請患者陳述自己的姓名，而不是用誘導式提問，如“您是否是某某?”等問題來確認患者的姓名。5.如何對昏迷、意識不清等無法表明自己身份的患者進行身份查對?答：醫(yī)務人員對無法陳述姓名的患者進行身份查對時，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號(或門、急診號等)等兩種以上身份查對方式實施查對確認并及時佩戴腕帶；對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可以性別、就診月日和24小時制的時分為患者臨時命名，通過臨時命名和住院號(或門急診號等)建立就診信息和腕帶，并由雙人進行查對確認。如某位身份不明男性患者于2021年12月01日上午6時30分就診(男12010630),患者的識別碼為“男12010630+住院號(或門急診號)”。待患者身份確認后，由指定人員采集患者的身份識別信息，核對無誤后更改腕(第一版原文為：對無法陳述姓名且無人陪伴的患者可臨時采用其他方式標記其身份(如“無名氏+性別+來院時間”等)并佩戴腕帶，并通過兩種以上方式由雙人進行查對確認)6.藥學專業(yè)技術(shù)人員(第一版：藥劑師)調(diào)劑處方時的查對包括哪些?答：(1)接收檢查申請單時，要核查申請單填寫是否齊全、臨床診斷及(2)標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本(3)取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時要核對數(shù)量，出片十一、手術(shù)安全核查制度1.手術(shù)安全核查的意義是什么?2.國家有關規(guī)定中對手術(shù)安全核查過3.醫(yī)療機構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標4.如何建立手術(shù)部位識別標示制度與7.如何對手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情(一)定義(二)基本要求【釋義】(第一版表述：手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以獲取或去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措全管理的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020)626號〕,要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)加強產(chǎn)(第一版表述：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2015年版《安全出生檢查清單和執(zhí)行指南》的建議，醫(yī)療機構(gòu)應該按照產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療流程，在產(chǎn)婦住院分娩期間分入院時、即將分娩前或剖宮產(chǎn)術(shù)前、分娩后1小時、出院前4個時間節(jié)點進行患者安全核查。基于上述工作思路，相關醫(yī)十二、手術(shù)分級管理制度2023第二版(一)定義(二)基本要求【釋義】醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措根據(jù)手術(shù)風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，手術(shù)分(第一版表述：按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號)的規(guī)定，根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級)一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定、本機構(gòu)目前開展的手術(shù)情況、醫(yī)務人員的技術(shù)能力和圍手術(shù)期管理能力等因素制定本機構(gòu)手術(shù)分級管理2.為什么要把手術(shù)劃分成四個級別來管理?的要求，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理的主動性，指導醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)提升管理的科學化、精細化、標準化水平的具體舉措。不同手術(shù)，其手術(shù)風險程度、難易程度、資源消耗程度、倫理風險等要素均不同，不加以區(qū)分進行管理，會造成醫(yī)療資源和管理成本不合理投人。將手術(shù)劃分為四個級別進行精細化管理，可以最大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源和管理成本作用，規(guī)避手術(shù)風險，提高手術(shù)分級管理也符合手術(shù)醫(yī)師技術(shù)能力成長規(guī)律，有助于建立手術(shù)醫(yī)師的成長目標，不斷縮小技術(shù)能力水平差距，促進外科醫(yī)師的全面發(fā)展。3.手術(shù)分級管理目錄由誰制定?等多種因素影響，診療能力和技術(shù)水平存在較大差異?！夺t(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》第六條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)承擔手術(shù)分級管理主體責任，應根據(jù)本機構(gòu)的功能定位、診療科目、接診患者疾病譜、學科發(fā)展方向、醫(yī)療技術(shù)能力等制定手術(shù)分級管理目錄，規(guī)范手術(shù)管理。4.醫(yī)療機構(gòu)如何制定本機構(gòu)的手術(shù)分級管理目錄?難易程度、資源消耗程度或倫理風險等因素將手術(shù)分為四級?！夺t(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》第十二條指出，手術(shù)風險包括麻醉風險、手術(shù)主要并發(fā)癥術(shù)時長、術(shù)者資質(zhì)要求以及手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復雜程度等；資源消耗程度指手術(shù)過程中所使用的醫(yī)療資源的種類、數(shù)量與稀缺程度；倫理風險指人的社會倫理關系在手術(shù)影響下產(chǎn)生倫理負醫(yī)療機構(gòu)可組織手術(shù)科室、手術(shù)室、病案室、物價部門等相關部門，根據(jù)《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》,結(jié)合學科現(xiàn)狀、專業(yè)、物價政策等，梳理目前開展全部手術(shù)的清單。借助質(zhì)量管理工具與信息化手段，統(tǒng)籌各專業(yè)質(zhì)控指標、年度質(zhì)量安全改進目標等，對包括但不限于麻醉并發(fā)癥、手術(shù)手術(shù)所需人員配置，消耗醫(yī)療資源的種類、數(shù)量以及可能產(chǎn)生的倫理負效應等進行非量化、主觀評價。