膀胱腫瘤與尿流改道課件

膀胱腫瘤與膀胱替代膀胱腫瘤與尿流改道膀胱的解剖與生理膀胱腫瘤與尿流改道膀胱腫瘤是全身較常見的腫瘤，發(fā)病率居第八位；膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤膀胱腫瘤（Bladdertumour)膀胱腫瘤與尿流改道膀胱腫瘤的組織學(xué)類型絕大多數(shù)膀胱腫瘤來源于膀胱內(nèi)移行上皮細(xì)胞，隨著腫瘤惡性程度及生物學(xué)行為的不同，膀胱腫瘤可表現(xiàn)為表淺性高分化的乳頭狀瘤，也可以是惡性未分化的浸潤性癌。膀胱腫瘤與尿流改道膀胱腫瘤的組織學(xué)類型上皮性腫瘤：占95％以上移行細(xì)胞性：90％以上鱗癌：7％腺癌：占2％未分化型：1％非上皮性腫瘤：由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤膀胱腫瘤與尿流改道膀胱腫瘤的浸潤深度腫瘤的臨床分期Ta—無浸潤的乳頭狀瘤Tis—原位癌T1—腫瘤局限于粘膜固有層內(nèi)T2a—腫瘤浸潤淺肌層T2b—腫瘤浸潤深肌層T3—腫瘤浸潤膀胱周圍組織T4—腫瘤侵犯膀胱周圍臟器，如前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁膀胱腫瘤與尿流改道膀胱腫瘤與尿流改道膀胱腫瘤的診斷篩選檢查：尚無可信賴檢查病史和體檢:病史:體檢：應(yīng)排除腺?。╝denopathy）、骨軟化、盆腔或直腸腫塊。尿液脫落細(xì)胞檢查膀胱鏡、上尿路影像學(xué)（IVP或CT或MRI）麻醉下行膀胱鏡檢查、膀胱活檢和／或腫瘤切除。膀胱腫瘤與尿流改道上尿路影像學(xué)檢查膀胱腫瘤與尿流改道上尿路影像學(xué)檢查膀胱腫瘤與尿流改道膀胱鏡檢查膀胱腫瘤與尿流改道膀胱腫瘤的治療原則手術(shù)為主，放療化療為輔，聯(lián)合化療手術(shù)方式：TUR-Bt、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)膀胱腫瘤與尿流改道表淺性膀胱腫瘤的治療首選TURBT：Ta、T1、局限的T2（表淺性）復(fù)發(fā)率高：表淺性：50－70％降低復(fù)發(fā)率：通常加輔助性膀胱灌注治療膀胱內(nèi)灌注化療：理想藥物：便宜、局部和全身毒性較小、單劑量用藥聯(lián)合用藥：降低復(fù)發(fā)率原發(fā)性Ta和T1期：44－73％復(fù)發(fā)性Ta、T1和Tis期：38－65％膀胱腫瘤與尿流改道經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-Bt）膀胱腫瘤與尿流改道表淺性膀胱腫瘤的治療BCG：最有效：膀胱內(nèi)預(yù)防和治療表淺性膀胱癌降低表淺性腫瘤復(fù)發(fā)率，超過50％膀胱腫瘤與尿流改道表淺性膀胱腫瘤的治療灌注常用化療藥物：絲裂霉素C阿霉素表柔比星噻替哌聯(lián)合化療膀胱腫瘤與尿流改道浸潤性膀胱腫瘤的治療根治性膀胱切除+尿流改道多發(fā)性、反復(fù)復(fù)發(fā)性表淺膀胱腫瘤T2b和T3期以上的浸潤性膀胱腫瘤膀胱腫瘤與尿流改道膀胱部分切除術(shù)的適應(yīng)證高齡、高危膀胱腫瘤患者身體狀況差、嚴(yán)重的慢性疾病影響、不能耐受膀胱全切除術(shù)的患者通常不主張使用膀胱腫瘤與尿流改道全膀胱術(shù)后尿流改道的方式輸尿管皮膚造口輸尿管乙狀結(jié)腸造口、尿糞合流SIGMA膀胱回腸膀胱：Bricker‘s（不可控）可控性膀胱:Indiana‘sPouch，Kock’sPouch原位膀胱（neobladder):Ileum,Rightcolon,Sigmoidcolon……膀胱腫瘤與尿流改道恥骨上膀胱造瘺術(shù)膀胱腫瘤與尿流改道恥骨上膀胱造口

