2024年壓瘡評估報告制度（四篇）

第2頁共2頁2024年壓瘡評估報告制度1、壓瘡評估程序1.1評估程序。在患者入院、手術或病情變化后，需進行braden壓瘡風險因素評估，以評分確定風險等級。若患者風險評分等于或低于特定分數(shù)，需在床尾掛壓瘡風險評估表，并采取預防措施，同時向護理部備案。若總分超過特定分數(shù)，可向護理部申請撤銷壓瘡預警。1.2評估頻率。初次評估后，輕度和中度風險患者每周評估一次；高風險和極高風險患者每三天評估一次；如患者病情發(fā)生變化，應立即進行重新評估。2、評分標準根據(jù)braden風險因素量化評估表進行評估，總分為特定分數(shù)。評分在特定分數(shù)至另一特定分數(shù)之間表示輕度風險；在另一特定分數(shù)至再一特定分數(shù)之間表示中度風險；在再一特定分數(shù)至又一特定分數(shù)以下表示高度風險；低于又一特定分數(shù)表示極度風險。某一特定分數(shù)為預測壓瘡風險的診斷閾值，評分等于或低于另一特定分數(shù)時，應建立壓瘡風險因素量化評估表，并采取相應的預防措施。3、不可避免壓瘡的定義以下情況可被視為不可避免壓瘡：基本條件為患者病情嚴重，如昏迷、肝功能衰竭等，醫(yī)囑限制翻身，并伴有高齡、大小便失禁、高度水腫、白蛋白低于30g/l，極度消瘦等至少兩項相關條件，或更多項中的至少一項，且達到兩項以上，即可認定為不可避免壓瘡。4、壓瘡報告與監(jiān)督病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（包括院外壓瘡）應在24小時內(nèi)向護理部報告，責任護士需填寫壓瘡報告表，一式兩份，一份留存科室，一份上報護理部。護理部接到報告后，應立即前往病區(qū)進行督導。5、壓瘡護理質(zhì)量管理5.1院外壓瘡管理5.1.1住院患者一旦發(fā)現(xiàn)有皮膚壓瘡，無論是在院內(nèi)還是院外產(chǎn)生，都應及時填寫皮膚壓瘡報告表。5.1.2需在特定時間內(nèi)上報護理部，護理部將到病房進行核查。5.1.3患者入院帶有壓瘡，病區(qū)責任護士應對壓瘡進行評估，并填寫《防范患者壓瘡評估記錄單》、《患者皮膚壓瘡報告表》及壓瘡護理記錄單。5.1.4根據(jù)皮膚壓瘡的風險程度進行及時、連續(xù)的評估，并采取相應措施，密切觀察皮膚及壓瘡的變化，確保記錄的準確性和及時性。5.1.5患者轉科時，應將皮膚壓瘡評估記錄單和壓瘡護理記錄單轉交給接收病區(qū)繼續(xù)填寫。5.1.6如存在隱瞞不報的情況，一經(jīng)查實，護士長需書面說明情況，并在全院護士長會議上進行通報批評。2024年壓瘡評估報告制度（二）1、建立全院統(tǒng)一的壓瘡風險評估標準。在患者入院及病情變化時，立即進行壓瘡風險評估，以確定危險因素。2、若風險評估分數(shù)等于或小于特定閾值，需掛“預防壓瘡”警示標識，并填寫壓瘡風險評估表，每周進行1至另一特定閾值次的評估。同時，啟動翻身計劃，強化基礎護理，確保各項預防措施的執(zhí)行。3、對于帶有院外壓瘡的患者，需填寫壓瘡風險評估表，每班進行觀察并記錄。同樣，啟動翻身計劃，加強基礎護理，以防止壓瘡惡化或新壓瘡的發(fā)生。4、護士長需監(jiān)督并指導護士嚴格執(zhí)行護理措施，確保記錄的及時性和客觀性。5、對于符合壓瘡報告條件的患者，應進行壓瘡報告并登記。報告條件包括：(1)院外帶入壓瘡；(2)風險評估分數(shù)等于或小于特定閾值；(3)院內(nèi)新發(fā)壓瘡。6、報告流程如下：病區(qū)護士發(fā)現(xiàn)符合報告條件的患者，需在規(guī)定時間內(nèi)填寫壓瘡報告表并送至科護士長。對于極高風險的壓瘡，如嚴重水腫、極度消瘦等，需在特定小時內(nèi)上報科護士長。同時，醫(yī)療或護理記錄中應有相應說明?？谱o士長接到報告后，應及時到病區(qū)核實，提出指導建議并反饋，記錄檢查結果。如有需要，可組織區(qū)域內(nèi)護理會診或申請院內(nèi)會診。極高風險壓瘡情況需科護士長立即上報護理部。7、對于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，需立即通知科護士長和護理部。護理部將組織相關人員進行鑒定，非預期性壓瘡科室需填寫不良事件上報表上報護理部。非預期性壓瘡將酌情扣除科室護理質(zhì)量分數(shù)并給予獎金處罰。8、若發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報的情況，將加重處罰。具體日期為____年____月____日。4、科室需執(zhí)行的壓瘡風險評估與報告制度，以及相應的臨床路徑和工作流程。2024年壓瘡評估報告制度（三）1、建立全院統(tǒng)一的壓瘡風險評估標準。