在此基礎上，充分、科學評估本機構(gòu)手術(shù)風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險等因素分別對應的級別，確定本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄，其中所有手術(shù)需與《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》一一對應。《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應動態(tài)調(diào)整手術(shù)分級管理目錄，提升信息化思維，通過醫(yī)療質(zhì)量評價數(shù)據(jù)等，判斷本機構(gòu)開展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，采取相應提升或降低級別等管理策略，實現(xiàn)保障手術(shù)質(zhì)量安全的目的。手術(shù)分級管理是指醫(yī)療機構(gòu)以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，對本機構(gòu)開展的手術(shù)進行分級，并對不同級別手術(shù)采取相應管理策略的過程。因此，本機構(gòu)制定的手術(shù)分級管理目錄有極強而明確的管理目的，與其他管理目的手術(shù)分級目錄完全不同。因此，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部可以存在不同管理目的的多套手術(shù)分級5.治療性和診斷性的操作是否都要歸入手術(shù)分級管理范圍，并設立醫(yī)師險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風險，對本機構(gòu)開展的手術(shù)進行分級，并對不同級別手術(shù)采取相應管理策略的過程。因此只要符合手術(shù)定義的操作，無論其目的如何，都應歸人手術(shù)分級管理范圍。6.如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理?基礎和必需的手段。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師是否具備相應級別手術(shù)能力的認可。手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應用能力及培訓情況綜合評估后授予術(shù)者相應的手術(shù)權(quán)限。(第一版表述：手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是指醫(yī)療機構(gòu)是否準許醫(yī)師開展某項手術(shù)并給予相應手術(shù)權(quán)限的過程)醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)自身的功能任務與醫(yī)療資源的實際狀況，依照衛(wèi)生健康行政部門授予的醫(yī)院級別、核定的診療科目和推薦的手術(shù)分級管理目錄，在明確本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄的基礎上，制定本機構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管手術(shù)分級授權(quán)管理制度必須落實到本機構(gòu)每一位醫(yī)師，并建立周期性醫(yī)師手術(shù)能力評價與再授權(quán)機制，確保每一位醫(yī)師的實際能力與其手術(shù)資質(zhì)與遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，如現(xiàn)場無相應手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，其他醫(yī)師可以越級開展緊急手術(shù)，但同時應向本機構(gòu)醫(yī)療管理部門(夜間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班)報告。醫(yī)療管理部門在接到報告后，應立即協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場。如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對手術(shù)情況進行分析評估并指導后續(xù)治12.手術(shù)授權(quán)管理與醫(yī)師職稱、職務有何關系?手術(shù)能力、已開展手術(shù)效果、發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥以及存在的風險、隱患等情況進行綜合評估。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務掛鉤。(第一版表述：醫(yī)師職稱可作為手術(shù)資質(zhì)評估的參考條件之一，但不以職稱為唯一依據(jù))13.如何建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案?答：(1)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療與人力資源管理部門應為本機構(gòu)內(nèi)每一名手術(shù)醫(yī)師建立個人技術(shù)考評檔案，并存有手術(shù)醫(yī)師個人的資質(zhì)文件(經(jīng)審核的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件)。(2)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案中，應記錄的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標完成情況，科室對手術(shù)(3)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案應至少每年更新一次，由醫(yī)療與人力資源管理部門共同負責管理與使用，相關文件按照檔案管理的有關要求進行保存。14.如何依托信息化做好手術(shù)分級管理?掌握科室對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行與落實情況，加強對手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等環(huán)節(jié)的檢查，重點核查手術(shù)權(quán)限、限制類技術(shù)、急診手術(shù)和本機構(gòu)重點監(jiān)管技術(shù)項目的相關情況。醫(yī)療機構(gòu)層面的手術(shù)分級管理信息化模塊包括但不限于手術(shù)分級管理目錄數(shù)據(jù)庫、手術(shù)資質(zhì)授權(quán)人員數(shù)據(jù)庫、三四級手術(shù)檔案、手術(shù)相關不良事件數(shù)據(jù)庫以及手術(shù)審核、論證管理模塊等。(陸勇、周帥、胡柯嘉、張勤、陳海勇、李妍)十三、新技術(shù)和新項目準入制度的?的?(一)定義(二)基本要求3.醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目審批4.新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在5.醫(yī)療機構(gòu)應當明確開展新技術(shù)和新項目6.醫(yī)療機構(gòu)應當建立新技術(shù)和新項目臨床應用動【釋義】答：“新技術(shù)和新項目”是指在本醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)首次應用與(1)臨床上首次開展應用的(第一版：新的)診療技術(shù)方法或手段(包括新診療設備的臨床應用，使用新試劑的診斷項目)。(第一版表述：常規(guī)開展的診療技術(shù)新應用)臨床使用管理辦法(國家衛(wèi)生健康委員會令第8號)》,由醫(yī)療器械臨床使用管理填報《新技術(shù)和新項目準入申報表》;沒有主導科室的，由醫(yī)療管理部門(第一版：醫(yī)務部)組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導科室。一般為1-2年或更長。具體時間和例數(shù)可由申請科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應用管醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理委員會提出轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請。醫(yī)療技轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)后，應有新技術(shù)和新項目推廣的培訓，確保所有應用該新技術(shù)(4)項目負責人至少每3個月將新技術(shù)和新項目的開展情況(診療病例數(shù)、適首次評估應在新技術(shù)和新項目開始使用3個月內(nèi)進行。之后評估間隔時間應根據(jù)新技術(shù)和新項目的特點和開展例數(shù)等，一般每3個月至半年進行一次評估。(陳海勇、李妍、陳虹、陸勇、周帥、胡柯嘉)十四、危急值報告制度2018年第一版2023年第二版1、何謂危急值?1、何謂危急值?2、哪些科室需設置危急值?2、哪些科室需設置危急值?3、如何合理設置危急值項目及閾值?3、如何合理設置危急值項目及閾值?5、如何報告門、急診患者危急值?5、如何報告門、急診患者危急值?7、如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追7、如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追8、是否可設置疾病相關的危急值項目8、是否可設置疾病相關的危急值項目9、應如何報告外送檢驗或檢查項目的9、應如何報告外送檢驗或檢查項目的10、臨床科室接到危急值報告后的處理10、臨床科室接到危急值報告后的處理(一)定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。(二)基本要求1.何謂危急值?班/醫(yī)療總值班)報備，相關人員應積極協(xié)助尋找患者，做好相應記錄。6.什么情況下需要對危急值項目進行重復檢查、檢驗?7.如何實現(xiàn)報告流程無縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時?答：報告流程無縫銜接涉及報告(通知)、接收和記錄三個環(huán)節(jié)。每個環(huán)節(jié)都危急值報告(通知)應以最快、有效的途徑通知相關科室和醫(yī)師。以信息化手8.是否可設置疾病相關的危急值項目和閾值?9.應如何報告外送檢驗或檢查項目的危急值?(一)定義(二)基本要求【釋義】答：自2014年1月1日開始施行的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號)中規(guī)定，門、急診病歷若是由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)(2017版)》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試室應指定專人負責病歷書寫質(zhì)量控制，醫(yī)療管理部門應定期抽查5.何謂病歷書寫時應當做到客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范?6.醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全的具體要求是什么?7.病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么?后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡。相關審批文件一歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應及時書面告知患者或家屬。(第二版刪除)8.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存。具有可靠9.如何實施病歷無紙化?者，醫(yī)療機構(gòu)應當明確下列問題)員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影(3)哪些電子病歷中簽名的認證方式是合法?根據(jù)《申子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定，用戶認證功能包含以下功能要求：申子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證，至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。(第二版刪除)10.患者的知情告知同意書等相關資料是否可以直接無紙化，而取消紙質(zhì)版本?答：根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號)第十八2018年第一版藥物分級管理目錄中的抗菌藥物??(二)基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為2.醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師3.醫(yī)療機構(gòu)應當建立全院特殊使用級抗菌4.醫(yī)療機構(gòu)應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌【釋義】據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(2012年4月24目中華人民共和國衛(wèi)生部細令第84號發(fā)布),根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性價格等因素，將抗菌2.是否有全國統(tǒng)一的抗菌藥物分級管理目錄?答：由于我國幅員遼闊，地區(qū)差異顯著,細菌耐藥性差異也非常顯著,因此(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2018)9號)中明確要求，加強兒童、老年患者、孕產(chǎn)