暫時或永久膀胱腫瘤與尿流改道腎盂或腎盞造瘺

暫時或永久膀胱腫瘤與尿流改道輸尿管皮膚造口膀胱腫瘤與尿流改道輸尿管乙狀結(jié)腸吻合膀胱腫瘤與尿流改道輸尿管乙狀結(jié)腸吻合特點：糞尿合流90%可控制排便排尿手術(shù)簡單無需間歇導(dǎo)尿易致泌尿系感染、酸中毒結(jié)腸腫瘤發(fā)生率增加7000倍膀胱腫瘤與尿流改道回腸膀胱（不可控）膀胱腫瘤與尿流改道回腸膀胱（不可控）特性：手術(shù)相對簡單，時間較短對患者無明顯生理影響術(shù)后并發(fā)癥較少終身帶集尿袋，生活不便尿液不可控膀胱腫瘤與尿流改道可控膀胱：Kock‘spouch膀胱腫瘤與尿流改道可控膀胱：Indiana’spouch膀胱腫瘤與尿流改道可控膀胱的特點尿液可控，可定時導(dǎo)尿不必總帶尿袋生活質(zhì)量較高術(shù)后尿中腸道粘液較多注意有無代謝性酸中毒膀胱腫瘤與尿流改道回腸原位膀胱膀胱腫瘤與尿流改道回腸原位膀胱的特點經(jīng)尿道排尿（借助腹壓）對腸道無明顯生理影響需要小腸段較長膀胱腫瘤與尿流改道升結(jié)腸原位膀胱膀胱腫瘤與尿流改道乙狀結(jié)腸原位膀胱膀胱腫瘤與尿流改道結(jié)腸原位膀胱的特點尿道排尿（借助腹壓）所需結(jié)腸段較短生理影響：酸中毒術(shù)中需處理腸粘膜，以免術(shù)后粘液過多膀胱腫瘤與尿流改道胃腸道膀胱重建的缺陷胃腸道膀胱重建已有100多年的歷史；胃腸道膀胱重建的缺陷大量的粘液分泌阻塞尿道胃腸道的吸收功能導(dǎo)致水電解質(zhì)代謝紊亂腸道的菌群導(dǎo)致泌尿系感染結(jié)石形成惡變

JUrol1992JUrol2004膀胱腫瘤與尿流改道理想的膀胱替代物標(biāo)準(zhǔn)容易獲??；植入體內(nèi)后能長期存活；恢復(fù)膀胱的結(jié)構(gòu)，保持泌尿系的完整；恢復(fù)膀胱的排尿和貯尿功能；無免疫排斥反應(yīng)；無明顯的術(shù)后并發(fā)癥；膀胱腫瘤與尿流改道活體組織用于膀胱重建如何避免胃腸道膀胱重建的并發(fā)癥？早在1917年，Neuhof在狗身上嘗試了采用筋膜組織進行自體膀胱擴大術(shù)

；從那以后，皮膚、膀胱粘膜下層、大網(wǎng)膜、硬腦膜、腹膜、胎盤等活體組織先后被用于進行膀胱重建的嘗試。SurgGynecolObst1917JUrol1961EuropSurgRes1970JUrol1992JUrol1994JUrol1996BrJUrol1997膀胱腫瘤與尿流改道合成材料用于膀胱重建20世紀(jì)五十年開始，有機合成材料由于其獲取容易，開始被嘗試用于膀胱重建。膠原基質(zhì)聚乙烯海綿明膠海綿硅樹脂聚乙醇酸(PGA)聚乳酸(PLA)

JUrol1957Minerva.Urol1966JUrol1967InvestUrol1978UrolRes1987JUrol1996NatBiotechnol1999膀胱腫瘤與尿流改道膀胱移植20世紀(jì)六十年代，有人首次嘗試進行了膀胱移植的實驗研究此后也有少量零星關(guān)于膀胱移植的研究報道：如手術(shù)技術(shù)的改進，無血管吻合法的建立和運用，膀胱移植免疫的研究等等Urologe1968TransplantProc1989Transplantation1997JUrol2001PediatrRes2005