在患者入院及病情變化時，立即進行壓瘡風險評估，以確定危險因素。2、若風險評估分數(shù)等于或小于特定閾值，需掛“預防壓瘡”警示標識，并填寫壓瘡風險評估表，每周進行1至另一特定閾值次的評估。同時，啟動翻身計劃，強化基礎護理，確保各項預防措施的執(zhí)行。3、對于帶有院外壓瘡的患者，需填寫壓瘡風險評估表，每班進行觀察并記錄。同樣，啟動翻身計劃，加強基礎護理，以防止壓瘡惡化或新壓瘡的發(fā)生。4、護士長需監(jiān)督并指導護士嚴格執(zhí)行護理措施，確保記錄的及時性和客觀性。5、對于符合壓瘡報告條件的患者，應進行壓瘡報告并登記。報告條件包括：(1)院外帶入壓瘡；(2)風險評估分數(shù)等于或小于特定閾值；(3)院內(nèi)新發(fā)壓瘡。6、報告流程如下：病區(qū)護士發(fā)現(xiàn)符合報告條件的患者，需在規(guī)定時間內(nèi)填寫壓瘡報告表并送至科護士長。對于極高風險的壓瘡，如嚴重水腫、極度消瘦等，需在特定小時內(nèi)上報科護士長。同時，醫(yī)療或護理記錄中應有相應說明?？谱o士長接到報告后，應及時到病區(qū)核實，提出指導建議并反饋，記錄檢查結果。如有需要，可組織區(qū)域內(nèi)護理會診或申請院內(nèi)會診。極高風險壓瘡情況需科護士長立即上報護理部。7、對于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，需立即通知科護士長和護理部。護理部將組織相關人員進行鑒定，非預期性壓瘡科室需填寫不良事件上報表上報護理部。非預期性壓瘡將酌情扣除科室護理質(zhì)量分數(shù)并給予獎金處罰。8、若發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報的情況，將加重處罰。具體日期為____年____月____日。4、科室需執(zhí)行的壓瘡風險評估與報告制度，以及相應的臨床路徑和工作流程。2024年壓瘡評估報告制度（四）1、初期階段。此階段稱為Ⅰ期壓瘡，特征為皮膚持續(xù)受壓，血液循環(huán)受阻，局部區(qū)域呈現(xiàn)紅腫狀態(tài)，皮膚溫度升高，顏色轉為紫紅色，且按壓時不褪色。表皮可能出現(xiàn)水泡，觸碰時患者可能會感到疼痛。2、炎性浸潤期，也稱Ⅱ期壓瘡。紅腫區(qū)域繼續(xù)擴大，硬結形成，皮膚顏色加深，變?yōu)樽霞t色，且觸感堅硬。水泡常見，且一旦破裂，會釋放出清亮或血性液體。皮膚疼痛感增強。3、潰瘍期，又分為Ⅲ期淺度潰瘍期和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。(1)淺度潰瘍期，表皮水泡破潰，露出濕潤的紅色創(chuàng)面，可能有黃色滲出液，若感染，表面會覆蓋膿液，導致表皮及部分深層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加劇。(2)壞死潰瘍期，壞死組織呈黑色，膿性分泌物增多，伴有惡臭。感染會侵入更深的組織，如皮下組織和肌肉，甚至觸及骨骼。嚴重時可引發(fā)膿毒血癥或敗血癥，威脅患者生命。4、治療策略：a.全身治療：主要針對原發(fā)病的治療，增強營養(yǎng)，以及全身性抗感染措施。b.局部治療：(1)瘀血紅潤期：首要任務是去除壓力，避免壓瘡惡化。可采用濕熱敷和輕柔的局部按摩，使用凡士林油紗布保護創(chuàng)面，防止新的皮膚損傷。水膠體敷料也可用于保護創(chuàng)面，但需在皮膚清潔的前提下，過度濕潤可能導致皮膚損傷。(2)炎性浸潤期：重點是保護皮膚，預防感染。措施包括避免摩擦導致水泡破裂，大水泡應用無菌技術處理后包扎。無感染時，可使用凡士林油紗布覆蓋，有感染跡象時，需使用磺胺嘧啶銀軟膏等抗感染敷料。(3)淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。使用生理鹽水清潔后，應用凡士林紗布、金霉素軟膏或百多邦軟膏等促進愈合，預防感染。使用水膠體敷料需密切觀察創(chuàng)面滲出和感染，過多滲出或感染時應立即停用。(4)壞死潰瘍期：清除壞死組織，促進肉芽組織生長。使用生理鹽水或碘伏清洗，應用磺胺嘧啶銀霜等藥物治療。深部潰瘍或引流不暢時，使用過氧化氫溶液沖洗后換藥。嚴重感染需根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感性結果選擇藥物。中藥制劑也可作為治療選項。大面積深達骨骼的壓瘡，需配合醫(yī)生清除壞死組織，進行植皮修復。5、護理措施：a.避免局部受壓：增加翻身頻率，根據(jù)病情每半小時至2小時變換體位，使用氣墊床以減少皮膚受壓時間。b.避免皮膚刺激：保持皮膚清潔干燥，及時更換污染的衣物和床單，使用尿片時確保清潔干燥，翻身和使用便器時