解放軍醫(yī)學(xué)雜志2007膀胱腫瘤與尿流改道膀胱移植但是，膀胱移植的研究始終未獲得成功，主要原因：血管吻合技術(shù)要求高難以控制的免疫排斥反應(yīng)移植物在受體體內(nèi)存活率極低器官移植的供體極其有限移植的膀胱難以恢復(fù)正常儲尿和排尿功能，神經(jīng)再生的問題尚未解決膀胱腫瘤與尿流改道膀胱重建：目前的狀態(tài)迄今為止，應(yīng)用活體組織及合成材料作膀胱替代研究始終未能得到理想的結(jié)果：機械力學(xué)性能不足；生物相容性欠佳；結(jié)構(gòu)和功能不能完全恢復(fù)；植入物降解，或攣縮，纖維化。開展膀胱移植的研究和應(yīng)用極其困難。因此，胃腸道膀胱重建手術(shù)目前仍然是膀胱重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。膀胱腫瘤與尿流改道新的挑戰(zhàn)但是，胃腸道膀胱重建手術(shù)后存在著各種并發(fā)癥，并非理想的膀胱替代方法泌尿外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)：

繼續(xù)探尋理想的膀胱替代方法膀胱腫瘤與尿流改道組織工程學(xué)的興起20世紀(jì)八十年代，組織工程學(xué)興起并獲得極大的發(fā)展組織工程學(xué)的定義：應(yīng)用生命科學(xué)、工程學(xué)和材料學(xué)的原理、技術(shù)，根據(jù)哺乳動物組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，研究、開發(fā)用于修復(fù)、維護和促進人體各種組織或器官損傷后的結(jié)構(gòu)和功能重建的科學(xué)。其將細(xì)胞和支架材料結(jié)合起來，以建立細(xì)胞－支架的三維的復(fù)合組織。SkalakR,FoxCF(eds)(1988)Tissueengineering.Liss,NewYork膀胱腫瘤與尿流改道組織工程學(xué)的原理和技術(shù)

種子細(xì)胞和支架材料是組織工程學(xué)的基本元件，也是其研究的重要內(nèi)容組織工程學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為膀胱重建的研究提供的了新的方向支架材料種子細(xì)胞支架復(fù)合種子細(xì)胞置入體內(nèi)膀胱腫瘤與尿流改道組織工程膀胱的臨床研究臨床病例：7例脊髓脊膜膨出所致的終末期低容量、低順應(yīng)性膀胱患兒。應(yīng)用組織工程構(gòu)建的同源自體膀胱行膀胱擴大成形術(shù)手術(shù)前8周行膀胱活檢，實驗室進行膀胱尿路上皮細(xì)胞（UC）和平滑肌細(xì)胞（SMC）的培養(yǎng)，然后將其種植到膠原或者膠原-PGA支架上，體外孵育3-4天后植入患兒體內(nèi)進行膀胱擴大成形術(shù)。n=3UC－膠原支架（C）－SMCn=1UC－膠原支架－SMC＋大網(wǎng)膜包繞（C+O）n=3UC－膠原-PGA支架－SMC＋大網(wǎng)膜包繞（PC+O)術(shù)后隨訪22–61個月，應(yīng)用尿流動力學(xué)檢查作為觀察膀胱功能的指標(biāo)Lancet2006膀胱腫瘤與尿流改道組織工程膀胱的臨床研究A將尿路上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞分別種植到支架材料的內(nèi)外表面B將體外構(gòu)建的膀胱吻合到患兒的膀胱上C利用大網(wǎng)膜包繞Lancet2006膀胱腫瘤與尿流改道組織工程構(gòu)建同源自體膀胱的臨床研究治療術(shù)前術(shù)后C（n=3)膀胱壓力（cmH2O)

46(8.5)40.8(11)-12％膀胱容量（ml）191（142.5）134ml(100.2）-30%膀胱順應(yīng)性（ml/cmH2O)4.0（3.1）4.6（11）+15％C+O(n=1)膀胱壓力（cmH2O)

4230(12)-29%

膀胱容量（ml）438535(142.6)+22%膀胱順應(yīng)性（ml/cmH2O)10.417.4(6.4)+67％PC＋O(n=3)膀胱壓力（cmH2O)

67（15.5）

37.5（8.8）-56%

膀胱容量（ml）147（51）232（109.7）+58%膀胱順應(yīng)性（ml/cmH2O)2.4(1